魏福生，李秀澤，李　娟，周超靜

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不同劑量右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

魏福生，李秀澤＊，李娟，周超靜

［摘要］目的觀察不同劑量右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法90例擇期全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為右美托咪定-帕瑞昔布鈉組1（D1），右美托咪定-帕瑞昔布鈉組2（D2）及生理鹽水組（S），每組30例。D1、D2組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，D1組于氣管插管后靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.2 μg/kg·h，D2組于氣管插管后靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg·h，S組靜脈注射等容量生理鹽水。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、7天測(cè)定患者認(rèn)知功能評(píng)分。結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后第1天三組MMSE評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），S組術(shù)后第3天MMSE評(píng)分仍明顯低于術(shù)前水平（P＜0.05），S組術(shù)后第1、3天MMSE評(píng)分明顯低于D1、D2組（P＜0.05）。S組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于D1、D2組（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉能明顯降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］右美托咪定；帕瑞昔布鈉；老年；手術(shù)后認(rèn)知功能障礙

［作者單位］621000四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科（魏福生，李秀澤，李娟，周超靜）

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者在術(shù)后出現(xiàn)的一種常見的并發(fā)癥［1］，研究表明右美托咪定及帕瑞昔布鈉均能降低POCD發(fā)生率［2，3］，但是右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響未見有報(bào)道。筆者旨在觀察不同劑量右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉對(duì)老年患者全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料在得到筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及患者或家屬知情同意后，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，選擇2012年—2015年筆者所在醫(yī)院擇期氣管內(nèi)插管全麻下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者90例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡60～80歲，體重45～80 kg。隨機(jī)分為右美托咪定-帕瑞昔布鈉組1（D1），右美托咪定-帕瑞昔布鈉組2（D2）及生理鹽水組（S），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)使用的藥物過敏；正在服用鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物；嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常；消化性潰瘍、哮喘；圍術(shù)期因任何原因不能完成認(rèn)知功能測(cè)試者。

1.2麻醉方法患者均未術(shù)前用藥，入室后應(yīng)用邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg后行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣，將PETCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3.0～6.0 mg/kg·h、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/kg·min，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中將血壓、心率維持在基礎(chǔ)值的±20%。

1.3試驗(yàn)處理D1組于全麻誘導(dǎo)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.2 μg/kg·h；D2組于全麻誘導(dǎo)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg·h；S組在相應(yīng)時(shí)間靜脈注射等容量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注試驗(yàn)藥物并停用肌松藥。術(shù)畢待患者自主呼吸時(shí)PETCO2維持在45 mmHg以下，呼之能睜眼，握拳有力時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室。術(shù)后均采用患者自控皮下鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率為2 ml/h，PCA 量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)中生命體征及一般情況包括ASA分級(jí)、年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間、受教育程度。

應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）分別于手術(shù)前24 h（T0）、術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第3天（T2）、術(shù)后第7天（T3）測(cè)定患者認(rèn)知功能評(píng)分，由同一名不知道試驗(yàn)分組的麻醉住院醫(yī)師評(píng)定。量表總分范圍為0～30分。認(rèn)知功能評(píng)分下降2分以上定義為認(rèn)知功能障礙。

患者圍術(shù)期麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥用量等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般資料患者ASA分級(jí)、年齡、性別比例、體重、麻醉時(shí)間、受教育程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1　三組患者一般情況

2.2患者術(shù)前MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，術(shù)后第1天三組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），S組術(shù)后第3天MMSE評(píng)分仍明顯低于術(shù)前水平（P＜0.05），S組術(shù)后第1、3天MMSE評(píng)分明顯低于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)D1、D2組評(píng)分（P＜0.05），D1、D2組術(shù)后第3、7天及S組第7天MMSE評(píng)分與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。S組POCD發(fā)生率明顯高于D1、D2組（P＜0.05）。MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率在D1、D2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2　三組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率（±s）

表2　三組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率（±s）

注：與同組T0比較，＊P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)D1、D2組比較，#P＜0.05；與D1、D2組比較，△P＜0.05。

POCD發(fā)生率例數(shù)　% D1組　28.9±1.3　 27.1±1.1＊　28.6±1.2　 29±1.1　 3　 10 D2組　28.9±1.1　 27.3±1.2＊　28.5±1.1　 28.8±1.2　 2　 7 S組　29±1.2　 25.8±0.9＊#26.8±1.3＊#28.7±0.9　 10　 33△組別　T0　T1　T2　T3

2.3圍術(shù)期舒芬太尼用量比較D1、D2組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量均明顯少于S組（P＜0.05），瑞芬太尼和丙泊酚用量在D1、D2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3　三組患者圍術(shù)期麻醉、鎮(zhèn)痛藥用量的比較（±s）

表3　三組患者圍術(shù)期麻醉、鎮(zhèn)痛藥用量的比較（±s）

注：與D1、D2組比較，#P＜0.05。

組別　　舒芬太尼（μg）　　瑞芬太尼（μg）　　丙泊酚（mg）D1組　160.5±21.6　610.3±56.1　385.9±43.7 D2組　156.7±23.2　590.3±60.4　376.6±41.2 S組　158.4±22.6　832.9±61.7#　515.3±44.5#

3　討論

POCD是指術(shù)前無精神異常的患者在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知能力異常、記憶力減退、焦慮、人格改變、精神錯(cuò)亂等［4-6］。POCD在老年患者術(shù)后十分常見，其發(fā)生率高達(dá)20%～90%，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者可能出現(xiàn)永久性的認(rèn)知功能受損，影響其術(shù)后生活質(zhì)量［7］。但是POCD的病因尚不明確，缺乏有效的治療手段。POCD是老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［8］，如何改善此類患者術(shù)后認(rèn)知功能是麻醉醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

學(xué)者Hanning研究發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)類型、術(shù)中輸血、術(shù)前用藥、全麻藥物種類等因素與POCD相關(guān)［4］。患者年齡在組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)類型均為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且由同一名主刀醫(yī)師完成，盡可能保證手術(shù)創(chuàng)傷程度一致；所有患者術(shù)中未輸血、未用術(shù)前藥；全麻藥物種類一致，可以排除以上因素對(duì)POCD的影響。受教育程度與認(rèn)知功能密切相關(guān)，但本研究中患者受教育程度在三組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究表明，麻醉手術(shù)及應(yīng)激反應(yīng)能引起圍手術(shù)期非特異性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，釋放的炎性介質(zhì)能透過血-腦屏障與其相應(yīng)的受體結(jié)合，激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)中樞炎癥，引起神經(jīng)退行性改變，其可能為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)的作用。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可能通過抑制交感活性及減弱應(yīng)激反應(yīng)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能［9-11］。本研究證實(shí)：右美托咪定能明顯減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥用量，其降低POCD可能與其抑制麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥用量有關(guān)。帕瑞昔布鈉是選擇性的環(huán)氧合酶-2抑制藥，能通過改變花生四烯酸的代謝途徑，導(dǎo)致前列腺素類物質(zhì)和氧自由基的生成減少，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。有研究提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而降低老年患者POCD的發(fā)生［3］。本試驗(yàn)也表明：帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射超前鎮(zhèn)痛可降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。與方梅等［2］單用右美托咪定降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙相比，該文中右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉患者POCD發(fā)生率明顯降低，其機(jī)制可能與兩種藥物的協(xié)同作用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉可改善老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。

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［2015-11-16收稿，2015-12-13修回］

［本文編輯：王茜］

Effects of dexmedetomidine in different doses combined with parecoxib sodium on early postoperative cognitive function in the elderly patients undergoing general anesthesia

WEI Fu-sheng，LI Xiu-ze，LI Juan，etal. Department of Anesthesiology，the Central Hospital of Mianyang，Sichuan，China

［Abstract］Objective To evaluate the effects of different doses of dexmedetomidine and parecoxib sodium on early postoperative cognitive function in the elderly patients undergoing hip replacement under general anesthesia. Methods The 90 old patients scheduled to undergo hip replacement surgery，were randomly divided into three groups：dexmedetomidine-parecoxib group 1（D1，n=30），dexmedetomidine-parecoxib group 2（D2，n=30），and saline group（S，n=30）；40 mg parecoxib sodium was given intravenously before anesthesia induction in group D1 and D2. After endotracheal intubation，dexmedetomidine were infused at rate of 0.2 μg/kg·h in group D1 and 0.5 μg/kg·h in group D2 until 30minutes before the end of operation. The same volume of saline was given in group S. Cognitive function was assessed preoperatively，on the first，3th and 7th postoperative day by using minimental state examination（MMSE）scale. Results The three groups were compared with respect to demographic data. The MMSE scores in group S were significantly lower than those in the other two groups on the first and 3th postoperative day（P＜0.05）. The incidence of cognitive dysfunction in group S was significantly higher than the other two groups（P＜0.05）. No significant differences were observed in the MMSE scores and incidences of postoperative cognitive dysfunction between groups D1 and D2. Conclusion Dexmedetomidine combined with parecoxib sodium can decrease significantly the incidence of early cognitive dysfunction in elderly patients undergoing hip replacement surgery under general anesthesia.

［Key words］Dexmedetomidine；Parecoxib sodium；Elder；Postoperative cognitive dysfunction

［中圖分類號(hào)］R614.2+4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.008

［通訊作者］李秀澤，Email：xz123@126.com