晉玉梅　楊宇平　方　芳　錢　晉　郭華偉△　吳　蕾　陳　潔（.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海0400；.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng)453003）

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益氣養(yǎng)陰活血祛濕法干預穩(wěn)定型冠心病心力衰竭及對心室重構的影響*

晉玉梅1楊宇平2方芳1錢晉1郭華偉1△吳蕾1陳潔1
（1.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201400；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng)453003）

【摘要】目的觀察益氣養(yǎng)陰、活血祛濕法干預穩(wěn)定型冠心病心力衰竭（氣陰兩虛、血瘀濕阻證）及對心室重構的影響。方法將患者90例按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎上加用三參歸芪合劑，觀察治療前后兩組患者的臨床療效，6分鐘步行實驗及心臟右心室舒張末期直徑（RVEDD）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）變化情況。結果中醫(yī)癥狀療效比較，治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），6分鐘步行實驗治療前后兩組患者均明顯好轉（P＜0.05），但治療后治療組與對照組比較也有差異（P＜0.05）。心動超聲，兩組治療前后RVEDD、LVEDD無統(tǒng)計學意義，LVEF在治療前后差異明顯。結論益氣養(yǎng)陰，活血祛濕法治療穩(wěn)定型冠心病心力衰竭，有肯定療效。

【關鍵詞】益氣養(yǎng)陰活血祛濕法穩(wěn)定型冠心病心力衰竭心室重構

由于人口的老齡化，冠心病所致的心力衰竭總的發(fā)患者數(shù)在不斷增加。嚴重威脅著人們的健康和生命。冠心病已成為導致心力衰竭的首要原因，約占心力衰竭患者的70%。近年來，中醫(yī)中藥在冠心病心力衰竭治療上取得了較好的療效，臨床資料顯示中藥對慢性心力衰竭心室重構有明顯療效［1-2］。2013年以來，筆者以中藥治療為主，中西醫(yī)結合的方法治療穩(wěn)定型冠心病心力衰竭，對98例患者進行臨床研究，觀察患者的臨床癥狀，6分鐘步行試驗及心室重構情況，療效肯定。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇冠心病診斷標準參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］的相關標準。心功能分級采用NYHA心功能分級方法。6分鐘步行試驗參照2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》制定標準［4］。6分鐘步行距離＜150 m為重度心衰；150～450 m為中重度心衰；＞450 m為輕度心衰。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準，辨證屬氣陰兩虛，血瘀濕阻證［5］。癥狀積分評定：參考《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》［6］。納入標準：1）以心功能Ⅱ～Ⅳ級的穩(wěn)定型冠心病心力衰竭患者為主要研究對象；2）符合相關疾病診斷標準及中醫(yī)辨證標準；3）患者年齡45～76歲。4）知情同意，志愿參與。

1.2臨床資料選擇符合病例選擇標準的上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2013年1月至2014年12月的門診和住院患者98例，年齡45～76歲，按就診順序隨機分為兩組。治療組45例，男性25例，女性20例；年齡45歲10個月至76歲；病程1年至16年2個月；心肌梗死后者24例，接受了介入治療17例，急性冠脈綜合征和冠心病心絞痛患者21例；經(jīng)歷過急性心力衰竭發(fā)作住院治療后相對穩(wěn)定25例，慢性心力衰竭穩(wěn)定期23例，伴發(fā)偶發(fā)性室性早搏8例，合并右束支傳導阻滯5例，合并左束支傳導阻滯2例，伴發(fā)房性早搏3例，合并心動過緩1例；心功能Ⅳ級3例，心功能Ⅲ級21例，心功能Ⅱ級24例。對照組45例，男性26例，女性19例；年齡45歲至75歲8個月；病程1年9個月至15年；心肌梗死后者26例，接受了介入治療19例，急性冠脈綜合征和冠心病心絞痛患者24例；經(jīng)歷過急性心力衰竭發(fā)作住院治療后穩(wěn)定25例，慢性心力衰竭穩(wěn)定期25例；伴發(fā)偶發(fā)性室性早搏8例，合并右束支傳導阻滯4例，合并左束支傳導阻滯3例，伴發(fā)房性早搏3例，合并心動過緩1例；心功能Ⅳ級2例，心功能Ⅲ級22例，心功能Ⅱ級26例。實驗前均接受不同程度的中藥飲片或中成藥或中醫(yī)綜合治療。兩組在心率、呼吸、血壓、體質量、合并癥及心功能分級等各方面條件基本齊同。實驗結束后，對照組中，3例因血壓過低停服依那普利，1例因咳嗽將依那普利改為厄貝沙坦而中止試驗，1例因心動過緩停服倍他樂克而終止試驗，治療組因1例長期外出而脫落治療。兩組患者堅持到終點者各45例。

1.3治療方法對照組給予西藥常規(guī)治療。馬來酸依那普利片（國藥準字H32026567揚子江藥業(yè)集團）10 mg，每日2次；酒石酸美托洛爾（國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司）12.5 mg，每日2次；安體舒通25 mg，每日1次，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.1 g，每晚1次。阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20051407，大連輝瑞制藥有限公司）20 mg，每晚1次及必要的冠心病二級預防基礎用藥，酒石酸美托洛爾根據(jù)病情調整用量，必要時加用利尿劑。治療組：在對照組用藥方法基礎上，加服三參歸芪合劑：玄參20 g，黨參20 g，川芎12 g，當歸15 g，益母草12 g，黃芪20 g，山楂15 g，丹參15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，葛根10 g。上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院制劑室制備。XL-C型煎藥機，制備成100 mL/包，每劑2袋，每次100 mL，每日2次，飯后1.5 h服用，療程均為12周。

1.4觀察指標臨床癥狀改善情況，包括舌苔、脈象。6分鐘步行試驗：要求患者在環(huán)境安靜、通風良好、溫度適宜、平直的走廊盡可能遠地行走。每個患者每次測量4次，取結果的平均值。超聲心動圖變化：右心室舒張末期直徑（RVEDD），左心室舒張末期直徑（LVEDD），左心室射血分數(shù)（LVEF）。安全性評價，比較兩組患者治療前后相關指標，如：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、電解質、心肌酶譜、血糖、凝血功能、心電圖等以及可能出現(xiàn)的其他不良反應。

1.5療效標準1）心功能療效評定［6］。臨床近期治愈：各項檢查指標基本恢復，心功能糾正Ⅰ級，癥狀、體征完全消失。顯效：癥狀、體征及各項檢查有所改善，心功能進步Ⅱ級以上，但未達到Ⅰ級心功能。無效：心功能無明顯變化或加重或死亡。2）中醫(yī)療效判定標準［6］?；颊吲R床癥狀和體征消失或基本消失，各項相關證候積分總和減少≥95%。顯效：患者臨床癥狀和體征顯著改善，各項相關證候積分總和減少≥70%且＜95%。有效：患者臨床癥狀和體征均有好轉，相關證候積分總和減少≥30%且＜70%。無效：患者臨床癥狀和體征無明顯改善甚或加重，證候積分總和減少＜30%。

1.6統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后心功能比較見表1。兩組患者治療后心功能較本組治療前均有顯著改善（P＜0.05 或P＜0.01），同時治療后，治療組心功能改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1　兩組治療前后心功能分級分布情況比較（n）

2.2兩組患者治療前后6分鐘步行試驗比較見表2。兩組患者治療后步行試驗均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。治療后，兩組步行試驗結果比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后6分鐘步行試驗比較（m，±s）

表2　兩組治療前后6分鐘步行試驗比較（m，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組45　 179.7±21.5　 348.6±23.4*△　對照組45　 170.8±22.7　 299.2±26.5*

2.3兩組患者治療前后超聲心動圖情況比較見表3。超聲心動圖分別檢測RVEDD、LVEDD、LVEF 3個指標，結果顯示治療組僅有LVEF在治療前后顯著改善（P＜0.05），且該指標顯著優(yōu)于對照組治療后（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后RVEDD、LVEDD、LVEF比較（±s）

表3　兩組治療前后RVEDD、LVEDD、LVEF比較（±s）

組別　時間　LVEF（%）RVD（mm）LVEDD（mm）治療組　治療前　36.62±7.29 （n=45）　治療后　55.74±7.86*△　對照組　治療前　38.43±7.58 25.17±3.10　 57.39±4.68 24.78±3.21　 56.27±4.30 23.98±3.05　 54.48±4.55 （n=45）　治療后44.31±7.33 24.17±3.11　 55.01±4.34

2.4兩組患者治療前后中醫(yī)證侯體征總積分情況比較見表4。兩組患者治療后中醫(yī)證候體征積分均較治療前顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），治療后的治療組患者顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表4　兩組治療前后中醫(yī)證侯體征總積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后中醫(yī)證侯體征總積分比較（分，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組45　 15.78±21.50　 4.74±1.73**△△　對照組45　 14.88±5.16　 10.42±3.61*

2.5兩組中醫(yī)證候療效比較見表5。治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表5　兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6不良反應治療后查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、電解質、心肌酶譜、血糖、凝血功能與治療前比較均無明顯異常，心電圖治療組在治療前后心肌缺血及心律失常方面有明顯改變，但未做統(tǒng)計學處理分析。對照組1例再發(fā)心絞痛后行冠脈造影植入支架治療，3例在治療中有腹脹惡心納呆等不適，但仍堅持治療到終點。治療組均無異常情況出現(xiàn)，兩組患者均沒發(fā)現(xiàn)出血或其他不良反應。

3　討　論

心力衰竭是冠心病最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質量。心力衰竭的治療不僅要改善患者臨床癥狀，提高生活質量，同時更應考慮到患者遠期的預后情況，降低心力衰竭的病死率。近年來隨著利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI及ARB等藥物被廣泛用于心衰治療，顯著改善了心衰患者的預后，延緩病情的進一步惡化。但是心力衰竭患者發(fā)病后，5年死亡率仍高于40%；特別是老年患者，其發(fā)病后2年死亡率高達27% ~33%。由此可見，解決高死亡率、低生存率仍是臨床治療心力衰竭的難題［7］。中醫(yī)治療心衰的理論體系較為完善，并且在臨床上取得了較好的效果［8］。2004年中華醫(yī)學會將心力衰竭的中醫(yī)證候分型總結為氣陰兩虛、氣虛血瘀以及陽氣虧虛血瘀3個證型［9］。以往的研究資料也顯示多為心陽氣虛水氣凌心，氣虛血瘀水濕內停，而氣陰兩虛，痰阻血瘀證型報道少見。筆者在臨床上觀察到，冠心病發(fā)展到心力衰竭時，多表現(xiàn)為心悸，氣短，口干，心煩，眠差，舌紅或暗紅有瘀斑，舌苔薄黃，脈沉細等氣陰兩虛之證候。復習古籍，《傷寒論》曰“久病心臟細數(shù)無力”，當屬心衰代償期心率增快和由此導致的癥狀體征表現(xiàn)。此病患者人群年齡高，病程較長，極易傷氣耗陰導致氣陰兩虛，西藥擴血管利尿及神經(jīng)內分泌拮抗劑的廣泛應用也可能消耗心氣損傷陰液從而加重氣陰的虧損。于清華等［10］認為慢性心力衰竭早期多為氣陰兩虛，李七一［11］也認為心衰多偏陰虛，其病機以陰虛為多，這些都給我們的試驗研究提供了依據(jù)。本病病位在心，涉及腎肺脾諸臟。病機為本虛標實。氣陰兩虛為本，瘀血內阻，水濕停滯為標。氣陰兩虛是發(fā)生心衰的基礎，濕阻血瘀是其病理關鍵。故擬以益氣養(yǎng)陰、活血養(yǎng)血兼祛濕通絡之法，遂以八珍湯和丹參飲為基礎方加減，自擬三參歸芪合劑施用于患者，療效確切。方中人參大補元氣，生津止渴，黃芪補氣養(yǎng)血，二者相伍，益氣養(yǎng)陰是為君；玄參、葛根滋陰養(yǎng)心，當歸養(yǎng)血育陰，陰中求陽是為臣；丹參、益母草、山揸、川芎活血養(yǎng)血而通絡，茯苓澤瀉健脾益氣而祛濕濁，共為佐使。諸藥合用具有補氣養(yǎng)陰、活血祛濕通絡之功［12］。

冠心病發(fā)展到心力衰竭之后，多表現(xiàn)為諸臟虛損，虛實夾雜，加之多種藥物的疊加應用，胃腸道淤血，消化功能減退，血壓下降，電解質紊亂，肝腎功能代償不良，患者往往不能耐受藥物的作用。本制劑中，黃芪、人參補氣養(yǎng)陰輔助正氣，增強抵抗力，山楂茯苓健脾和胃促進消化，改善胃腸功能。茯苓、澤瀉、益母草，化濕利水減輕心臟后負荷，山楂丹參、益母草、山揸、川芎活血擴血管改善前負荷，本制劑應用3個月后，活動耐力、心功能指數(shù)、6分鐘步行實驗及左心室射血分數(shù)均有明顯提高。RVEDD、LVEDD也有相對改善，與對照組相比雖然無統(tǒng)計學意義，但也延緩了疾病的進展。本研究提示，本制劑是否與具有調節(jié)集體免疫及神經(jīng)內分泌系統(tǒng)、增強抗病能力、改善心室重構的作用需以后大樣本，長療程的進一步觀察研究。

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Clinical Study on Intervention of Qi-tonifying，Yin-nourishing，Blood-promoting and Dampness-dissolving Recipe on Coronary Heart Disease with Heart Failure and Effects on Cardiac Remodeling JIN

Yumei，YANG Yunping，F(xiàn)ANG Fang，et al.
Fengxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai，Shanghai 201400，China.

【Abstract】Objective：To observe the effects of Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampnessdissolving recipe on the intervention of coronary heart disease with heart failure and the effect on cardiac remodeling. Methods：90 patients with coronary heart disease with heart failure in stationary phase of Qi-Yin-asthenia and phlegm-stagnation and blood stasis syndrome were randomly divided into 2 groups：the treatment group and the control group. All cases were given conventional therapy including Enalapril，Betaloc，Antisterone and Aspirin；then the treatment group was given Sanshen guiqi decoction. Before and after treatment，the clinical effects were observed：6-minute walk test and the changes of RVEDD，LVEDD and LVEF. Results：The therapeutic effect on syndrome of TCM and heart function of the treatment group were better than that of the control group（P＜0.01）. The level of 6-minute walk test of both groups increased，compared with that before treatment（P＜0.05）；after treatment，the levels of 6-minute walk test and LVEF of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05），and there was no difference between the two groups in the levels of RVEDD and LVEDD. Conclusion：Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampness-dissolving recipe has curative effect on the treatment of coronary heart disease with heart failure.

【Key words】Qi-tonifying and Yin-nourishing；Blood-promoting and dampness -dissolving recipe；Coronary heart disease with heart failure；Cardiac remodeling

*基金項目：上海市奉賢區(qū)衛(wèi)生局科委資助項目（奉衛(wèi)科2012-5）

通信作者△（電子郵箱：735094316@qq.com）

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）02-0320-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.046

收稿日期（2015-11-18）