王銳　周吉　劉曉麗　石洪波　劉成

1湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科 441000 襄陽

論著

組合式輸尿管軟鏡與電子輸尿管軟鏡行碎石手術(shù)的比較研究

王銳1周吉1劉曉麗1石洪波1劉成1

1湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科 441000 襄陽

[摘要]目的：比較組合式輸尿管軟鏡與電子輸尿管軟鏡在行碎石手術(shù)時(shí)的碎石效率及安全性。方法：收集2014年6月～2015年6月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的病例共94例，分為電子輸尿管軟鏡組35例和組合式輸尿管軟鏡組59例，比較兩組在手術(shù)時(shí)間、成功率、并發(fā)癥、殘石率等方面的差異。結(jié)果：電子輸尿管軟鏡組手術(shù)成功率為100%，組合式輸尿管軟鏡組手術(shù)成功率為84.7%；術(shù)后電子輸尿管軟鏡組有6例出現(xiàn)尿膿毒血癥，而組合式輸尿管鏡組僅有1例出現(xiàn)尿膿毒血癥，治療后均好轉(zhuǎn)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間分別為平均為(32.6±7.3)min、(39.2±6.8)min；電子輸尿管軟鏡組有2例結(jié)石殘留，ESWL治療后排空，組合式輸尿管軟鏡術(shù)后有2例發(fā)生石街、2例結(jié)石殘留，ESWL治療后均排空，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：組合式輸尿管軟鏡與電子輸尿管軟鏡行碎石手術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式。電子輸尿管軟鏡由于清晰度高操作靈活，手術(shù)成功率高于組合式輸尿管軟鏡，但經(jīng)過訓(xùn)練后組合式輸尿管軟鏡也能達(dá)到較好的碎石效果，而且由于組合式軟鏡的鏡體更細(xì)，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞]組合式輸尿管軟鏡；電子輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

由于接近“無創(chuàng)”的手術(shù)方式及高效的碎石取石效率，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)在泌尿外科有著廣闊的應(yīng)用前景。電子輸尿管軟鏡及新型組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，更是加快了輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石外科治療中的應(yīng)用，使得輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)有望成為治療上尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 電子輸尿管軟鏡及新型組合式輸尿管軟鏡作為目前臨床上常用的兩種軟鏡，有著各自相對的優(yōu)缺點(diǎn)，我們將對這兩種軟鏡行碎石取石手術(shù)時(shí)的碎石效率及操控性進(jìn)行研究比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集在本院2014年6月～2015年6月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療94例患者資料，分為電子輸尿管軟鏡組35例和組合式輸尿管軟鏡組59例，兩組的平均年齡、結(jié)石的平均大小、兩組的結(jié)石類型、兩組的腎積水情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。所有患者術(shù)前均行彩超、KUB+IVP、CT等檢查明確腎積水情況及結(jié)石的數(shù)目、大小、位置等情況。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)加藥敏等檢查，合并感染者使用敏感抗生素控制感染。比較兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.2手術(shù)方法

所有患者均留置F5雙J管2周，手術(shù)采用硬膜外麻醉，取結(jié)石位，輸尿管硬鏡拔除雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入COOK F12～F14輸尿管擴(kuò)張鞘，置入輸尿管軟鏡沿鞘到達(dá)輸尿管上段或者腎盂，電子輸尿管軟鏡組使用奧林巴斯URF-V，組合式輸尿管軟鏡采用鉑立軟鏡。行50 ml注射器人工沖洗，找到結(jié)石后用200 μm鈥激光光纖以表面蠶食方式粉碎結(jié)石至小于2 mm，檢查各盞，無較大結(jié)石后退出輸尿管軟鏡，留置雙J管2～4周。術(shù)后1個(gè)月行KUB復(fù)查，結(jié)石大于4 mm認(rèn)為結(jié)石殘留[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

電子輸尿管軟鏡組手術(shù)均取得成功，組合式輸尿管軟鏡組有7例下盞結(jié)石碎石失敗，2例中盞碎石失敗，失敗原因均為出血、視野不清或?qū)ふ医Y(jié)石困難，換用電子軟鏡后7例取得手術(shù)成功。電子輸尿管軟鏡手術(shù)成功率為100%，組合式輸尿管軟鏡手術(shù)成功率為84.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的平均手術(shù)時(shí)間分別為(32.6±7.3)min和(39.2±6.8)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后電子輸尿管軟鏡組有6例出現(xiàn)尿膿毒血癥，而組合式輸尿管鏡組僅有1例出現(xiàn)尿膿毒血癥，治療后均好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有碎石成功的患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB，電子輸尿管軟鏡手術(shù)患者有2例結(jié)石殘留，ESWL治療后排空，組合式輸尿管軟鏡術(shù)后有2例發(fā)生石街、2例結(jié)石殘留，ESWL治療后均排空，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

在治療上尿路結(jié)石的各種手術(shù)中，輸尿管軟鏡有著諸多優(yōu)點(diǎn)，與經(jīng)皮腎鏡相比，其更加無創(chuàng)，與體外沖擊波碎石相比，其更加有效，與輸尿管硬鏡相比，其應(yīng)用范圍更廣。輸尿管軟鏡的諸多優(yōu)點(diǎn)使得其已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段之一，有望成為治療上尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，輸尿管軟鏡主要有傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡、組合式輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡等幾類。傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、易損壞，Knudsen等[2]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，一體式輸尿管軟鏡每使用5～18次后就需要進(jìn)行維修。一體式輸尿管軟鏡維修費(fèi)用高，可占新內(nèi)窺鏡價(jià)值的70%[3]，易損壞、維修費(fèi)用高、維修時(shí)間長的缺點(diǎn)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。而組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)較好地解決了這些問題。我們使用德國鉑立(Poly)公司研發(fā)的新型組合式輸尿管軟鏡，其核心部件攝像頭和光纜可與鏡體通道分離，可隨時(shí)拆卸更換，外有通道隔離，無需消毒，極大的降低了維修成本。其光學(xué)系統(tǒng)采用單根光線技術(shù)，像素可達(dá)1萬，圖像較清晰。其鏡體外徑為F8，工作道通內(nèi)徑為F3.6，可插入200 μm鈥激光光纖，鏡頭最大彎曲角度為225°，即使鏡體內(nèi)插入鈥激光光纖或者活檢鉗，其也可以彎曲達(dá)到180°[4]。電子輸尿管軟鏡采用鏡體頭部攝像頭成像，與纖維鏡相比，其視野大且圖像清晰明亮，圖像尺寸為纖維鏡的3倍。本研究采用的是奧林巴斯電子輸尿管軟鏡URF-V( F8.5～9.9)，可軸向180°、向上180°和向下270°旋轉(zhuǎn)，幾乎可以到達(dá)任何腎盞，處理各類復(fù)雜結(jié)石。

表1　患者一般情況

輸尿管鏡碎石的成功依賴于成功的進(jìn)鏡至腎集合系統(tǒng)、成功地找到結(jié)石并粉碎結(jié)石。本資料中兩組的進(jìn)鏡成功率均達(dá)到100%，所有患者均留置F5雙J管2周后再行手術(shù)，手術(shù)時(shí)先置入輸尿管擴(kuò)張鞘，然后沿鞘進(jìn)鏡。術(shù)前留置雙J管行被動(dòng)擴(kuò)張可以提高輸尿管擴(kuò)張鞘的置入率，從而提高進(jìn)鏡的成功率及安全性。本研究術(shù)中均未發(fā)生輸尿管穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，來自Traxer等[5]的一項(xiàng)關(guān)于輸尿管軟鏡術(shù)中損傷情況的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的輸尿管損傷如穿孔等主要發(fā)生在那些術(shù)前未留置雙J管的患者中。在找到結(jié)石的成功率上，電子軟鏡組占有優(yōu)勢，組合式輸尿管鏡組因?yàn)槌鲅?、視野不清或?qū)ふ医Y(jié)石困難而失敗的9例患者改用電子軟鏡有7例成功碎石。電子軟鏡因?yàn)槠涓蟮囊曇?、清晰的圖像及靈活的操作使得其具有更高的碎石成功率。碎石的失敗和結(jié)石的位置有關(guān)，失敗的病例中主要為下盞結(jié)石。Perlmutter等[6]的研究顯示，行輸尿管軟鏡治療腎上盞結(jié)石的成功率為100%，中盞結(jié)石為95.8%，而下盞結(jié)石為90.9%。而在下盞結(jié)石中，碎石的成功率隨腎盂腎下盞角的減小而較小，即角度越小，碎石難度越大，當(dāng)角度<30°時(shí)，碎石成功率為0。

找到結(jié)石后即行鈥激光碎石，碎石的成功在于保持視野的清晰、選擇適合的碎石位置、合理的使用激光及熟練有效的碎石。保持視野的清晰的有效辦法有：①保證合適的進(jìn)水和出水，當(dāng)視野不清時(shí)能迅速加大沖洗的流量，使視野清晰；使用輸尿管擴(kuò)張鞘能夠保證良好的引流，也能起到保持視野清楚的作用。②碎石時(shí)盡量將光纖置入可視的范圍內(nèi)，避免光纖損傷腎集合系統(tǒng)導(dǎo)致出血從而引起視野不清。對于腎下盞的結(jié)石可用光纖、鏡體或者套石籃將結(jié)石移動(dòng)至腎盂或者中上盞，再進(jìn)行碎石；碎石時(shí)保持較低的灌注防止結(jié)石移動(dòng)；囑患者主動(dòng)控制呼吸以配合碎石。碎石時(shí)使用200 μm鈥激光，通常選擇0.8～1.2 J/20～30 Hz。開始碎石時(shí)采用“蠶食法”，即使用高頻低能激光從結(jié)石周圍慢慢向內(nèi)蠶食結(jié)石，防止結(jié)石一開始就碎為幾大塊增加碎石難度；“蠶食”完后，發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)石則采用“中央鉆孔法”，即采用高能低頻激光在結(jié)石中央進(jìn)行碎石，以鈥激光光纖直徑為標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)石粉碎至小于2 mm。但亦不可過分追求將結(jié)石完全粉碎而延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，雖然組合式輸尿管軟鏡在操作靈活度及清晰度方面遜于電子軟鏡，但是經(jīng)過訓(xùn)練后，其碎石效率與電子軟鏡相仿，從在兩組的手術(shù)時(shí)間及殘石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可以得出此結(jié)論。

輸尿管軟鏡碎石會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，其壓力變化與灌注壓力大小、手術(shù)時(shí)間有關(guān)[7]。當(dāng)腎盂內(nèi)壓力升高超過3.92 kPa(40 cm H2O)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致尿液反流進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)血管內(nèi)，從而引起菌血癥、感染性休克及尿膿毒血癥等并發(fā)癥。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，有效的措施有：術(shù)前使用敏感抗生素控制感染；維持腎盂內(nèi)低壓。而維持腎盂內(nèi)低壓可從降低灌注壓及增加有效的引流兩方面進(jìn)行。注射器人工低壓沖洗是控制腎盂低壓的有效方法[8]，可根據(jù)術(shù)中的情況迅速調(diào)節(jié)壓力，保持低壓。術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘可增加有效的引流，程躍等[9]認(rèn)為使用輸尿管擴(kuò)張鞘不僅可以保護(hù)鏡體、增加結(jié)石碎片排出，還可以有效的降低腎盂內(nèi)壓，增加手術(shù)的安全性。本研究中兩組尿膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，而組合式輸尿管軟鏡組更低的原因可能在于其鏡體更細(xì)，保證了良好的出水，使腎盂內(nèi)壓更低，尿膿毒血癥的發(fā)生率更低。

本研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，在樣本的選擇上難免存在偏倚，選擇同一熟練術(shù)者的手術(shù)作為研究對象以減少偏倚，研究結(jié)論仍需大量本前瞻性研究予以證實(shí)。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡與電子輸尿管軟鏡行碎石手術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式。電子輸尿管軟鏡由于清晰度高操作靈活，手術(shù)成功率高于組合式輸尿管軟鏡，但經(jīng)過訓(xùn)練后組合式輸尿管軟鏡也能達(dá)到較好的碎石效果，而且由于組合式軟鏡的鏡體更細(xì)，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。電子輸尿管軟鏡更宜損壞且維修費(fèi)用高，不宜常規(guī)使用，電子輸尿管軟鏡可作為組合式輸尿管軟鏡的補(bǔ)充。常規(guī)手術(shù)使用組合式輸尿管軟鏡，組合式輸尿管軟鏡失敗時(shí)或者復(fù)雜結(jié)石使用電子輸尿管軟鏡應(yīng)是更好的策略。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Altunrende F,Tefekli A,Stein RJ,et al.Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy:medium-term follow-up.J Endourol,2011,25(6):941-945.

[2]Knudsen B,Miyaoka R,Shah K,et al.Durability of the next generation flexible flberoptie ureteroscopes:a randomized prospectire multi-institutional clinical trial.Urology,2010,75(3):534-538.

[3] Carey RI,Gomez CS,Maurici G,et al.Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center.J Urol,2006,176(2):607-610.

[4] Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al.The PolyScope:a modular design,semidisposable flexible ureterorenoscope system.J Endourol,2010,24(7):1061-1066.

[5] Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery.J Urol,2013,189(2):580-584.

[6] Perlmutter AE,Talug C,Tarry WF,et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis.Urology,2008,71(2):214-217.

[7]楊嗣星,鄭府,柯芹,等.軟性輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測方法及意義.中華泌尿外科雜志,2014,35(8):575-578.

[8]Mariani AJ.Combined electro hydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy for 20 to 40 mm renal calculi.J Urol,2004,172(1):170-174.

[9]程躍,施小東,胡嘉盛,等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù).中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):212-217.

Comparison of modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy for treating upper urinary calculi.

Wang Rui1Zhou Ji1Liu Xiaoli1Shi Hongbo1Liu Cheng1

(1Department of Urology,Xiangyang Central Hospital of Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,China)

AbstractObjective:To compare the the efficiency and security of modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy for treating upper urinary calculi.Methods:From June 2014 to June 2015,94 patients with upper urinary calculi were treated by modular flexible ureteroscopy(35 cases,group A)or electronic flexible ureteroscopy(59 cases,group B).Procedural time,success rate of surgery,complication rate and the residual stone rate were compared.Results:In groups A and B,success rate of surgery was 100% and 84.7%(P<0.05),the cases of sepsis were 6 and 1(P<0.05),procedural time was(32.6±7.3)min and(39.2±6.8)min(P<0.05),and the cases of residual stone were 2 and 4,respectively.Conclusions:Both modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy are effective and safe therapeutic modalities.Electronic flexible ureteroscopy is better than modular flexible ureteroscopy in success rate of surgery because of its high definition and flexible operation.But after the training,modular flexible ureteroscopy also has good operation effect.And because of its thinner lens body,the complication rate of modular flexible ureteroscopy is lower.

Key wordsmodular flexible ureteroscopy; electronic flexible ureteroscopy; renal stones

通信作者：劉成，672260598@qq.com

收稿日期：2015-12-20

[中圖分類號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)02-090-05

Corresponding author:Liu Cheng,672260598@qq.com