晉玉梅　楊宇平　方　芳　錢(qián)　晉　郭華偉△　吳　蕾　陳　潔（.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海0400；.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng)453003）

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益氣養(yǎng)陰活血祛濕法干預(yù)穩(wěn)定型冠心病心力衰竭及對(duì)心室重構(gòu)的影響*

晉玉梅1楊宇平2方芳1錢(qián)晉1郭華偉1△吳蕾1陳潔1
（1.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201400；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng)453003）

【摘要】目的觀察益氣養(yǎng)陰、活血祛濕法干預(yù)穩(wěn)定型冠心病心力衰竭（氣陰兩虛、血瘀濕阻證）及對(duì)心室重構(gòu)的影響。方法將患者90例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用三參歸芪合劑，觀察治療前后兩組患者的臨床療效，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)及心臟右心室舒張末期直徑（RVEDD）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化情況。結(jié)果中醫(yī)癥狀療效比較，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），6分鐘步行實(shí)驗(yàn)治療前后兩組患者均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），但治療后治療組與對(duì)照組比較也有差異（P＜0.05）。心動(dòng)超聲，兩組治療前后RVEDD、LVEDD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LVEF在治療前后差異明顯。結(jié)論益氣養(yǎng)陰，活血祛濕法治療穩(wěn)定型冠心病心力衰竭，有肯定療效。

【關(guān)鍵詞】益氣養(yǎng)陰活血祛濕法穩(wěn)定型冠心病心力衰竭心室重構(gòu)

由于人口的老齡化，冠心病所致的心力衰竭總的發(fā)患者數(shù)在不斷增加。嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。冠心病已成為導(dǎo)致心力衰竭的首要原因，約占心力衰竭患者的70%。近年來(lái)，中醫(yī)中藥在冠心病心力衰竭治療上取得了較好的療效，臨床資料顯示中藥對(duì)慢性心力衰竭心室重構(gòu)有明顯療效［1-2］。2013年以來(lái)，筆者以中藥治療為主，中西醫(yī)結(jié)合的方法治療穩(wěn)定型冠心病心力衰竭，對(duì)98例患者進(jìn)行臨床研究，觀察患者的臨床癥狀，6分鐘步行試驗(yàn)及心室重構(gòu)情況，療效肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)采用NYHA心功能分級(jí)方法。6分鐘步行試驗(yàn)參照2007年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》制定標(biāo)準(zhǔn)［4］。6分鐘步行距離＜150 m為重度心衰；150～450 m為中重度心衰；＞450 m為輕度心衰。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣陰兩虛，血瘀濕阻證［5］。癥狀積分評(píng)定：參考《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）以心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的穩(wěn)定型冠心病心力衰竭患者為主要研究對(duì)象；2）符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）患者年齡45～76歲。4）知情同意，志愿參與。

1.2臨床資料選擇符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2013年1月至2014年12月的門(mén)診和住院患者98例，年齡45～76歲，按就診順序隨機(jī)分為兩組。治療組45例，男性25例，女性20例；年齡45歲10個(gè)月至76歲；病程1年至16年2個(gè)月；心肌梗死后者24例，接受了介入治療17例，急性冠脈綜合征和冠心病心絞痛患者21例；經(jīng)歷過(guò)急性心力衰竭發(fā)作住院治療后相對(duì)穩(wěn)定25例，慢性心力衰竭穩(wěn)定期23例，伴發(fā)偶發(fā)性室性早搏8例，合并右束支傳導(dǎo)阻滯5例，合并左束支傳導(dǎo)阻滯2例，伴發(fā)房性早搏3例，合并心動(dòng)過(guò)緩1例；心功能Ⅳ級(jí)3例，心功能Ⅲ級(jí)21例，心功能Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組45例，男性26例，女性19例；年齡45歲至75歲8個(gè)月；病程1年9個(gè)月至15年；心肌梗死后者26例，接受了介入治療19例，急性冠脈綜合征和冠心病心絞痛患者24例；經(jīng)歷過(guò)急性心力衰竭發(fā)作住院治療后穩(wěn)定25例，慢性心力衰竭穩(wěn)定期25例；伴發(fā)偶發(fā)性室性早搏8例，合并右束支傳導(dǎo)阻滯4例，合并左束支傳導(dǎo)阻滯3例，伴發(fā)房性早搏3例，合并心動(dòng)過(guò)緩1例；心功能Ⅳ級(jí)2例，心功能Ⅲ級(jí)22例，心功能Ⅱ級(jí)26例。實(shí)驗(yàn)前均接受不同程度的中藥飲片或中成藥或中醫(yī)綜合治療。兩組在心率、呼吸、血壓、體質(zhì)量、合并癥及心功能分級(jí)等各方面條件基本齊同。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)照組中，3例因血壓過(guò)低停服依那普利，1例因咳嗽將依那普利改為厄貝沙坦而中止試驗(yàn)，1例因心動(dòng)過(guò)緩?fù)７端麡?lè)克而終止試驗(yàn)，治療組因1例長(zhǎng)期外出而脫落治療。兩組患者堅(jiān)持到終點(diǎn)者各45例。

1.3治療方法對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療。馬來(lái)酸依那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）10 mg，每日2次；酒石酸美托洛爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，阿斯利康制藥有限公司）12.5 mg，每日2次；安體舒通25 mg，每日1次，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.1 g，每晚1次。阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，大連輝瑞制藥有限公司）20 mg，每晚1次及必要的冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥，酒石酸美托洛爾根據(jù)病情調(diào)整用量，必要時(shí)加用利尿劑。治療組：在對(duì)照組用藥方法基礎(chǔ)上，加服三參歸芪合劑：玄參20 g，黨參20 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，益母草12 g，黃芪20 g，山楂15 g，丹參15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，葛根10 g。上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院制劑室制備。XL-C型煎藥機(jī)，制備成100 mL/包，每劑2袋，每次100 mL，每日2次，飯后1.5 h服用，療程均為12周。

1.4觀察指標(biāo)臨床癥狀改善情況，包括舌苔、脈象。6分鐘步行試驗(yàn)：要求患者在環(huán)境安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜、平直的走廊盡可能遠(yuǎn)地行走。每個(gè)患者每次測(cè)量4次，取結(jié)果的平均值。超聲心動(dòng)圖變化：右心室舒張末期直徑（RVEDD），左心室舒張末期直徑（LVEDD），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。安全性評(píng)價(jià)，比較兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)，如：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、凝血功能、心電圖等以及可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)1）心功能療效評(píng)定［6］。臨床近期治愈：各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本恢復(fù)，心功能糾正Ⅰ級(jí)，癥狀、體征完全消失。顯效：癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善，心功能進(jìn)步Ⅱ級(jí)以上，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能。無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化或加重或死亡。2）中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］?；颊吲R床癥狀和體征消失或基本消失，各項(xiàng)相關(guān)證候積分總和減少≥95%。顯效：患者臨床癥狀和體征顯著改善，各項(xiàng)相關(guān)證候積分總和減少≥70%且＜95%。有效：患者臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，相關(guān)證候積分總和減少≥30%且＜70%。無(wú)效：患者臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善甚或加重，證候積分總和減少＜30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后心功能比較見(jiàn)表1。兩組患者治療后心功能較本組治療前均有顯著改善（P＜0.05 或P＜0.01），同時(shí)治療后，治療組心功能改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1　兩組治療前后心功能分級(jí)分布情況比較（n）

2.2兩組患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)比較見(jiàn)表2。兩組患者治療后步行試驗(yàn)均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。治療后，兩組步行試驗(yàn)結(jié)果比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后6分鐘步行試驗(yàn)比較（m，±s）

表2　兩組治療前后6分鐘步行試驗(yàn)比較（m，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組45　 179.7±21.5　 348.6±23.4*△　對(duì)照組45　 170.8±22.7　 299.2±26.5*

2.3兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖情況比較見(jiàn)表3。超聲心動(dòng)圖分別檢測(cè)RVEDD、LVEDD、LVEF 3個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組僅有LVEF在治療前后顯著改善（P＜0.05），且該指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后RVEDD、LVEDD、LVEF比較（±s）

表3　兩組治療前后RVEDD、LVEDD、LVEF比較（±s）

組別　時(shí)間　LVEF（%）RVD（mm）LVEDD（mm）治療組　治療前　36.62±7.29 （n=45）　治療后　55.74±7.86*△　對(duì)照組　治療前　38.43±7.58 25.17±3.10　 57.39±4.68 24.78±3.21　 56.27±4.30 23.98±3.05　 54.48±4.55 （n=45）　治療后44.31±7.33 24.17±3.11　 55.01±4.34

2.4兩組患者治療前后中醫(yī)證侯體征總積分情況比較見(jiàn)表4。兩組患者治療后中醫(yī)證候體征積分均較治療前顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），治療后的治療組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4　兩組治療前后中醫(yī)證侯體征總積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后中醫(yī)證侯體征總積分比較（分，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組45　 15.78±21.50　 4.74±1.73**△△　對(duì)照組45　 14.88±5.16　 10.42±3.61*

2.5兩組中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表5。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5　兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6不良反應(yīng)治療后查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、凝血功能與治療前比較均無(wú)明顯異常，心電圖治療組在治療前后心肌缺血及心律失常方面有明顯改變，但未做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。對(duì)照組1例再發(fā)心絞痛后行冠脈造影植入支架治療，3例在治療中有腹脹惡心納呆等不適，但仍堅(jiān)持治療到終點(diǎn)。治療組均無(wú)異常情況出現(xiàn)，兩組患者均沒(méi)發(fā)現(xiàn)出血或其他不良反應(yīng)。

3　討　論

心力衰竭是冠心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。心力衰竭的治療不僅要改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)更應(yīng)考慮到患者遠(yuǎn)期的預(yù)后情況，降低心力衰竭的病死率。近年來(lái)隨著利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI及ARB等藥物被廣泛用于心衰治療，顯著改善了心衰患者的預(yù)后，延緩病情的進(jìn)一步惡化。但是心力衰竭患者發(fā)病后，5年死亡率仍高于40%；特別是老年患者，其發(fā)病后2年死亡率高達(dá)27% ~33%。由此可見(jiàn)，解決高死亡率、低生存率仍是臨床治療心力衰竭的難題［7］。中醫(yī)治療心衰的理論體系較為完善，并且在臨床上取得了較好的效果［8］。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)將心力衰竭的中醫(yī)證候分型總結(jié)為氣陰兩虛、氣虛血瘀以及陽(yáng)氣虧虛血瘀3個(gè)證型［9］。以往的研究資料也顯示多為心陽(yáng)氣虛水氣凌心，氣虛血瘀水濕內(nèi)停，而氣陰兩虛，痰阻血瘀證型報(bào)道少見(jiàn)。筆者在臨床上觀察到，冠心病發(fā)展到心力衰竭時(shí)，多表現(xiàn)為心悸，氣短，口干，心煩，眠差，舌紅或暗紅有瘀斑，舌苔薄黃，脈沉細(xì)等氣陰兩虛之證候。復(fù)習(xí)古籍，《傷寒論》曰“久病心臟細(xì)數(shù)無(wú)力”，當(dāng)屬心衰代償期心率增快和由此導(dǎo)致的癥狀體征表現(xiàn)。此病患者人群年齡高，病程較長(zhǎng)，極易傷氣耗陰導(dǎo)致氣陰兩虛，西藥擴(kuò)血管利尿及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的廣泛應(yīng)用也可能消耗心氣損傷陰液從而加重氣陰的虧損。于清華等［10］認(rèn)為慢性心力衰竭早期多為氣陰兩虛，李七一［11］也認(rèn)為心衰多偏陰虛，其病機(jī)以陰虛為多，這些都給我們的試驗(yàn)研究提供了依據(jù)。本病病位在心，涉及腎肺脾諸臟。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。氣陰兩虛為本，瘀血內(nèi)阻，水濕停滯為標(biāo)。氣陰兩虛是發(fā)生心衰的基礎(chǔ)，濕阻血瘀是其病理關(guān)鍵。故擬以益氣養(yǎng)陰、活血養(yǎng)血兼祛濕通絡(luò)之法，遂以八珍湯和丹參飲為基礎(chǔ)方加減，自擬三參歸芪合劑施用于患者，療效確切。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓蛑箍?，黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，二者相伍，益氣養(yǎng)陰是為君；玄參、葛根滋陰養(yǎng)心，當(dāng)歸養(yǎng)血育陰，陰中求陽(yáng)是為臣；丹參、益母草、山揸、川芎活血養(yǎng)血而通絡(luò)，茯苓澤瀉健脾益氣而祛濕濁，共為佐使。諸藥合用具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血祛濕通絡(luò)之功［12］。

冠心病發(fā)展到心力衰竭之后，多表現(xiàn)為諸臟虛損，虛實(shí)夾雜，加之多種藥物的疊加應(yīng)用，胃腸道淤血，消化功能減退，血壓下降，電解質(zhì)紊亂，肝腎功能代償不良，患者往往不能耐受藥物的作用。本制劑中，黃芪、人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰輔助正氣，增強(qiáng)抵抗力，山楂茯苓健脾和胃促進(jìn)消化，改善胃腸功能。茯苓、澤瀉、益母草，化濕利水減輕心臟后負(fù)荷，山楂丹參、益母草、山揸、川芎活血擴(kuò)血管改善前負(fù)荷，本制劑應(yīng)用3個(gè)月后，活動(dòng)耐力、心功能指數(shù)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)及左心室射血分?jǐn)?shù)均有明顯提高。RVEDD、LVEDD也有相對(duì)改善，與對(duì)照組相比雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也延緩了疾病的進(jìn)展。本研究提示，本制劑是否與具有調(diào)節(jié)集體免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、增強(qiáng)抗病能力、改善心室重構(gòu)的作用需以后大樣本，長(zhǎng)療程的進(jìn)一步觀察研究。

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Clinical Study on Intervention of Qi-tonifying，Yin-nourishing，Blood-promoting and Dampness-dissolving Recipe on Coronary Heart Disease with Heart Failure and Effects on Cardiac Remodeling JIN

Yumei，YANG Yunping，F(xiàn)ANG Fang，et al.
Fengxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai，Shanghai 201400，China.

【Abstract】Objective：To observe the effects of Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampnessdissolving recipe on the intervention of coronary heart disease with heart failure and the effect on cardiac remodeling. Methods：90 patients with coronary heart disease with heart failure in stationary phase of Qi-Yin-asthenia and phlegm-stagnation and blood stasis syndrome were randomly divided into 2 groups：the treatment group and the control group. All cases were given conventional therapy including Enalapril，Betaloc，Antisterone and Aspirin；then the treatment group was given Sanshen guiqi decoction. Before and after treatment，the clinical effects were observed：6-minute walk test and the changes of RVEDD，LVEDD and LVEF. Results：The therapeutic effect on syndrome of TCM and heart function of the treatment group were better than that of the control group（P＜0.01）. The level of 6-minute walk test of both groups increased，compared with that before treatment（P＜0.05）；after treatment，the levels of 6-minute walk test and LVEF of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05），and there was no difference between the two groups in the levels of RVEDD and LVEDD. Conclusion：Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampness-dissolving recipe has curative effect on the treatment of coronary heart disease with heart failure.

【Key words】Qi-tonifying and Yin-nourishing；Blood-promoting and dampness -dissolving recipe；Coronary heart disease with heart failure；Cardiac remodeling

*基金項(xiàng)目：上海市奉賢區(qū)衛(wèi)生局科委資助項(xiàng)目（奉衛(wèi)科2012-5）

通信作者△（電子郵箱：735094316@qq.com）

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0320-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.046

收稿日期（2015-11-18）