陳澤江,黃修獻(xiàn)

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院,海南 文昌 571300;2. 海南省人民醫(yī)院,海南 ?？?570100)

阿替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死療效觀察

陳澤江1,黃修獻(xiàn)2

(1. 海南省文昌市人民醫(yī)院,海南 文昌 571300;2. 海南省人民醫(yī)院,海南 海口 570100)

[摘要]目的比較阿替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的療效。方法將80例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為阿替普酶溶栓組(A組)40例與尿激酶溶栓組(B組)40例，分別給予阿替普酶與尿激酶溶栓治療，觀察2組胸痛緩解率、冠脈再通成功率、住院期間心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生率及合并出血發(fā)生率。結(jié)果A組胸痛緩解率、冠脈再通成功率明顯高于B組(P<0.05)，A組總出血發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)；2組心絞痛、再梗、心律失常、心力衰竭及病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死效果較尿激酶顯著。

[關(guān)鍵詞]阿替普酶；尿激酶；急性心肌梗死；溶栓治療

急性心肌梗死(AMI) 主要是由于冠狀動脈發(fā)生病變誘發(fā)局部血栓形成，使冠狀動脈血供急劇減少，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久缺氧缺血性壞死，是冠心病的一種急危重癥，致死率極高[1]。而急性心肌梗死在形成發(fā)展的過程中均有血栓的參與，不同疾病血栓的來源及形成機(jī)制不同，一部分心肌梗死患者的血栓形成可能與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)；還有一部分患者血栓的形成可能與冠狀動脈處于持久性的痙攣狀態(tài)有關(guān)。而血栓形成后又會擴(kuò)大心肌梗死的面積，使病情加重[2-3]。多數(shù)急性心肌梗死患者最終死于心臟泵功能的衰竭或與其相關(guān)的心臟破裂或心律失常，而這些死因都與心肌的大面積壞死相關(guān)[4]。因此對急性心肌梗死的患者來說實(shí)現(xiàn)冠狀動脈血管的早期再通，使心肌獲得充足的血液灌注，防止心肌梗死面積的擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，從而降低急性心肌梗死的病死率[5]。當(dāng)前實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再通的手段主要是介入治療和溶栓治療，但目前基層醫(yī)院主要以早期靜脈溶栓為主?，F(xiàn)相關(guān)的溶栓藥物較多，但對其效果的對比研究較少，因此本研究觀察了阿替普酶與尿激酶對急性心肌梗死溶栓的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年8月—2015年2月來文昌市人民醫(yī)院就診的臨床診斷為急性心肌梗死患者80例，患者胸痛持續(xù)時間大于半小時，且舌下含服硝酸甘油后癥狀未緩解；心電圖顯示多于2個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，且在肢導(dǎo)的電壓大于0.1 mV，胸導(dǎo)的電壓大于0.2 mV，或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯；年齡≤75歲；發(fā)病時間<12 h；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，所有的研究對象均知情同意且愿意配合本次實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有出血性腦卒中者，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件，顱內(nèi)惡性腫瘤以及腦血管異常者；有心、肝、腎等重要臟器功能不全者；有嚴(yán)重感染、外傷、血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂及肺動脈栓塞者；患有神經(jīng)精神性疾病不能配合完成本次研究者。隨機(jī)分為2組：A組40例，男25例，女15例；年齡43～72(55.4±4.8)歲；體質(zhì)量65～80(73.1±2.6)kg；廣泛前壁梗死5例，下壁與廣泛前壁均發(fā)生梗死3例，前間壁梗死10例，前壁梗死9例，下壁梗死13例。B組40例，男23例，女17例；年齡41～75(54.6±5.2)歲；體質(zhì)量63～82(72.3±3.8)kg；廣泛前壁梗死4例，下壁與廣泛前壁均發(fā)生梗死4例，前間壁梗死9例，前壁梗死8例，下壁梗死12例，下壁與右室同時梗者3例。2組性別、體質(zhì)量、年齡及梗死部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，基線資料均衡可比。

1.2治療方法2組均采取絕對臥床休息，吸氧、止痛、進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)及改善心肌細(xì)胞代謝等對癥支持治療。溶栓前均常規(guī)給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg口服。A組先靜脈給予5 000 IU肝素，首次先將8 mg阿替普酶(貴州益佰有限公司提供，國藥準(zhǔn)字S20110051)靜脈推注，后再將剩余的42 mg阿替普酶在90 min內(nèi)靜脈注射完成，再以300～400 IU/kg肝素靜脈持續(xù)維持。B組在半小時內(nèi)快速靜滴尿激酶(南京南大藥業(yè)有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H32023290)150萬IU。溶栓治療后囑所有患者堅持服用氯吡格雷、阿司匹林等常規(guī)藥物。

1.3觀察指標(biāo)①觀察2組胸痛緩解率及冠脈再通成功率，冠脈再通的評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：a. 溶栓治療開始后的2 h內(nèi)患者原來抬高的ST段至少降低50%；b. 2 h后出現(xiàn)再灌注的心律失常；c. 胸痛癥狀在2 h內(nèi)基本得到緩解；d. 患者的血清肌酸激酶同工酶的峰值提前出現(xiàn)；符合上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者均可判斷為溶栓后冠脈再通成功，但除外b與c組合的患者。②2組住院期間心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生率比較，其中住院期間心臟終點(diǎn)事件包括心絞痛、再梗、心律失常、心力衰竭及死亡。③2組合并出血發(fā)生率比較，合并出血的部位包括皮膚、上消化道、牙齦及尿道。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用EXCEL2003進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，核查并糾錯，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率進(jìn)行描述，采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組胸痛緩解率及冠脈再通成功率比較A組胸痛緩解率和冠脈再通成功率均明顯高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組胸痛緩解率及冠脈再通

注：①與B組比較，P<0.05。

2.22組住院期間心臟終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較2組心絞痛、再梗、心律失常、心力衰竭及死亡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2住院期間心臟終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較　　例

注：表示采用Fisher確切概率法計算得到的P值。

2.32組合并出血發(fā)生情況比較A組總出血發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

表3　2組合并出血發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

3討論

冠心病是常見的心血管疾病，而急性心肌梗死是冠心病中最嚴(yán)重的一類，也是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一，其臨床轉(zhuǎn)歸與多種因素相關(guān)，如患者的年齡、梗死部位、溶栓藥物的有效性及溶栓時間的早晚等[7-8]。本研究在控制其他影響因素的情況下，主要研究不同溶栓藥物治療急性心肌梗死患者的臨床療效及不良反應(yīng)情況。溶栓治療是指在急性心肌梗死發(fā)生后的早期階段使用能夠溶解血栓的藥物，將血栓溶解，使冠脈再通。溶栓治療法根據(jù)用藥途徑的不同可以分為經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療和靜脈溶栓兩種方法[9]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是先將導(dǎo)管插入冠脈血管內(nèi)，然后再通過導(dǎo)管向栓塞部位注射溶栓藥物，達(dá)到冠脈血管的再通，這種溶栓方法的治療成功率在68%～89%[9]。由于這是一種有創(chuàng)的介入治療方法，且操作需要一定的時間，很容易錯過溶栓治療的最佳時間窗，因此近年來多采用靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療操作簡單易行，不需插管，各基層醫(yī)院均可以獨(dú)立完成，一般要求30 min內(nèi)將溶栓藥物由靜脈注入，其有效率為50%～90%[10-11]。溶栓治療成功后，患者胸痛的癥狀會迅速減輕甚至消失，心功能恢復(fù)過程加快。本研究通過對比分析阿替普酶和尿激酶對急性心肌梗死患者溶栓治療的效果。阿替普酶是一種血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。當(dāng)靜脈滴注給予時，本品可在血液中表現(xiàn)出相對非活性狀態(tài)，一旦與纖維蛋白結(jié)合后，可被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。而尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖溶酶原催化裂解成有活性的纖溶酶，不僅能溶解纖維蛋白凝塊，還能溶解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ等，從而發(fā)揮溶栓作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組胸痛緩解率和冠脈再通成功率均明顯高于B組，總的出血發(fā)生率明顯低于B組，2組之間的差異考慮與藥物特性有關(guān)：①阿替普酶是一種人體天然的纖維蛋白酶激活劑，無抗原性，半衰期短，能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合而不激活血液中的纖溶酶原，不影響全身的纖溶系統(tǒng)；而尿激酶無纖維蛋白溶解的選擇性，在一定程度上仍是以激活全身纖溶系統(tǒng)為主，故阿替普酶溶栓效力更強(qiáng)、速度更快、不良反應(yīng)更少[13]。②阿替普酶與血栓結(jié)合相對松散，在一處發(fā)揮作用后可在其他部位再發(fā)揮作用，從而提高阿替普酶的溶栓活性，且對血凝塊的穿透力較強(qiáng)，增強(qiáng)了其溶栓能力[14]。③阿替普酶的糖蛋白結(jié)構(gòu)包括指狀結(jié)構(gòu)區(qū)、環(huán)餅狀結(jié)構(gòu)區(qū)(K1及K2)及酶區(qū)、上皮細(xì)胞生長區(qū)(EGF),其中指狀結(jié)構(gòu)區(qū)與血栓處的纖維蛋白結(jié)合有關(guān)，此區(qū)是尿激酶蛋白結(jié)構(gòu)所沒有的。出血是溶栓藥物的主要不良反應(yīng)之一，是評價臨床藥物安全性的重要指標(biāo)之一。本組實(shí)驗(yàn)阿替普酶出血6例，尿激酶出血14例，說明阿替普酶溶栓安全性較尿激酶優(yōu)越。但臨床工作中仍然需要注意出血的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)也表明，阿替普酶與尿激酶相比能夠提高梗死相關(guān)的冠脈再通率，在一定程度上減少心肌受損及室壁重構(gòu)，保護(hù)心功能，提高胸痛緩解率，減少出血發(fā)生率，改善預(yù)后，降低死亡率，為急性心肌梗死溶栓治療較為理想的選擇藥物。

綜上所述，阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死較尿激酶效果顯著，出血并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后及安全性較好，簡單易操作，值得臨床推廣使用。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.021

[中圖分類號]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1087-03