程偉　劉修恒　陳明　張繼來

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2丹江口市第一醫(yī)院泌尿外科

論著

腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響的比較

程偉1,2劉修恒1陳明2張繼來2

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2丹江口市第一醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：66例腎癌患者隨機(jī)分為觀察組(n=33)與對照組(n=33)，觀察組給予腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，對照組給予開放腎癌根治術(shù)，對比兩組患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)前血清皮質(zhì)醇(COR)、心率、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和甲狀腺素(FT3和FT4)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天和第3天兩組血清COR、WBC、CRP、心率和血壓均顯著增高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組FT3和FT4在術(shù)后第1天和第3天均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)均可使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡腎癌根治術(shù)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，患者恢復(fù)快，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡腎癌根治術(shù)；開放腎癌根治術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第二，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床中對符合手術(shù)指征的患者主張盡早進(jìn)行腎癌根治術(shù)[1]。近年來隨著影像學(xué)診斷器械技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期腎癌檢出率逐年提高，尤其是在包膜內(nèi)的局限性腎癌[2]。腎癌治療首選外科手術(shù)，開放腎癌根治術(shù)是目前公認(rèn)的術(shù)式[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，臨床中應(yīng)用腹腔鏡治療腎癌越來越廣泛，與開放手術(shù)相比腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有切口美觀、恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]。但關(guān)于機(jī)體對腹腔鏡手術(shù)存在一定應(yīng)激反應(yīng)方面的研究較少。本研究通過前瞻性臨床研究，對比開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在術(shù)前、術(shù)后患者血壓、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清皮質(zhì)醇(COR)、甲狀腺素(FT3和FT4)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化，對比兩種手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科2012年2月～2015年4月入院擇期腎癌根治性切除術(shù)患者66例，男32例，女34例，年齡32～69歲，平均(43.2±2.1)歲。所有患者術(shù)前給予雙腎CT平掃與增強(qiáng)檢查、IVU檢查和腎血管CT三維重建檢查等，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎血管與腔靜脈受累，所有入選患者均為一側(cè)腎臟單發(fā)腫瘤。腫瘤直徑0.9～7.1 cm，平均(3.5±2.1)cm。腫瘤位于左腎30例，位于右腎36例；位于腎上極21例、腎中部22例，腎下極23例。所有腫瘤臨床分期為T1～T2期。術(shù)前給予同位素檢查對側(cè)腎臟顯示正常。排除急性炎癥、免疫系統(tǒng)異常和發(fā)熱患者，無免疫抑制劑、激素和干擾免疫反應(yīng)藥物使用史。所有患者均知情同意，自愿選擇手術(shù)方式，分為對照組(開放手術(shù))33例和觀察組(腹腔鏡手術(shù))33例。兩組患者在年齡、性別和病程等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均采用全麻方式，使用依托咪酯、芬太尼和琥珀酰膽堿，快速誘導(dǎo)氣管插管，異氟醚-芬太尼-維庫溴銨維持麻醉。觀察組患者給予常規(guī)三孔法建立操作空間，Hem-o-lok夾處理腎臟動(dòng)靜脈，完整游離腎臟周圍脂肪組織，切斷輸尿管，切除標(biāo)本放置腎網(wǎng)袋，12肋下橫切5 cm切口取出標(biāo)本。對照組常規(guī)在11肋間做切口，腎臟周圍組織稍做游離，分離腎蒂與腎臟動(dòng)靜脈，分別給予結(jié)扎后切斷，在分離腎臟周圍組織，切斷輸尿管。術(shù)后均給予福尼亞一次性鎮(zhèn)痛泵3 d，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物采用咪達(dá)唑侖和芬太尼混合液。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天和第3天的血壓、心率、WBC、CRP、血清COR、FT3和FT4變化。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天和第3天取清晨空腹肘靜脈血。WBC計(jì)數(shù)檢測使用Coulter JT檢測儀，庫爾特公司生產(chǎn)試劑；CRP檢測根據(jù)速率散射比濁法、散射比濁抑制法原理，ARRAY 360系統(tǒng)測定儀，貝克曼公司提供的試劑。血清COR采用放免法測定，北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供藥盒；FT3和FT4檢測采用Bechman Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

兩組患者術(shù)前當(dāng)天血清COR、心率、血壓、WBC、CRP、FT3和FT4比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天和第3天兩組血清COR、WBC和CRP均顯著增高(P<0.05)，但觀察組術(shù)后第1天和第3天血清皮質(zhì)醇和CRP均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組FT3和FT4在術(shù)后第1天和第3天均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后第1天和第3天心率、血壓均顯著增高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

3討論

腎癌在臨床中發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床中對符合手術(shù)指征的患者主張盡早給予手術(shù)治療。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在腎癌中的治療不斷完善和成熟，治療效果日益受到肯定[5]。臨床中對腹腔鏡腎癌根治術(shù)研究越來越多，多集中在手術(shù)效果、創(chuàng)傷大小和恢復(fù)速度等方面，在機(jī)體對手術(shù)應(yīng)激程度方面研究較少。應(yīng)激反應(yīng)主要指機(jī)體受到傷害性刺激后交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生興奮，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多，免疫系統(tǒng)參與其中，使機(jī)體多種功能與代謝發(fā)生變化的過程[6]。外科手術(shù)是一種有創(chuàng)治療方式，手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷性反應(yīng)。腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)，手術(shù)過程中的分離及切除范圍與開放性手術(shù)基本相似，在手術(shù)時(shí)間方面無顯著優(yōu)勢[7]，因此有研究認(rèn)為后腹腔鏡腎臟手術(shù)應(yīng)稱為“微通道”手術(shù)，而不是微創(chuàng)手術(shù)[8]。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天的各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

1 mm Hg=0.133 kPa。與術(shù)前比較1)P<0.05；與對照組同期比較2)P<0.05。

手術(shù)創(chuàng)傷首先會(huì)造成機(jī)體發(fā)生炎癥防御，除局部疼痛外還可表現(xiàn)為全身不同程度的參與，如WBC增多、血壓變化和發(fā)熱等。同時(shí)手術(shù)因?qū)е陆M織發(fā)生損傷、壞死，骨髓中WBC經(jīng)刺激釋放入血，外周血中WBC計(jì)數(shù)發(fā)生顯著升高[9]。因此外周血WBC計(jì)數(shù)可作為反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一種重要指標(biāo)。激素水平可反應(yīng)機(jī)體受到創(chuàng)傷反映的大小，尤其是COR，是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子。COR升高是應(yīng)激的正常反應(yīng)，是衡量人體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)的客觀指標(biāo)。一般情況下機(jī)體受到創(chuàng)傷后20 min內(nèi)COR濃度即可升高，高峰可發(fā)生的術(shù)后第1天[10]。急性蛋白反應(yīng)物可直接反映應(yīng)激反應(yīng)的程度大小，尤其是CRP，與創(chuàng)傷應(yīng)激程度關(guān)系密切。組織損傷后，損傷程度越重，CRP的水平越高，病變消除后可迅速降低，因此多將CRP作為炎癥與組織損傷的“非特異性指示劑”[11]。本研究中兩組患者手術(shù)后WBC、血清COR和CRP均升高，術(shù)后第1、3天均顯著高于術(shù)前，但觀察組升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。說明腹腔鏡手術(shù)機(jī)體受到的不良影響較小，應(yīng)激反應(yīng)程度較低，手術(shù)創(chuàng)傷小，同時(shí)由于機(jī)體疼痛程度輕，應(yīng)激反應(yīng)則更小。發(fā)生創(chuàng)傷后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體保護(hù)機(jī)制啟動(dòng)后，F(xiàn)T3FT4水平會(huì)發(fā)生不同程度的下降，幅度與創(chuàng)傷程度呈平行關(guān)系[12]。但FT3FT4水平的變化不如COR穩(wěn)定。本研究中兩組患者術(shù)后FT3FT4水平均較術(shù)前降低，觀察組患者降低程度顯著低于對照組(P<0.05)。機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后，腎上腺素水平升高，患者呼吸加快，心臟收縮能力升高，心率加快，血壓升高。兩組患者術(shù)后心率與血壓均較術(shù)前升高，但觀察組患者升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，患者疼痛程度較低，相應(yīng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)較小。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)均可使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)大小與創(chuàng)傷程度大小相關(guān)，創(chuàng)傷越大應(yīng)激反應(yīng)越重，從血清COR、CRP、WBC、甲狀腺激素、心率和血壓等方面變化可看出，術(shù)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)較開放腎癌根治術(shù)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，患者恢復(fù)速度快。

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Comparison of the influence on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma

Cheng Wei1,2Liu Xiuheng1Chen Ming2Zhang Jilai2

(1Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;2Department of Urology,First Hospital of Danjiangkou City Danjiangkou)

AbstractObjective:To discuss the clinical influence of on stress reaction of laparoscopic and open radical nephrectomy for renal carcinoma.Methods:66 patients with renal carcinoma were randomly divided into the observation group(n=33)and the control group(n=33)The observation group were treated with laparoscopic radical nephrectomy and the control group were treated with open radical nephrectomy.The stress reaction was contrasted between the two groups.Results:There was no significantly difference between two groups in serum cortisol,heart rates,blood pressure,WBC,CRP,FT3 and FT4 preoperation(P>0.05).Serum cortisol,heart rate,blood pressure,WBC and CRP in the two groups were significantly reduced 1and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly higher than the control group(P<0.05); FT3 and FT4 in the two groups were significantly increased 1 and 3 days postoperation(P<0.05)while the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusions:Laparoscopic and open radical nephrectomy can produce a series of stress reaction,but laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma has a low stress reaction and fast recovery.It is worthy of promotion.

Key wordslaparoscopic radical nephrectomy; open radical nephrectomy; stress reaction

通信作者：劉修恒，drliuxh@hotmail.com

收稿日期：2015-12-29

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-077-03

Corresponding author:Liu Xiuheng,drliuxh@hotmail.com