王堅　周大慶　王封景　鄒漢琦

1中國人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科 530021 南寧

論著

輸尿管軟鏡碎石術(shù)后輸尿管石街形成分析及處理

王堅1周大慶1王封景1鄒漢琦1

1中國人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科 530021 南寧

[摘要]目的：探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)后石街形成的原因及處理方法。方法：2013年7月～2014年12月采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療338例，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)輸尿管石街，其中男4例，女1例，平均年齡51歲。4例為單側(cè)腎結(jié)石，1例為雙側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石長徑1.5～3.5 cm，平均2.8 cm，平均手術(shù)時間85 min； 石街長3～12 cm，予行輸尿管鏡取石術(shù)，3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石聚集成團塊狀，需再次用鈥激光擊碎梗阻結(jié)石后用套石籃套出碎石，2例患者結(jié)石聚集較疏松，予套石籃使其松動后逐一套出輸尿管。結(jié)果：5例患者術(shù)后結(jié)石全部清除，2周后拔除留置的雙J管，患者痊愈。結(jié)論：結(jié)石較大，粉碎不夠徹底，腎內(nèi)血塊或滲出物未及時清除及術(shù)中輸尿管有損傷是術(shù)后石街形成的主要因素，術(shù)中應(yīng)注意避免。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡；結(jié)石；輸尿管梗阻

輸尿管軟鏡技術(shù)是近年發(fā)展較快的一門新技術(shù)，其優(yōu)勢在于經(jīng)自然腔道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)進(jìn)行碎石，與經(jīng)皮腎鏡作經(jīng)皮穿刺通道相比，出血風(fēng)險明顯降低，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，有逐漸取代經(jīng)皮腎鏡的趨勢。但經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)的要求必然對鏡體的直徑有嚴(yán)格的限制，為減少對泌尿腔道的損傷及保障足夠的回流通道，輸尿管軟鏡越做越細(xì)，在提高碎石效率的同時，也增加了取石的難度，因此，術(shù)后如何清除碎石是輸尿管軟鏡手術(shù)必需考慮的問題。輸尿管鞘的使用極大的方便了輸尿管軟鏡進(jìn)出輸尿管，減少輸尿管、尿道黏膜的損傷，有效降低腎盂壓力，方便術(shù)中粉碎結(jié)石的排出，但稍大的結(jié)石仍需借助套石籃將結(jié)石逐一取出，如果術(shù)中將結(jié)石全部清除會明顯延長手術(shù)時間。有學(xué)者認(rèn)為，足夠粉碎后的結(jié)石通過體位排石大多數(shù)能排出體外，術(shù)中可以不必清石，縮短手術(shù)時間。但有部分患者術(shù)后腎內(nèi)碎石仍無法排出，也有部分患者，結(jié)石排出到輸尿管后會大量聚集輸尿管，形成“石街梗阻”。在輸尿管軟鏡碎石后是否術(shù)中取出碎石的問題上目前尚無統(tǒng)一意見。現(xiàn)將我們近年來行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)明顯石街梗阻的5例患者資料進(jìn)行回顧分析，探討石街形成的原因及預(yù)防措施，結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年7月～2014年12月在我院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者338例，術(shù)后出現(xiàn)明顯石街梗阻5例，男4例，女1例，年齡25～72歲，平均49歲。結(jié)石長徑1.5～3.5 cm，平均2.8 cm，平均手術(shù)時間85 min；4例為單側(cè)腎結(jié)石，1例為雙側(cè)腎結(jié)石；所有患者輸尿管軟鏡術(shù)前均行B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、泌尿系CT檢查，術(shù)前尿常規(guī)檢查均有不同程度尿路感染，術(shù)前予抗感染治療3～5 d后復(fù)查尿常規(guī)，尿路感染改善后行手術(shù)治療。其影像學(xué)資料見圖1～3。

1.2手術(shù)方法

5例患者均在硬膜外麻醉下行輸尿管鏡取石術(shù)，術(shù)中先取出雙J管，再行輸尿管鏡檢，3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石聚集成團塊狀，需再次用鈥激光擊碎梗阻結(jié)石后用套石籃套出碎石，2例患者結(jié)石聚集較疏松，予套石籃使其松動后逐一套出輸尿管，術(shù)后留置F5雙J管。

2結(jié)果

5例患者術(shù)后復(fù)查均無結(jié)石殘留，留置雙J管2周后行膀胱鏡拔除術(shù)。拔除雙J管后隨訪3個月～1年，無結(jié)石復(fù)發(fā)及腎積水加重。

患者，男，73歲。診斷左腎結(jié)石，結(jié)石2.6 cm×1.6 cm，術(shù)后左側(cè)輸尿管下段石街長12 cm。①術(shù)前KUB；②術(shù)前IVP；③術(shù)后1個月KUB。

圖1病例1影像學(xué)資料

患者，女，46歲。診斷右腎多發(fā)結(jié)石，結(jié)石2.8 cm×1.9 cm，術(shù)后右側(cè)輸尿管中段石街10 cm。①術(shù)前KUB；②術(shù)前IVP；③術(shù)后2個月KUB。

圖2病例2影像學(xué)資料

患者，男，25歲。診斷雙腎結(jié)石，左側(cè)結(jié)石多發(fā)，最大2.2 cm×1.8 cm，右側(cè)結(jié)石位于腎盂出口，結(jié)石1.5 cm×1.2 cm，術(shù)后右側(cè)輸尿管下端石街3 cm。①術(shù)前KUB；②術(shù)前IVP；③術(shù)后1個月KUB。

圖3病例3影像學(xué)資料

3討論

輸尿管軟鏡碎石手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但是碎石的取出是個棘手問題。目前常用的方法是用套石籃將碎石逐一套出，該方法效率較慢，顯著延長手術(shù)時間。特別是當(dāng)輸尿管上段有迂曲，輸尿管鞘無法到達(dá)腎盂輸尿管連接部時，每次進(jìn)出腎盂都會花更多時間，這種情況下用套石籃取石，套石籃套取的結(jié)石會反復(fù)刮擦輸尿管壁，對輸尿管黏膜損傷較大。此外，輸尿管軟鏡工作通道較小，套石籃內(nèi)徑較大，放置套石籃后進(jìn)水會明顯減少，如腎內(nèi)有創(chuàng)面滲血，視野將不清，結(jié)石很難套取，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留。因此，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)盡量“結(jié)石粉末化”，結(jié)石如果足夠粉碎，多數(shù)可自行排出，無需術(shù)中取凈結(jié)石[1]。我科目前行輸尿管軟鏡碎石術(shù)300余例，只有少數(shù)患者術(shù)中取凈結(jié)石，大部分患者均是術(shù)中盡可能粉碎，術(shù)后自行排石，其中形成明顯石街的有5例。

分析該5例患者石街形成原因，考慮可能與以下因素有關(guān)：

①殘留結(jié)石較大。根據(jù)指南要求，輸尿管軟鏡適宜處理的是最大徑小于2 cm的腎結(jié)石[2]。輸尿管軟鏡處理結(jié)石效率畢竟沒有經(jīng)皮腎鏡下超聲或氣壓彈道高效，結(jié)石過大時，手術(shù)時間明顯延長，而且腎內(nèi)碎石堆積，漂浮的碎石嚴(yán)重影響視野清晰度，大量堆積的碎石會掩蓋埋在底層的較大結(jié)石，導(dǎo)致較大結(jié)石殘留，大塊的殘石通過輸尿管時容易引起梗阻，后續(xù)排出的結(jié)石堆積在前面較大的結(jié)石上，導(dǎo)致石街梗阻形成。本組5例患者有4例結(jié)石長徑超過2.5 cm，最長1例達(dá)3.5 cm，只有1例結(jié)石長徑較小，為1.5 cm。結(jié)石較大可能是導(dǎo)致殘留碎石的主要原因。因此，對于較大的結(jié)石，我們的經(jīng)驗是逐步粉末化，術(shù)中不要追求盡快擊碎結(jié)石，而是將可觸及的結(jié)石或已經(jīng)碎裂的結(jié)石盡量擊碎至粉末狀，呈粉末狀的結(jié)石部分可隨水流沖出，減少腎內(nèi)結(jié)石存量，碎石量少時也容易發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石殘片，如果結(jié)石較大，必要時可分期手術(shù)。

②輸尿管狹窄或損傷。輸尿管軟鏡術(shù)中常規(guī)放置輸尿管鞘，目的是為了方便輸尿管軟鏡進(jìn)出輸尿管，同時輸尿管鞘可以起到引流作用，降低術(shù)中腎盂壓力，Brian等[3]對照檢查5例腎結(jié)石使用輸尿管鞘前后腎盂內(nèi)壓力分別為12.6 kPa(94.4 mm Hg)和5.4 kPa(40.6 mm Hg)，輸尿管鞘使用后腎盂壓力降低了57%～75%，對預(yù)防術(shù)后尿源性敗血癥有重要意義。至于放置輸尿管鞘的方法目前尚無統(tǒng)一定論，有的學(xué)者認(rèn)為在輸尿管軟鏡術(shù)前1～2周先行膀胱鏡放置雙J管，對手術(shù)側(cè)輸尿管起被動擴張，有利予輸尿管軟鏡術(shù)中放置輸尿管鞘，減少輸尿管損傷[4]；也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前的被動擴張沒有必要，術(shù)中直接用輸尿管硬鏡擴張后大部分的患者都能順利留置輸尿管鞘，輸尿管壁即使有短暫的缺血，但代償機制很快使血流恢復(fù)到基線水平，同時組織學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)輸尿管壁有缺血性損害[5]。從我科的術(shù)中觀察情況來看，即刻機械擴張后留置輸尿管鞘的方法確實增加輸尿管壁的損傷，特別是輸尿管壁間段和第二狹窄處，但是否增加輸尿管狹窄的發(fā)生尚無長期隨訪結(jié)果，本組5例石街形成患者有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段較窄，輸尿管鏡無法通過，予留置雙J管1周后行輸尿管軟鏡手術(shù)碎石；另1例患者行同期雙側(cè)輸尿管軟鏡碎石，放置輸尿管鞘過程中，右側(cè)較左側(cè)明顯緊澀，右側(cè)結(jié)石較左側(cè)小，術(shù)后右側(cè)出現(xiàn)石街梗阻而左側(cè)粉碎結(jié)石未引起梗阻，從管周自行排出。另3例患者，放置輸尿管鞘時有1例有明顯緊澀感，其余2例置管順暢。因此，輸尿管狹窄或術(shù)中輸尿管損傷可能是導(dǎo)致術(shù)后石街形成的重要因素，至于術(shù)前留置雙J是否可減少石街形成尚需長期隨訪。

③結(jié)石無法取出。導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石無法取出有很多原因，首先，輸尿管鞘未放置到腎盂輸尿管連接部，這會明顯影響輸尿管軟鏡進(jìn)出輸尿管，特別是輸尿管上段有迂曲的時候，結(jié)石取出的時間可能會占到整個手術(shù)時間的1/3，甚至1/2；其次，輸尿管軟鏡的內(nèi)徑一般是F3.6，普通套石籃的內(nèi)徑是F3.0，放置套石籃后液體灌注會明顯受阻，視野不清，如果碎石過程腎盂黏膜有損傷導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，視野會更佳不清，顯著增加取石的難度；第三，腎臟結(jié)構(gòu)變形，結(jié)石位于變形的腎盞內(nèi)，套石籃無法進(jìn)入；因為放置雙J管后輸尿管被動擴張，部分碎石可沿管周自行排出，因此，曾國華等[6]認(rèn)為，碎石結(jié)束后可以不必花費較大精力取出全部碎石。我們的經(jīng)驗是術(shù)中是否取石需根據(jù)患者情況決定，如果是體型肥胖、年老體弱或癱瘓臥床患者，通過體位排石可能性較小，則術(shù)中盡量取凈結(jié)石；如果結(jié)石量較大，結(jié)石大量排出容易形成石街，術(shù)中也盡量取出大部分結(jié)石；對一些全身情況較好的患者，則取少許做結(jié)石分析外，大部分碎石通過改變體位將結(jié)石排出。

④血塊和滲出物未取出。手術(shù)中難免有腎盂黏膜損傷出血，滲出的血如沒有及時沖出則容易形成血塊，部分有過感染的腎盂也可能有纖維蛋白的滲出，滲出物和血塊與碎石粘連可形成不易溶解的團塊，引起輸尿管梗阻。本組5例患者有3例在行輸尿管鏡取石術(shù)處理石街梗阻時發(fā)現(xiàn)碎石被纖維滲出物包裹，鈥激光處理效率較低，需用異物鉗逐一夾除。因此，我們的經(jīng)驗是術(shù)后盡量將血塊和滲出物包裹的碎石取出，其意義比單純?nèi)∈?，其他碎石則視情況取出。

總之，輸尿管軟鏡帶給我們便利的同時，石街梗阻形成也是不容忽視的問題，結(jié)石較大，粉碎不夠徹底，腎內(nèi)血塊或滲出物未及時清除及術(shù)中輸尿管有損傷是術(shù)后石街形成的主要因素，術(shù)中應(yīng)注意避免。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程躍,嚴(yán)澤軍,謝國海,等."粉末化碎石"在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(3):210-212.

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[6]曾國華,朱瑋,鐘文.淺談關(guān)于輸尿管軟鏡術(shù)幾個有爭議的問題.臨床泌尿外科雜志,2014,29(12):1041-1044.

Treatment of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery

Wang Jian1Zhou Daqing1Wang Fengjing1Zou Hanqi1

(1Department of Urology,303rd Hospital of People's Liberation Army,Nanning 530021,China)

AbstractObjective:Todiscuss the cause and the treatment of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery.Methods:338 patients undergoing retrograde intrarenal surgery were retrospectively reviewed,including 5 cases of ureteral steinstrasse after retrograde intrarenal surgery.There were 4 men and 1 woman.The mean age was 51 years.The diameter of stone ranged from 1.5 cm to 3.5 cm,and 2.8 cm averagely.Four patients were diagnosed as unilateralrenal stone and 1 as bilateral renal stone.Ureteroscopiclithotripsy was performed on all patients.Three patients were given Holmium laser lithotripsy for the crushing stones gathering into a mass.Stones in the other 2 patients were taken out by basket extractor because the gathering stones were loose.The mean operation time was 85 min.Results:The residual ureteral stones were cleared free in 5 patients.Double J stents were placed after ureteroscopic lithotripsy and removed 2 weeks later.Conclusions:The cause of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery includes the large size of stone,the large size of residual stones,the cruor or effusion not be removed promptly and injuries of ureter during the surgery.

Key wordsflexible ureteroscopy; calculi; ureteral obstruction

通信作者：周大慶，zhoudaqing303@163.com

收稿日期：2015-12-18

基金項目：廣西衛(wèi)計委計劃課題(Z2014539)

[中圖分類號]R693

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-094-04

Corresponding author:Zhou Daqing,zhoudaqing303@163.com