周　茜，葛兆霞，鄧小嵐

人類適轉(zhuǎn)理論在高齡糖尿病抑郁病人中的應(yīng)用

周茜，葛兆霞，鄧小嵐

摘要：[目的]探討人類適轉(zhuǎn)理論在高齡糖尿病抑郁病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取住院的2型糖尿病病人120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用人類適轉(zhuǎn)理論指導(dǎo)護(hù)理，比較兩組干預(yù)后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)，以及病人抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、自我效能、自我管理能力與生命質(zhì)量。[結(jié)果]干預(yù)后，觀察組FBG、2 hPG、HbA1c、SDS評(píng)分和生命質(zhì)量各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組自我效能和自我管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用人類適轉(zhuǎn)理論對(duì)高齡糖尿病抑郁病人進(jìn)行護(hù)理，可改善病人血糖控制水平及抑郁癥狀，提高其自我效能、自我管理能力和生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人類適轉(zhuǎn)理論；糖尿??；高齡；抑郁；血糖；自我效能；自我管理能力；生命質(zhì)量

糖尿病是一種終身性的身心疾病，病人常伴發(fā)抑郁等不良情緒。已有研究顯示，約27%的糖尿病病人合并抑郁癥，而老年糖尿病病人抑郁癥發(fā)生率高達(dá)43.4%[1]。糖尿病病人的抑郁癥狀與血糖控制不佳及并發(fā)癥發(fā)生率高呈正相關(guān)[2]。合并抑郁的2型糖尿病病人的死亡率是未發(fā)生抑郁病人的1.5倍[3]。改善糖尿病病人的心理健康水平、增強(qiáng)病人的自我管理能力，有利于促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高。人類適轉(zhuǎn)理論是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家帕斯于1992年正式提出的，該理論從新的角度闡釋了人、健康、環(huán)境與護(hù)理等概念，認(rèn)為人是開(kāi)放的系統(tǒng)，始終以不同的維度和外界環(huán)境相互作用，在不同情境下做出對(duì)自己最好的選擇，護(hù)理人員應(yīng)跟隨病人的節(jié)奏而不是試圖去改變或人為操作處理，強(qiáng)調(diào)從病人的角度出發(fā)，改善病人的心理健康，建立個(gè)體化的健康管理目標(biāo)與行為，體現(xiàn)人性化護(hù)理的理念[4-5]。本研究將人類適轉(zhuǎn)理論應(yīng)用于高齡糖尿病抑郁病人中，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年1月—12月住院的2型糖尿病病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥65歲；③Zung自評(píng)抑郁量表(SDS)抑郁指數(shù)≥0.5；④未服用各種抗抑郁或抗精神病藥物；⑤在常規(guī)糖尿病治療外未自行服用其他降糖藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他內(nèi)分泌疾??；②入組前3個(gè)月或研究期間發(fā)生重大生活事件(如喪偶等)；③研究期間病情進(jìn)展迅速或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并有嚴(yán)重的心、腦、腎疾?。虎莺喜盒阅[瘤。其中，男73例，女47例；年齡68.52歲±3.67歲；病程12.24年±9.36年；體重指數(shù)26.42 kg/m2±3.56 kg/m2。將病人按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括：①病情觀察與癥狀護(hù)理。了解病人既往飲食習(xí)慣與生活方式，是否存在低血糖、感染、血管神經(jīng)系統(tǒng)異常；對(duì)存在口腔、皮膚、泌尿道感染，肢體麻木、疼痛，眼部病變等病人給予癥狀護(hù)理與生活協(xié)助。②一般護(hù)理。督促病人規(guī)律飲食、注意休息，按時(shí)測(cè)量體重，必要時(shí)記錄出入量；督促病人按時(shí)服藥，注意預(yù)防應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)。③健康指導(dǎo)。指導(dǎo)病人掌握血糖監(jiān)測(cè)、胰島素使用、身體清潔、足部護(hù)理等的方法。

1.2.2觀察組采用人類適轉(zhuǎn)理論指導(dǎo)護(hù)理。具體為：①增強(qiáng)護(hù)患溝通。通過(guò)語(yǔ)言溝通，啟發(fā)病人表達(dá)自己的感受，思考自己過(guò)去、現(xiàn)在、將來(lái)的狀況，明確當(dāng)前的健康形態(tài)，加深對(duì)現(xiàn)實(shí)的理解。如年老、長(zhǎng)期患病使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的無(wú)助感，是抑郁情緒的重要誘因。在交流中引導(dǎo)病人正確對(duì)待糖尿病，讓病人明白糖尿病雖然是終身病，但只要血糖控制良好，與正常人的生活沒(méi)有區(qū)別；同時(shí)啟發(fā)病人明確自我管理的重要性，認(rèn)識(shí)到自己是治療、護(hù)理任務(wù)的主要承擔(dān)者，應(yīng)主動(dòng)參與到疾病的管理與治療中，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②同步節(jié)律。在護(hù)理過(guò)程中，改變單純以治療為導(dǎo)向的工作方式，對(duì)病人的言行不急于控制與評(píng)價(jià)，而是采用提問(wèn)與討論的方法，與病人進(jìn)行充分交流，了解病人的觀點(diǎn)和態(tài)度，與病人所處的節(jié)律保持同步，通過(guò)交流不斷幫助病人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)的意義。老年糖尿病病人由于機(jī)體功能逐漸退化、自信心不足、社會(huì)角色的變更、生活圈子的縮小、缺乏人際交流和情感支持等原因?qū)е逻m應(yīng)能力下降，在護(hù)患交流中采用傾聽(tīng)、支持、鼓勵(lì)等方式，詳細(xì)了解病人的思想觀念、生活方式、目前疾病管理中存在的問(wèn)題，如詢問(wèn)病人“在進(jìn)行糖尿病自我管理中，你遇到的最困難的事是什么”，促使病人探討其面臨的困難，并思考應(yīng)對(duì)方法；在交流中不要進(jìn)行灌輸式的健康教育，而是對(duì)病人進(jìn)行積極肯定，幫助病人釋放負(fù)性情緒，引導(dǎo)其進(jìn)一步明確需要改變的問(wèn)題，探討可行目標(biāo)，掌握一定的心理保健知識(shí)與技巧，積極應(yīng)對(duì)日常應(yīng)激事件與人際關(guān)系，緩沖疾病對(duì)心理健康的消極影響。③推動(dòng)超越。在病人經(jīng)歷困惑或面臨改變時(shí)，引導(dǎo)病人進(jìn)行反思，幫助病人發(fā)揮自我能力，形成個(gè)體化的應(yīng)對(duì)方法，促進(jìn)病人超越現(xiàn)有的健康形態(tài)，如與病人探討以何種方式提高生活質(zhì)量，與病人共同確立可行目標(biāo)，并幫助病人朝著自己的目標(biāo)方向努力，鼓勵(lì)病人積極參與，制定自我管理計(jì)劃，提高生活質(zhì)量。在進(jìn)行護(hù)理時(shí)充分考慮不同病人的特點(diǎn)，采用個(gè)性化干預(yù)方法。有些老年病人反映“記憶力差，經(jīng)常忘記服藥”，應(yīng)幫助其建立“服藥卡”，詳細(xì)標(biāo)明藥品名稱、劑量、頻次、服用時(shí)間，幫助病人提高用藥規(guī)范性；有些病人表示“只在感覺(jué)身體不舒服時(shí)才會(huì)想到測(cè)量血糖”，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)，應(yīng)通過(guò)發(fā)放“血糖記錄本”，幫助病人養(yǎng)成準(zhǔn)確記錄4點(diǎn)血糖的習(xí)慣；有些病人反映“體力差，無(wú)法每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)”，為病人制訂個(gè)體化的科學(xué)運(yùn)動(dòng)處方，如進(jìn)行醫(yī)療體操、氣功等運(yùn)動(dòng)，或參與農(nóng)療作業(yè)，從事蔬菜的播種、澆水施肥，提高病人的運(yùn)動(dòng)興趣，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)前后的脈搏和血糖變化，協(xié)助病人切身體驗(yàn)和把握適度運(yùn)動(dòng)量下的身體和情緒狀態(tài)，使病人能夠進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)。在干預(yù)過(guò)程中，鼓勵(lì)病人交流目標(biāo)實(shí)施心得，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步樹(shù)立自我管理信心。

1.3療效評(píng)價(jià)①血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。采用己糖激酶法檢測(cè)干預(yù)前后病人FBG、2 hPG，采用高壓液相法檢測(cè)病人干預(yù)前后的HbA1c。②抑郁評(píng)分。采用SDS評(píng)估病人抑郁狀態(tài)。SDS量表共20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分。各項(xiàng)目得分相加為總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25[7]。③自我效能與自我管理狀態(tài)。采用糖尿病授權(quán)簡(jiǎn)化量表(DES-SF)評(píng)估病人自我效能，量表共8個(gè)項(xiàng)目，5級(jí)評(píng)分，得分越高，自我效能越高[8]。采用糖尿病病人自護(hù)行為量表評(píng)估病人自我管理能力，量表包括5個(gè)維度(飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖測(cè)試、足部護(hù)理)，總分35分，得分越高，自我管理能力越高[9]。④生命質(zhì)量。采用糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表(A-DQOL)，該量表共4個(gè)維度(滿意程度、影響程度、憂慮程度I、憂慮程度II)，46個(gè)條目，5級(jí)評(píng)分，得分越低，生命質(zhì)量越高[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后血糖與HbA1c比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組血糖和HbA1c的變化

2.2兩組病人干預(yù)前后SDS評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后SDS評(píng)分比較　分

2.3兩組病人干預(yù)前后自我管理和自我效能評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4　兩組病人干預(yù)前后自我管理和

2.4兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表5)

表5　兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較　分

3討論

糖尿病是終身性慢性疾病。糖尿病本身作為一種嚴(yán)重的負(fù)性生活事件就會(huì)對(duì)病人造成心理應(yīng)激[11]，病程的進(jìn)展與治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力往往導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁等負(fù)面情緒。高齡糖尿病病人大多數(shù)病程較長(zhǎng)，持續(xù)多年的藥物治療與飲食控制，并發(fā)癥的不斷發(fā)生，再加上自身身體功能的退化、社會(huì)角色的變更、社會(huì)交往或家庭情感支持的缺乏，以及其他負(fù)性生活事件的影響，更加容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。抑郁對(duì)糖尿病病人的代謝調(diào)節(jié)、生理功能、認(rèn)知功能以及并發(fā)癥發(fā)生等方面均有不利影響[12]，抑郁還可導(dǎo)致病人嚴(yán)重低血糖事件的多發(fā)[13]。改善糖尿病病人的心理健康水平是糖尿病臨床治療研究的重要課題。人類適轉(zhuǎn)理論是帕斯于1992年提出的一種新型的護(hù)理模式，該理論打破了以往單純以治療為導(dǎo)向的護(hù)理系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過(guò)程中關(guān)注人、環(huán)境、健康的協(xié)調(diào)，要求護(hù)理人員跟隨病人的節(jié)奏，協(xié)助病人明確其健康形態(tài)，在不同情境下做出自主性選擇，設(shè)立個(gè)體化的健康管理目標(biāo)，體現(xiàn)了人性化、個(gè)體化護(hù)理理念。

3.1應(yīng)用人類適轉(zhuǎn)理論能夠改善病人血糖控制水平與抑郁情緒抑郁可使病人處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致升糖激素升高，對(duì)胰島素的敏感性減弱，誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，引起糖代謝控制不佳[14]。已有研究表明，糖尿病病人2 hPG水平與抑郁嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，2 hPG水平越高。下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic pituitary-adrenal，HPA)軸功能失調(diào)可能是糖尿病與抑郁癥共病的重要病理機(jī)制[15]，抑郁可導(dǎo)致HPA功能異常，引起皮質(zhì)醇過(guò)度分泌，使葡萄糖的利用率明顯下降，促進(jìn)糖異生，并對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗作用，增加胰島素抵抗，抑制血糖的利用，導(dǎo)致血糖控制不良。改善病人的情緒有利于血糖控制，可明顯改善病人的預(yù)后[16]。傳統(tǒng)的健康教育模式偏重于知識(shí)的傳授與灌注，不重視病人治療期間的主觀感受及心理狀態(tài)的變化，常不能有效增加護(hù)患之間的溝通，病人對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足，害怕不良反應(yīng)，往往癥狀減輕就停止治療，不能有效地控制飲食導(dǎo)致治療的依從性下降。人類適轉(zhuǎn)理論將護(hù)理模式變?yōu)橐环N雙向交流、人性化的、不斷變化的、不斷創(chuàng)新的過(guò)程[17]。它將護(hù)理干預(yù)的工作重點(diǎn)從傳統(tǒng)意義上的知識(shí)灌輸轉(zhuǎn)移至護(hù)理人員與病人共同構(gòu)建解決方案，通過(guò)真誠(chéng)的護(hù)患溝通，啟發(fā)病人充分表達(dá)感受，消除疑慮和擔(dān)憂，釋放負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心，能夠減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善抑郁狀態(tài)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)治療的依從性。

3.2應(yīng)用人類適轉(zhuǎn)理論能夠提高病人自我效能與自我管理行為抑郁降低了糖尿病病人的自我管理能力與治療依從性[18]。陳蘭[19]指出，抑郁可降低糖尿病病人的身心自護(hù)功能，導(dǎo)致病人不能遵循自我管理常規(guī)建議，提高糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)直接經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、他人的評(píng)價(jià)和勸說(shuō)，以及情緒、生理狀態(tài)的影響，提高病人的自我效能，能夠改善病人的自我管理活動(dòng)[20]。人類適轉(zhuǎn)理論護(hù)理模式體現(xiàn)了人性化、個(gè)體化的護(hù)理理念，改變傳統(tǒng)單一的健康宣教與治療護(hù)理模式，護(hù)士按照病人個(gè)人的節(jié)奏而不是試圖對(duì)病人實(shí)施規(guī)范的操作管理，護(hù)理人員通過(guò)強(qiáng)化良性行為，提供積極的情感支持的方式，在尊重病人的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)病人根據(jù)個(gè)人情況做出選擇和行動(dòng)，承擔(dān)和建立自我管理的責(zé)任和信心，最終達(dá)到改變行為的目的。這種護(hù)理模式把選擇與行動(dòng)的主動(dòng)權(quán)完全交給病人，增強(qiáng)病人的自我管理意識(shí)，提高病人主動(dòng)參與疾病管理的積極性，建立自我管理的信心，學(xué)會(huì)合理安排健康生活方式，提高治療依從性，更好地適應(yīng)院內(nèi)治療，促進(jìn)自我管理能力的提高。

3.3應(yīng)用人類適轉(zhuǎn)理論能夠提高病人的生命質(zhì)量心理、社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。高齡糖尿病病人由于疾病本身、飲食治療和長(zhǎng)期服用降糖藥物等因素的影響，容易出現(xiàn)生理功能下降、疲乏、精力不濟(jì)等狀況，由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情反復(fù)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁等負(fù)性情緒，軀體功能減退與心理功能障礙又引起家庭、社會(huì)角色功能失調(diào)，導(dǎo)致高齡糖尿病病人生命質(zhì)量全面降低。人類適轉(zhuǎn)理論認(rèn)為護(hù)理是有愛(ài)心的、真誠(chéng)地和他人共同促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中，將病人生活質(zhì)量的提升作為工作目標(biāo)，充分尊重病人的潛能，引導(dǎo)病人樹(shù)立信心，明確生活目標(biāo)與責(zé)任，根據(jù)自己的現(xiàn)實(shí)情況做出安排和選擇，充分利用自身資源，增強(qiáng)自我管理意識(shí)與技能，最終提高病人的生命質(zhì)量。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of human adaptation-transformation theory for the elderly diabetic patients with depression

Zhou Xi,Ge Zhaoxia,Deng Xiaolan

(Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of human adaptation-transformation theory for the elderly diabetic patients with depression.Methods:A total of 120 patients with type 2 diabetes were selected and randomly divided into observation group and control group,60 cases in each group.The patients in control group used routine nursing,the patients in observation group used human adaptation-transformation theory mode.After the intervention,compared fasting blood glucose(FBG),postprandial 2h blood glucose(2 hPG) and glycosylated hemoglobin(HbA1c),depression self rating scale(SDS) score,self-efficacy,self-management ability and quality of life were compared between both groups.Results:After the intervention,the scores of FBG,2hPG,HbA1c,SDS and life quality in observation group were lower than those in control group.The self-efficacy score and self-management score in observation group were higher than those in control group.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:The human adaptation-transformation theory can improve blood glucose control level and depression symptoms in elderly diabetic patients with depression,and improve their self-efficacy,self-management ability and quality of life.

Key wordshuman adaptation-transformation theory;diabetes;elderly;depression;blood glucose;self efficacy;self management ability;quality of life

作者簡(jiǎn)介周茜，護(hù)師，本科，單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；葛兆霞、鄧小嵐單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.014

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2221-05

(收稿日期：2015-10-11；修回日期：2016-05-16)