于凱，王國(guó)林，閆東來(lái)

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不同濃度七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效學(xué)的影響

于凱，王國(guó)林，閆東來(lái)

摘要：目的觀察吸入不同濃度七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效學(xué)的影響。方法選擇2014年11月—2015年2月在我院行擇期腹部手術(shù)患者67例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：丙泊酚聯(lián)合呼氣末0.5最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚組（Ⅰ組，24例）；丙泊酚聯(lián)合0.75 MAC七氟醚組（Ⅱ組，20例）；丙泊酚聯(lián)合1 MAC七氟醚組（Ⅲ組，23例）。3組患者采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)（CLMRIS）輸注2倍95%有效劑量（ED95）的羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg），并采用T1模式進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)。記錄羅庫(kù)溴銨平均使用劑量、恢復(fù)指數(shù)以及丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量。結(jié)果Ⅰ～Ⅲ組羅庫(kù)溴銨平均使用劑量依次降低[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F(xiàn)=18.562，P＜0.05]，3組間恢復(fù)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F(xiàn)=1.577，P＞0.05]，同時(shí)Ⅲ組丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量較Ⅰ組、Ⅱ組降低（P＜0.05）。結(jié)論高濃度的七氟醚可增強(qiáng)羅庫(kù)溴銨的肌松作用，同時(shí)可減少丙泊酚和瑞芬太尼使用量。

關(guān)鍵詞：七氟醚；二異丙酚；瑞芬太尼；羅庫(kù)溴銨；藥效學(xué)；恢復(fù)指數(shù)；最低肺泡有效濃度；閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津市麻醉學(xué)研究所（郵編300052）

麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用在全身麻醉中非常普遍，如何合理選擇藥物、優(yōu)化聯(lián)合用藥對(duì)提高麻醉的安全性和可控性至關(guān)重要。七氟醚聯(lián)合丙泊酚是臨床常用的全麻藥物，其優(yōu)點(diǎn)在于患者能夠較快地蘇醒，可以預(yù)防術(shù)中知曉，減少術(shù)后惡心、嘔吐[1]。在腹部全麻手術(shù)中，肌松藥通常是必不可少的藥物。羅庫(kù)溴銨作為一種中效的甾體類(lèi)非去極化肌松藥，具有起效快、心血管不良反應(yīng)少、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，臨床廣泛應(yīng)用。其肌松作用受諸多因素影響，如年齡、性別、術(shù)前肝腎功能和術(shù)中吸入麻醉藥濃度及吸入時(shí)間等。由于個(gè)體間的差異，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)造成肌松殘余，導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭、誤吸以及肺部并發(fā)癥[2]。本研究擬觀察吸入不同濃度七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效學(xué)的影響，旨在提高肌松藥應(yīng)用的安全性和合理性。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2014年11月—2015年2月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行擇期腹部手術(shù)患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～65歲。（2）無(wú)肝腎功能異常。（3）無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（4）無(wú)嚴(yán)重貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。（5）無(wú)神經(jīng)肌肉疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅢ級(jí)，年齡＜20歲或＞65歲。（2）急診腹部手術(shù)。（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2。本研究已獲得天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書(shū)。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：丙泊酚聯(lián)合呼氣末0.5最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚組（Ⅰ組，24例），丙泊酚聯(lián)合呼氣末0.75 MAC七氟醚組（Ⅱ組，20例），丙泊酚聯(lián)合呼氣末1 MAC七氟醚組（Ⅲ組，23例）。3組患者的年齡、性別構(gòu)成比、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈后在同側(cè)行橈動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP）。肌松監(jiān)測(cè)儀放置在對(duì)側(cè)上肢，采用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)（closed-loop muscle relaxant infusion system，CLMRIS，三通道靜脈輸注系統(tǒng)，廣西威力方舟科技有限公司）輸注羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松，荷蘭歐加農(nóng)公司）。輸注前連接刺激電纜，將電極固定在尺神經(jīng)兩側(cè)。紅色電極為近心端電極，黑色電極為遠(yuǎn)心端電極，兩個(gè)電極的中心距離約3～4 cm。而后將肌張力傳感器套在拇指（無(wú)連接線一端）和食指或中指上，并用膠布固定溫度傳感器在虎口大魚(yú)際肌表面，保持在32℃以上，見(jiàn)圖1。閉環(huán)靶控參數(shù)設(shè)置：T1閉環(huán)肌松；增藥條件T1＞7%；增藥速度40 μg·kg-1·min-1；維持速度0.5 μg·kg-1·min-1；間隔時(shí)間20 s；刺激電流35～75 mA；脈沖強(qiáng)度2 Hz。

Tab. 1 Comparison of general conditions between three groups of patients表1 3組患者一般情況比較

Fig. 1 Closed-loop muscle relaxant infusion system monitoring electrode and sensor placement圖1閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)肌松監(jiān)測(cè)電極和傳感器放置位置

1.2.2麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉。待患者意識(shí)消失后，采用T1模式校準(zhǔn)閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)。校準(zhǔn)完成后，按2倍95%有效劑量（2ED95），自動(dòng)輸注羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg）誘導(dǎo)。待T1=0時(shí)，可視喉鏡暴露下行氣管插管。術(shù)中維持：連接Drager Primus麻醉機(jī)，容量控制通氣（VCV：VT6～8 mL/kg，f 12次/min，I∶E=1∶2），監(jiān)測(cè)BIS值在45～55之間。吸入七氟醚（凱特力，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，新鮮氧流量2 L/min），監(jiān)測(cè)呼氣末濃度，并采用靶控輸注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（竟安，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）和瑞芬太尼（瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）行復(fù)合麻醉。

1.2.3術(shù)中麻醉維持3組分別維持呼氣末七氟醚濃度在0.5 MAC、0.75 MAC、1 MAC。同時(shí)使用該機(jī)器靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度Cp 0.5～5 mg/L）和瑞芬太尼（血漿靶濃度Cp 0.5～4 μg/L）[3]。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度，維持血壓在基礎(chǔ)值±15%。術(shù)中羅庫(kù)溴銨的維持采用閉環(huán)輸注，當(dāng)T1 7%時(shí)，按照維持速度0.5 μg·kg-1· min-1輸注；當(dāng)T1恢復(fù)至＞7%時(shí)，按照40 μg·kg-1·min-1速度自動(dòng)追加藥物至T1 7%，而后繼續(xù)維持。手術(shù)止血完成縫合前停止羅庫(kù)溴銨輸注，記錄羅庫(kù)溴銨使用總量，計(jì)算平均使用劑量。記錄T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間，計(jì)算恢復(fù)指數(shù)。同時(shí)記錄丙泊酚和瑞芬太尼的使用總量，計(jì)算其平均使用劑量。

1.2.4麻醉后復(fù)蘇手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚，并以新鮮氧流量6 L/min洗出肺內(nèi)七氟醚[4]，繼續(xù)靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼至術(shù)畢。當(dāng)4個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)有2個(gè)顫搐出現(xiàn)時(shí)，給予新斯的明40 μg/kg和阿托品15 μg/kg拮抗羅庫(kù)溴銨肌松作用。當(dāng)TOF中第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值（TOFr）＞90%時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度1 h，穩(wěn)定后返回病房。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Turkey檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 3組患者羅庫(kù)溴銨平均使用劑量和恢復(fù)指數(shù)的比較Ⅰ～Ⅲ組羅庫(kù)溴銨平均使用劑量依次降低（P＜0.05），而3組間恢復(fù)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3組羅庫(kù)溴銨平均使用劑量及恢復(fù)指數(shù)比較（±s）

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3組羅庫(kù)溴銨平均使用劑量及恢復(fù)指數(shù)比較（±s）

＊P＜0.05；a與Ⅰ組比較，b與Ⅱ組比較，P＜0.05

n組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組F 24 20 23羅庫(kù)溴銨平均使用劑量（μg·kg-1·min-1）9.71±2.38 7.50±0.98a6.90±1.14ab18.562＊恢復(fù)指數(shù)（min）8.92±2.62 8.95±2.58 10.30±3.65 1.577

2.2 3組患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量的比較Ⅲ組患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量較Ⅰ組和Ⅱ組降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3組丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量　（±s）

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3組丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量?。ā纒）

＊P＜0.05；a與Ⅰ組比較，b與Ⅱ組比較，P＜0.05

n組別　丙泊酚（mg·kg-1·h-1）　瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組F 24 20 23 5.30±1.79 4.47±1.22 2.21±0.75ab33.285＊4.11±1.11 3.89±0.85 2.46±0.94ab19.040＊

3　討論

隨著全身麻醉藥物的不斷發(fā)展，在臨床工作中越來(lái)越多的聯(lián)合用藥彌補(bǔ)單一用藥的不足。七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉是目前臨床工作中較常使用的麻醉方式，具有麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，較全憑靜脈麻醉或吸入麻醉蘇醒更為迅速，術(shù)后并發(fā)癥更少[5-7]。羅庫(kù)溴銨是起效最快的非去極化肌松藥，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。本文通過(guò)觀察七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉下羅庫(kù)溴銨的需要量和恢復(fù)情況，為臨床麻醉提供參考。

既往研究認(rèn)為連續(xù)輸注丙泊酚并不減少肌松藥的用量，其原因可能與丙泊酚不減少軸突傳導(dǎo)或神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞有關(guān)[8]。Kerz等[9]用不同血漿濃度的丙泊酚全憑靜脈麻醉，監(jiān)測(cè)不同時(shí)間段的Hoffman反射（H-反射）和M反應(yīng)發(fā)現(xiàn)M反應(yīng)沒(méi)有改變，而對(duì)H-反射呈濃度依賴(lài)性抑制。Dueck等[10]證實(shí)丙泊酚對(duì)神經(jīng)肌肉接頭信號(hào)傳導(dǎo)和肌肉收縮沒(méi)有直接影響，其肌肉松弛機(jī)制可能是抑制脊髓α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮的結(jié)果。與揮發(fā)性吸入麻醉藥物能影響神經(jīng)肌肉接頭后膜的作用相反，靜脈輸注丙泊酚可維持相應(yīng)的肌松效果，并不減少所需肌松藥的劑量。薛昀等[11]報(bào)道術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼對(duì)羅庫(kù)溴銨的肌松作用無(wú)影響。因而，本研究中觀察的靜吸復(fù)合全麻對(duì)羅庫(kù)溴銨的影響主要還是吸入麻醉藥物七氟醚。結(jié)果顯示，隨著吸入七氟醚濃度的增加，羅庫(kù)溴銨的平均使用量減少。尤其是當(dāng)吸入濃度超過(guò)0.75 MAC后，羅庫(kù)溴銨的平均使用量較吸入0.5 MAC大幅減少，表現(xiàn)出七氟醚對(duì)羅庫(kù)溴銨的肌松增效作用有明顯的劑量依賴(lài)趨勢(shì)。其增效作用可能與提高了神經(jīng)肌肉接頭的敏感性及吸入麻醉藥與藥物在煙堿乙酰膽堿受體有不同結(jié)合位點(diǎn)有關(guān)[12]。

本研究持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨，監(jiān)測(cè)T1從25%恢復(fù)至75%期間，3組的恢復(fù)指數(shù)無(wú)差異，分析其原因主要是本研究利用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)持續(xù)輸注肌松藥，能夠根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋?zhàn)芳铀幬铮c單次靜脈注射相比，停止輸注后恢復(fù)時(shí)間縮短[13]。其次是手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚，然后以大流量新鮮氧氣排出肺內(nèi)七氟醚，當(dāng)T1恢復(fù)至25%時(shí)體內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有殘余七氟醚，因而對(duì)恢復(fù)指數(shù)無(wú)影響。

本研究在BIS監(jiān)測(cè)下，3組通過(guò)吸入不同濃度七氟醚聯(lián)合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持麻醉深度，調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果顯示Ⅲ組丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量較Ⅰ組和Ⅱ組均減少，說(shuō)明七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持BIS值在一定范圍時(shí)，其鎮(zhèn)靜作用表現(xiàn)為相加作用，與Diz等[14]報(bào)道一致。瑞芬太尼的劑量也減少，其機(jī)制可能與七氟醚復(fù)合瑞芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛協(xié)同作用有關(guān)[15]。提示在臨床工作中采用靜吸復(fù)合麻醉后，要適當(dāng)調(diào)整聯(lián)合用藥的劑量，以防麻醉過(guò)深造成藥物代謝緩慢而發(fā)生蘇醒延遲等并發(fā)癥。

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(2015-09-10收稿2015-11-22修回)

(本文編輯胡小寧)

Effects of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with propofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics

YU Kai，WANG Guolin，YAN Donglai
Department of Anesthesiology, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin Research Institute of Anesthesiology, Tianjin 300052, China
Corresponding Author E-mail：yyyddl@sina.com

Abstract:Objective To investigate the effect of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with pro?pofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics. Methods Sixty-seven patients, who underwent elective abdominal op?eration in Tianjin Medical University General Hospital from Nov. 2014 to Feb. 2015, were randomly allocated to three groups: propofol combined 0.5 minimum alveolar concentration (MAC) end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅠ, 24 cases), propofol combined 0.75 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅡ, 20 cases) and propofol combined 1 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅢ, 23 cases). All those patients were given midazolam 0.05 mg/kg, sufen?tanil 0.3 μg/kg, etomidate 0.3 mg/kg for anesthesia induction. Rocuronium was given through the T1 mode of Closed-loop muscle relaxant infusion system and infused by 2ED95（0.6 mg/kg). The following variables were recorded: average consump?tion dosage of rocuronium, recovery index, averaged consumption dosage of propofol and remifentanil. Results The aver?aged consumption dosage of rocuronium was decreased in the three groups in turn[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F(xiàn)=18.562，P＜0.05]. There was no significant difference in recovery index between the three groups [（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F(xiàn)=1.577, P＞0.05]. The average consumption dosage of propofol and remifentanil were lower in groupⅢthan those of groupⅠand groupⅡ(P＜0.05). Conclusion High concentration of sevoflurane can enhance neuromuscular blockage effect of rocuronium, and decrease the consumption dosage of propofol and remifentanil.

Key words:Sevoflurane; Propofol; Remifentanil; Rocuronium; pharmacodynamics; recovery index; minimum alveolar concentration; closed-loop muscle relaxant infusion system

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150132

基金項(xiàng)目：中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目（13081320517）

作者簡(jiǎn)介：于凱（1984），男，碩士在讀，主要從事臨床麻醉研究

通訊作者E-mail:yyyddl@sina.com