涂云飛

【摘要】 目的 探討經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流（LPLD）治療早期重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法 回顧性分析12例早期重癥急性胰腺炎病例， 觀察經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流治療療效。結(jié)果 12例患者無(wú)死亡病例， 其中2例因胰周嚴(yán)重感染開(kāi)腹行壞死組織清除， 置管引流術(shù)， 其余10例患者治愈出院。結(jié)論 SAP早期使用LPLD治療能夠有效控制病情， 減少并發(fā)癥， 降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；早期重癥急性胰腺炎；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.035

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）在外科屬于常見(jiàn)病， 具有并發(fā)癥多、病情兇險(xiǎn)、死亡率高、治療復(fù)雜等特點(diǎn)。近年來(lái)， 有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流創(chuàng)傷小、腹腔探查充分、置管灌洗引流徹底， 為SAP提供全新的治療思路。本次研究選取本院2012年9月～2013年9月收治的12例SAP患者， 對(duì)其進(jìn)行LPLD治療， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2012年9月～2013年9月收治的12例早期重癥急性胰腺炎患者， 其中男7例， 女5例， 年齡28～70歲， 平均年齡（43.6±8.2）歲；就診于發(fā)病后3～24 h。患者均符合有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)病情判定， 重癥1級(jí)8例， 重癥2級(jí)4例；其中合并原發(fā)高血壓5例， 合并冠心病3例， 合并2型糖尿病2例。12例患者均經(jīng)過(guò)明確診斷， 然后給予補(bǔ)液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、抗感染等， 并完善檢查， 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1. 2 手術(shù)方法 全身麻醉后， 指導(dǎo)患者取仰臥位， 頭抬高30°。閉合法建立二氧化碳?xì)飧梗?控制腹壓在12～15 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。經(jīng)臍上切口進(jìn)鏡， 行腹腔探查。在腔鏡下， 分別于劍下3 cm、左右鎖中線肋緣下3 cm處穿刺， 置入套管和腹腔鏡下操作器械。吸盡腹腔內(nèi)積液， 留取標(biāo)本生化檢驗(yàn)， 淀粉酶測(cè)定及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)， 然后反復(fù)生理鹽水沖洗至吸引液清亮。顯露胃結(jié)腸韌帶， 用超聲刀或電刀經(jīng)無(wú)血管區(qū)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊， 顯露胰腺。探查胰腺頭、體、尾。打開(kāi)被膜， 清除胰腺壞死組織， 鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)病情， 分別于小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰周、肝下、脾窩及盆腔放置雙套管引流管并固定。

1. 3 術(shù)后處理 患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療。術(shù)后行網(wǎng)膜囊和腹腔持續(xù)灌洗， 保持引流管通暢， 嚴(yán)格記錄沖洗出入量， 防止灌洗液潴留引起或加重腹壓升高。

2 結(jié)果

12例患者的手術(shù)均順利完成， LPLD的平均手術(shù)時(shí)間（71.2±24.3）min， 術(shù)中出血量少。手術(shù)同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者4例， 行膽總管切開(kāi)取石、T管引流1例， 腹腔鏡單純經(jīng)膽囊取石1例， 術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1例， 凝血功能異常1例?；颊叩难矸勖杆降幕謴?fù)時(shí)間為（12.6±8.2）d， 尿淀粉酶水平的恢復(fù)時(shí)間為（19.2±8.9）d。術(shù)后平均灌洗時(shí)間（11.5±7.6）d。拔除雙套管后換導(dǎo)尿管， 持續(xù)引流2～4 d后將尿管拔除。2例患者在LPLD術(shù)后10 d由于胰周嚴(yán)重感染， 又實(shí)施了開(kāi)腹壞死組織清除以及置管引流術(shù)。其余10例患者的臨床癥狀和體征均完全消失， B超或CT檢查結(jié)果顯示， 腹腔及胰腺周圍的積液消失， 胰腺的輪廓清晰， 患者血生化水平恢復(fù)正常， 血、尿淀粉酶水平也恢復(fù)正常。12例患者均痊愈出院， 平均住院時(shí)間（32.5±11.5）d。出院后隨訪6～24個(gè)月， 預(yù)后良好。

3 討論

重癥急性胰腺炎在發(fā)病早期， 胰腺組織出現(xiàn)水腫及充血， 且通常伴隨著小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰腺周邊以及腹膜腔不同程度的積液現(xiàn)象， 少部分患者的積液較嚴(yán)重。同時(shí)， 被激活的胰酶會(huì)引起胰腺細(xì)胞的自身?yè)p傷， 甚至還會(huì)導(dǎo)致胰腺局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)， 激活淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞、單核或巨噬細(xì)胞等， 從而產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)， 主要有一氧化氮（NO） 、血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF） 等。這些炎性介質(zhì)進(jìn)入大腹腔后， 如果沒(méi)有被及時(shí)、有效地清除， 就會(huì)很快通過(guò)腹膜吸收入血， 從而產(chǎn)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)（cascade） ， 最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。

近來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)日臻完善， LPLD作為一種新型的SAP治療方法迅速發(fā)展， 運(yùn)用微創(chuàng)理念， 能充分灌洗和引流。通過(guò)LPLD可以阻止局部病變的進(jìn)展， 減少炎性介質(zhì)的腹膜吸收， 從而減少其對(duì)周圍器官和組織的損傷， 進(jìn)而保護(hù)腦、肝、肺等重要臟器的功能， 減少臟器損傷的發(fā)生， 使重癥急性胰腺炎早期病死率盡量降到最低。

LPLD手術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 從而避免了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷。LPLD對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響小， 拓寬了SAP的手術(shù)適應(yīng)證。LPLD的探查范圍：可對(duì)后腹膜腔以及整個(gè)大腹腔進(jìn)行徹底準(zhǔn)確的探查， 特別是對(duì)于術(shù)前診斷不明的患者， LPLD探查能準(zhǔn)確了解胰腺病變的波及范圍以及嚴(yán)重程度。同時(shí)再配合術(shù)中腹腔鏡的超聲檢查， 有著非常好的效果。

關(guān)于SAP的早期治療， 目前LPLD還未普及， 對(duì)于其手術(shù)指征和時(shí)機(jī)， 國(guó)內(nèi)外的學(xué)者認(rèn)識(shí)不盡相同[3]。一般認(rèn)為具備以下條件中的3項(xiàng)以上則可以進(jìn)行LPLD手術(shù)：①明確診斷為SAP； ②影像學(xué)檢查支持診斷， 如B超、CT提示胰周或及腹腔內(nèi)有明顯積液；③腹腔穿刺液為血性， 生化檢查淀粉酶測(cè)量值明顯高于血液淀粉酶含量；④有彌漫性腹膜炎癥狀；⑤有重要臟器損傷表現(xiàn)；⑥經(jīng)1～3 d規(guī)范的內(nèi)科保守治療后， 病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至加重。作者認(rèn)為對(duì)于SAP病例及時(shí)診斷且有明確的手術(shù)指征， 宜盡早進(jìn)行LPLD治療， 盡早置管、灌洗及引流， 這樣有利于及時(shí)控制胰腺炎患者的病情。

SAP患者采用LPLD治療具有組織損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小且安全等優(yōu)點(diǎn)， 但其操作技術(shù)要求高， 還有很多需要探索的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南. 中華外科雜志， 2007， 45（11）：727-729.

[2] 何沙. 經(jīng)腹腔鏡灌洗引流治療急性重癥胰腺炎11例臨床分析. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健， 2015， 29（7）：130-131.

[3] 劉繼東， 閻玉礦， 廖紅霞， 等. 腹腔鏡早期手術(shù)聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎臨床分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014（8）：764-767.

[收稿日期：2016-01-26]