林振懷，孫武裝，蔣晨成

(1. 河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050030)

社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)膿毒癥患者外周血PCT、CRP及LAC水平的變化

林振懷1，孫武裝2，蔣晨成1

(1. 河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050030)

[摘要]目的研究降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血乳酸(LAC)在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)合并膿毒癥患者外周血水平的變化，探討PCT、CRP、LAC評估CAP病情嚴(yán)重程度的價值。方法選擇CAP患者100例作為患者組，同期選取健康體檢者20例作為對照組，采用PSI、膿毒癥評分系統(tǒng)對CAP患者進(jìn)行分組，比較組間PCT、CRP、LAC水平的差異，并繪制ROC曲線，分析PCT、CRP、PSI評分對CAP合并膿毒癥的診斷價值，用等級相關(guān)分析方法分析PCT、CRP、LAC、PSI評分的關(guān)系。結(jié)果PCT、CRP、LAC、PSI評分隨膿毒癥的嚴(yán)重程度升高而升高。PCT、CRP及PSI評分診斷CAP合并膿毒癥的ROC曲線下面積分別為0.875，0.728，0.838。PCT、CRP及PSI評分診斷CAP合并膿毒癥靈敏度為88.4%，82.6%，83.7%，特異度為71.4%，50.0%，78.6%。相關(guān)分析顯示CAP患者中PCT、CRP、LAC水平與PSI評分呈顯著正相關(guān)。結(jié)論外周血PCT、CRP、LAC水平與CAP的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，動態(tài)監(jiān)測以上參數(shù)的變化有助于對患者病情進(jìn)行評估。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)獲得性肺炎；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；血乳酸；膿毒癥

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)合并膿毒癥由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)指標(biāo)，因此早期診斷存在一定困難。據(jù)文獻(xiàn)報道，CAP是美國傳染病致死的第一原因[1]。因此正確評價CAP患者病情，并根據(jù)其病情進(jìn)行相應(yīng)分級治療是CAP患者診治的重要方面。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性蛋白，是評價感染時一個常用的指標(biāo)，其對炎癥的敏感性高，但其特異性一般較低，除細(xì)菌感染外，病毒感染、自身免疫性疾病發(fā)作時、手術(shù)等均可引起其升高[2]。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，是一種激素活性蛋白質(zhì)，血清PCT水平在細(xì)菌感染時較病毒感染或其他炎癥疾病時有明顯升高，是近年來成為診斷感染性疾病有價值的標(biāo)記物[3]。研究顯示血乳酸(LAC)水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，可作為評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一[4]。本研究旨在探討CAP患者血漿PCT、CRP及LAC水平的變化與肺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1臨床資料

1.1一般資料選取保定市第二中心醫(yī)院2013年12月—2014年7月門診健康體檢者自愿入組20例為對照組，其中男14例，女6例，年齡(51.9±11.4)歲。選取同期住院CAP患者100例，其中男67例，女33例，年齡(59.4±18.2)歲。所選CAP患者需年齡≥18歲，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除合并其他肺部疾病者；存在其他部位感染者；存在結(jié)締組織疾病者，器官移植術(shù)后患者，近期使用過激素或其他免疫抑制劑者。2組年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2研究方法收集患者年齡、性別、吸煙史、既往病史、主要癥狀、體溫、呼吸、心率、血壓、意識狀態(tài)，所有患者入院24 h內(nèi)抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、血清PCT、CRP、乳酸，記錄患者肺部CT或胸片、心臟彩超結(jié)果，每個患者均進(jìn)行PSI評級。根據(jù)PSI評分標(biāo)準(zhǔn)[6]將100例CAP患者分為低危組37例，中危組49例，高危組14例。根據(jù)是否合并膿毒癥以及膿毒癥嚴(yán)重程度分為非膿毒癥組14例，膿毒癥組47例，嚴(yán)重膿毒癥組28例，膿毒性休克組11例。其中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考參考2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[7]。

2結(jié)果

2.1PSI評分與PCT、CRP、LAC水平相關(guān)性100例患者PSI評分27～188分，中位數(shù)為98。以CAP患者PSI分值為橫坐標(biāo)，分別以PCT、CRP、LAC水平為縱坐標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖(見圖1～3)，并予Spearman相關(guān)系數(shù)分析，可得出PSI評分與PCT、CRP、LAC水平呈正相關(guān)(r=0.655，0.602，0.500)。

圖1　PSI評分與CRP水平相關(guān)性分析的散點(diǎn)

圖2　PSI評分與PCT水平相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

圖3　PSI評分與LAC水平相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

2.2不同嚴(yán)重程度CAP患者PCT、CRP、LAC水平的比較PCT、CRP、LAC水平隨肺炎嚴(yán)重指數(shù)的增高而升高，其中3組中PCT與CRP水平通過Kruskal-Wallis檢驗(yàn)得出P=0，可認(rèn)為3組中PCT與CRP水平不同，再通過Mann-Whitney檢驗(yàn)每兩個組別中PCT與CRP水平的差異，得出高危組PCT、CRP水平明顯高于中危組(P<0.05)及低危組(P=0)，中危組PCT與CRP水平均明顯高于低危組(P均=0)。經(jīng)單因素方差分析得出，肺炎嚴(yán)重程度的不同，LAC水平不完全相同(P=0.005)，隨著疾病程度的加重，LAC水平呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。見表1。

表1　不同嚴(yán)重程度患者PCT、CRP、LAC水平比較

注：①與低危組比較，P<0.05。

2.3PCT、CRP、LAC、PSI評分與CAP并發(fā)膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系PCT、CRP及LAC水平、PSI評分隨膿毒癥的加重而升高，經(jīng)單因素方差分析檢驗(yàn)得出對照組與不同肺炎嚴(yán)重程度各組中LAC水平不同 ，多重比較結(jié)果示： 膿毒性休克組與膿毒癥組、非膿毒癥組LAC水平有差異(P均<0.05)，其中膿毒性休克組與嚴(yán)重膿毒癥組LAC水平無差異(P>0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組與非膿毒癥組LAC水平有差異(P<0.05)，與膿毒癥組LAC水平無差異(P>0.05)；膿毒癥組與對照組LAC水平有差異(P<0.05)，與非膿毒癥組LAC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；非膿毒癥組與對照組LAC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　PCT、CRP、LAC、PSI評分與CAP并發(fā)膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系

注：①與對照組比較，P<0.05；②與嚴(yán)重膿毒癥組比較,P<0.05；③與對照組比較,P>0.05；④與非膿毒癥組比較，P<0.05。

2.4PCT、CRP水平及PSI評分診斷CAP合并膿毒癥的價值以靈敏度為縱坐標(biāo)，以特異度為橫坐標(biāo)，繪制診斷CAP合并膿毒癥(包括膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克)的ROC曲線(見圖4)，PCT、CRP水平及PSI評分ROC曲線下面積見表3。通過分析ROC曲線，PCT≥0.53 μg/L、CRP≥66.05 mg/L、PSI≥84.5分為界診斷CAP合并膿毒癥的性能最高，見表4。

3討論

CAP是呼吸科最常見疾病之一，但到目前為止該疾病的診治仍困擾著臨床醫(yī)生。其原因?yàn)椋孩購姆窝椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)可看出，肺炎的診斷嚴(yán)格講是排他性診斷，許多疾病與CAP有相似的臨床特征，這需要臨床醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷；②肺炎的病因?qū)W診斷相當(dāng)困難，即使使用了目前所有可能的檢測手段，能明確病原菌的也只有50%左右[8]。因此臨床醫(yī)生需要更多、更敏感的指標(biāo)提高診斷的可靠性。

表3　PCT、CRP水平及PSI評分預(yù)測斷CAP合并

表4　PCT、CRP、PSI評分預(yù)測CAP合并膿毒癥的

圖4　PCT、CRP、PSI評分預(yù)測CAP合并膿毒癥的ROC曲線圖

PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在正常情況下，循環(huán)中PCT濃度很低，通常<0.1 μg/L，0.5 μg/L被認(rèn)為是感染性疾病診斷的分界值。Jereb等[9]對PCT在區(qū)別CAP中典型性肺炎與不典型肺炎中研究結(jié)果顯示，在典型細(xì)菌性肺炎組中血清PCT濃度明顯比不典型肺炎患者PCT濃度高，而2組的CRP、血白細(xì)胞沒有顯著性差異，因此在肺炎病因?qū)W診斷過程中，血清PCT濃度的測定將提供又一個診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示：肺炎嚴(yán)重程度越重，PCT水平越高。經(jīng)相關(guān)分析表明PCT水平的增高與CAP病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與Masiam等[10]研究結(jié)果一致，由此可見，PCT在全身性細(xì)菌性感染時明顯升高，其濃度隨感染程度的增加呈遞增表現(xiàn)，在局部感染時升高不明顯，可用來鑒別全身性細(xì)菌性感染或局部性細(xì)菌感染，可對感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，對感染診斷特異性并不高，但對于細(xì)菌感染、各種炎癥過程、組織壞死及損傷及其恢復(fù)的篩檢、檢測、病情評估有重要價值。Chalmers等[11]研究顯示CRP是CAP嚴(yán)重性的一個獨(dú)立指標(biāo)；雷鳴等[12]研究顯示PSI分級越高，CRP水平越高，提示CRP異常增高對CAP的診斷有重要價值，并且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)伴有毒血癥的CAP患者及PSI分值較高的患者CRP水平明顯增高，并予相關(guān)性分析得出CRP水平與CAP病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

LAC是葡萄糖無氧酵解的最終產(chǎn)物，其酵解過程在細(xì)胞基質(zhì)中進(jìn)行。研究顯示，重癥感染患者由于機(jī)體存在灌注不足和/或嚴(yán)重動脈氧供不足，從而引起組織缺氧，葡萄糖無氧酵解增加，使代謝產(chǎn)物L(fēng)AC增加，因此血LAC水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，可作為評估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[13]。王慶樹等[14]研究顯示通過動態(tài)監(jiān)測重癥肺炎患者LAC水平，得到死亡組較存活組在入院48 h內(nèi)均具有較高LAC水平。本研究結(jié)果顯示伴有毒血癥組CAP患者血LAC水平明顯高于對照組及無毒血癥組CAP患者，PSI分級高危組LAC水平明顯高于低危組及中危組，提示伴有毒血癥組和PSI分級高危組CAP患者存在不同程度的組織灌注障礙和氧合障礙，使臨床醫(yī)師及時快速了解危重患者內(nèi)環(huán)境及組織細(xì)胞代謝障礙，可及時根據(jù)病情調(diào)整、制定搶救治療措施以及為預(yù)后提供重要證據(jù)。

綜上所述，PCT、CRP、LAC對判斷肺炎合并膿毒癥嚴(yán)重程度有一定應(yīng)用價值，動態(tài)監(jiān)測可以幫助臨床醫(yī)生對社區(qū)獲得性肺炎患者的病情進(jìn)行評估。

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[通信作者]孫武裝，E-mail：swzhg@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.018

[中圖分類號]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1079-03

[收稿日期]2015-07-30