羅國雄　孟慶禹　劉侃　馬明輝　武翀　姚遠新　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

異時性上尿路上皮移行細胞癌23例報告

羅國雄1孟慶禹1劉侃1馬明輝1武翀1姚遠新1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討異時發(fā)生的上尿路上皮腫瘤的臨床特點。方法：回顧性分析1994～2015年收治的24例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、對側(cè)上尿路發(fā)生移行細胞癌患者資料。結(jié)果：術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、對側(cè)上尿路發(fā)生移行細胞癌的病例包括男4例，女19例，異時腫瘤間隔1～124個月，平均49.1個月。隨訪1～116個月，平均42個月。18例異時性上尿路腫瘤患者死亡，5例存活。結(jié)論：尿路上皮腫瘤具有多發(fā)性和復(fù)發(fā)性的特點，應(yīng)加強早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷方面的研究。

[關(guān)鍵詞]上尿路腫瘤；移行性細胞癌

尿路上皮移行細胞癌transitional cell carcinoma(TCC)具有多源性和高侵襲性的特點。我們回顧性分析1994年7月～2015年7月收治的上尿路腫瘤患者資料，從中篩選出一側(cè)上尿路腫瘤手術(shù)后對側(cè)上尿路發(fā)生移行細胞癌的異時性尿路上皮腫瘤病例,結(jié)合文獻復(fù)習(xí)報告如下。

1臨床資料

1994 年7月～ 2015年7月，我們共收治24例一側(cè)上尿路腫瘤手術(shù)后對側(cè)上尿路發(fā)生移行細胞癌的病例，其中男4例，女19例，年齡46～79 歲，平均61歲。其中有22例患者以無痛性肉眼血尿就診，1例患者以尿道燒灼感伴腹部墜脹入院。5例患者有膀胱癌手術(shù)史，8例患者有腎移植病史，6例伴有腎功能不全，1例為先天性孤立腎患者，18例患者有不同程度的貧血?；颊?4 h尿量為200～4 100 ml，肌酐58.2～992.5 μmol/L，血紅蛋白80～130 g/L，4例行尿脫落細胞熒光原位雜交(FISH)檢查，均為例陽性。20例患者行泌尿系B超檢查，其中16例明確有雙側(cè)占位性病變。14例患者行CT平掃檢查，均明確發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變。10例行MRU檢查，均明確占位性病變。8例患者行膀胱鏡檢查。1例行輸尿管鏡檢查并活檢確診。

2結(jié)果

在23例患者中，有10例(43.5%)原發(fā)于輸尿管，11例(47.8%)原發(fā)于腎盂，2例(8.7%)同側(cè)腎盂輸尿管同時發(fā)現(xiàn)腫瘤。繼發(fā)部位中，腎盂占12例(52.2%)，輸尿管占11例(47.8%)。復(fù)發(fā)間隔時間1～124個月，平均48.9個月。

在有腎移植手術(shù)史的8例患者中，6例左右兩側(cè)先后行腎輸尿管全長切除術(shù)，1例先后行左腎輸尿管全長切除術(shù)和右腎根治性切除術(shù)，1例先后行左腎根治性切除術(shù)和右腎根治性切除術(shù)。

在無腎移植病史的16例患者中，7例左右兩側(cè)先后行腎輸尿管全長切除術(shù)；2例原發(fā)側(cè)行腎輸尿管全長切除術(shù)，繼發(fā)側(cè)行輸尿管切除和腎造瘺術(shù)；1例原發(fā)側(cè)行腎盂輸尿管全長切除術(shù)，繼發(fā)對側(cè)腎盂癌后行腎盂癌綠激光汽化術(shù)；1例行原發(fā)側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)，繼發(fā)側(cè)腎盂癌行伽馬刀治療；1例原發(fā)側(cè)行腎輸尿管全長切除術(shù)，繼發(fā)側(cè)行左腎盂輸尿管探查術(shù)；1例為先天性孤立腎患者，先后行右腎輸尿管部分切除和再植術(shù)以及左輸尿管切除術(shù)；3例患者原發(fā)側(cè)行腎輸尿管全長切除術(shù)，對側(cè)復(fù)發(fā)后放棄手術(shù)治療。隨訪期間，19例異時性上尿路腫瘤患者死亡，5例存活，隨訪時間1～116個月，平均42個月。其中3年生存率34.8%(8/23)，5年生存率21.7%(5/23)。

表1　24例上尿路腫瘤患者原發(fā)及復(fù)發(fā)部位統(tǒng)計表

3討論

上尿路腫瘤占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]，發(fā)病相對罕見。約17%的上尿路腫瘤會伴有膀胱腫瘤[2]。在伴發(fā)膀胱腫瘤的上尿路尿路上皮癌患者中，膀胱癌的復(fù)發(fā)率為22%～47%[3]，而復(fù)發(fā)于對側(cè)上尿路的復(fù)發(fā)率則僅為2%～6%[4]。Crocetti等[5]對異時性腫瘤進行了定義：2個月時間為界，出現(xiàn)的同一類型腫瘤為同時性腫瘤，超過這個時間為異時性腫瘤。本文討論的重點在異時性發(fā)生的上尿路腫瘤上尿路復(fù)發(fā)。膀胱來源的異時性尿路腫瘤在臨床上并不少見，但異時性發(fā)生的上尿路腫瘤上尿路復(fù)發(fā)相對罕見。Hafner等[6]通過對不同部位同時或異時發(fā)生的尿路上皮細胞基因變化的研究，發(fā)現(xiàn)多中心性發(fā)生的尿路上皮腫瘤常常是單克隆性的。由此推論，尿路上皮腫瘤的復(fù)發(fā)多是由于腫瘤細胞的脫落種植引起的。

Kang等[7]認為腎功能不全、尿毒癥和伴發(fā)膀胱腫瘤是對側(cè)上尿路復(fù)發(fā)尿路上皮癌的重要危險因素。據(jù)Zhang等[8]報道，腎移植術(shù)后接受免疫治療10年的人群中，惡性腫瘤的發(fā)生率在15%左右，其中尤以尿路上皮癌最為常見。Fang等[9]的研究認為，腎移植手術(shù)史是對側(cè)上尿路復(fù)發(fā)腫瘤的一個獨立危險因素。本研究中24例患者中8例有腎移植手術(shù)史、6例伴有腎功能不全。

間歇無痛性全程肉眼血尿是尿路上皮惡性腫瘤的主要臨床特征，本組24例有23以無痛性全程肉眼血尿就診。由于有原發(fā)側(cè)尿路腫瘤病史的提示，可針對性的進行影像學(xué)、脫落細胞學(xué)及內(nèi)腔鏡檢查。通常首選逆行腎盂造影和MRU檢查。因患者多伴有腎功能不全，靜脈尿路造影及增強CT 檢查不作推薦。核醫(yī)學(xué)顯像有助于進一步判斷患者腎功能。FISH對血尿的定性診斷又具有一定的幫助，本組4例行FISH檢查，均為陽性。

腎輸尿管全長切除術(shù)是治療上尿路上皮性腫瘤的主要術(shù)式。但對于因原發(fā)側(cè)上尿路腫瘤行腎輸尿管術(shù)后的孤獨腎患者，對側(cè)復(fù)發(fā)腫瘤的處理需結(jié)合患者腎功能、腫瘤分期分級、腫瘤的部分及術(shù)者經(jīng)驗綜合處理[10～12]。本組有腎移植手術(shù)史的8例患者中，6例左右兩側(cè)先后行腎輸尿管全長切除術(shù)。對于有腎移植手術(shù)史的患者，田野等[13，14]認為，腎移植術(shù)后發(fā)生一側(cè)上尿路上皮腫瘤后，對側(cè)上尿路發(fā)生上皮腫瘤的概率很高，在患者身體狀況允許的情況下，行對側(cè)上尿路預(yù)防性切除非常必要。但對高級別、體積很大、多灶性腫瘤患者，腹腔鏡下手術(shù)存在相對禁忌證。在術(shù)后隨訪中，Kang等[7]認為對于具有術(shù)后對側(cè)上尿路復(fù)發(fā)腫瘤相關(guān)高危因素(尿毒癥，伴膀胱癌)的人群，在腎功能良好的情況下，定期進行靜脈腎盂造影或逆行尿路造影是必要的。而Holm?ng等[15]也認為若患者不伴發(fā)膀胱癌，不建議在隨訪中進行定期尿路造影檢查，同時對于伴有膀胱癌的患者，對膀胱癌進行積極早期的干預(yù)會有效地改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2012.CA Cancer J Clin,2012,62(1):10-29.

[2]Cosentino M,Palou J,Gaya JM,et al.Upper urinary tract urothelial cell carcinoma:location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma.World J Urol,2013,31(1):141-145.

[3]Novara G,De Marco V,Dalpiaz O,et al.Independent predictors of metachronous bladder transitional cell carcinoma(TCC)after nephroureterectomy for TCC of the upper urinary tract.BJU Int,2008,101(11):1368-1374.

[4]Novara G,De Marco V,Dalpiaz O,et al.Independent predictors of contralateral metachronous upper urinary tract transitional cell carcinoma after nephroureterectomy:multi-institutional dataset from three European centers.Int J Urol,2009,16(2):187-191.

[5]Crocetti E,Arniani S,Buiatti E.Synchronous and metachronous diagnosis of multiple primary cancers.Tumori,1998,84(1):9-13.

[6]Hafner C,Knuechel R,Zanardo L,et al.Evidence for oligoclonality and tumor spread by intraluminal seeding in multifocal urothelial carcinomas of the upper and lower urinary tract.Oncogene,2001,20(35):4910-4915.

[7]Kang CH,Yu TJ,Hsieh HH,et al.The development of bladder tumors and contralateral upper urinary tract tumors after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.Cancer,2003,98(8):1620-1626.

[8]Zhang B,Shen C,Han WK,et al.Comparison of clinicopathologic characteristics of urothelial carcinoma between patients after renal transplantation and on dialysis.Transplantation,2014,98(5):552-556.

[9]Fang D,Zhang L,Li X,et al.Risk factors and treatment outcomes of new contralateral upper urinary urothelial carcinoma after nephroureterectomy:the experiences of a large Chinese center.J Cancer Res Clin Oncol,2014,140(3):477-485.

[10]Gadzinski AJ,Roberts WW,Faerber GJ,et al.Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma.J Urol,2010,183(6):2148-2153.

[11]Zigeuner R,Pummer K.Urothelial carcinoma of the upper urinary tract:surgical approach and prognostic factors.Eur Urol,2008,53(4):720-731.

[12]Cutress ML,Stewart GD,Wells-Cole S,et al.Long-term endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma:20-year single-centre experience.BJU Int,2012,110(11):1608-1617.

[13]田野,侯海軍,郭宇文,等.腎移植患者單側(cè)上尿路上皮腫瘤術(shù)后對側(cè)尿路預(yù)防性切除的必要性.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,45(4):558-561.

[14]Hou HJ,Xiao J,Tian Y.Contralateral nephroureterectomy for renal transplant recipients with unilateral upper urinary tract transitional cell carcinoma:a report of 12 cases.Transplant Proc,2013,45(6):2203-2206.

[15]Holm?ng S,Johansson SL.Bilateral metachronous ureteral and renal pelvic carcinomas:incidence,clinical presentation,histopathology,treatment and outcome.J Urol,2006,175(1):69-73.

Clinical features of metachronous urothelial TCC(report of 23 cases)

Luo Guoxiong1Meng Qingyu1Liu Kan1Ma Minhui1Wu Chong1Yao Yuanxin1Zhang Xu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractObjective:To investigate the features of metachronous urothelial transitional cell carcinoma(TCC)and its metachronous characteristics.Methods:A retrospective analysis of patients in our hospital with transitional cell carcinoma of the urinary tract during 1994-2015,and 24 cases developedcontralateralup urinary tract transitional cell cancer.Results:4 cases are males in 24 cases and 19 casesare females,time interval to recurrenceis 1-124 months,with an average of 49.1 months.Follow-up time arranged from 1 to 116 months,average 42 months.18 casesdied,and five cases survived.Conclusions:Urothelial tumors have multifocal features and high recurrence rate which should be strengthened research in early detectionand early diagnosis.

Key wordsurinary tractcarcinoma; transitional cell

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2015-10-23

[中圖分類號]R737.1

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-116-03

Corresponding author:Zhang Xu,xzahng@foxmail.com