駱永娟，關(guān)欣，朱延波

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實時三維超聲和斑點追蹤技術(shù)對慢性心衰患者左室再同步化治療的評價

駱永娟，關(guān)欣，朱延波

摘要：目的探討實時三維超聲（RT-3DE）和斑點追蹤技術(shù)（STI）在慢性心力衰竭（心衰）患者左室再同步化治療中的應(yīng)用。方法31例接受心臟再同步化治療（CRT）的慢性心衰患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月應(yīng)用RT-3DE技術(shù)測量左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），RT-3DE評價左室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時間的標(biāo)準(zhǔn)差和最大差值與心電圖R-R間期的比值（Tmsv-16SD%，Tmsv-16Dif%）。STI評價左室16節(jié)段QRS波起點至縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變和環(huán)向應(yīng)變達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差與心電圖R-R間期的比值（Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%）和對應(yīng)的最大差值（T-16Dif%）。結(jié)果與術(shù)前比較，患者術(shù)后3個月及6個月LVESV、LVEDV小于術(shù)前，LVEF比術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%、Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%，Trs-16SD%、Tcs-16SD%與LVEF均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.79、-0.82、-0.69、-0.74，均P＜0.05）。RT-3DE與STI兩種方法檢測結(jié)果一致性較好（Kappa=0.77）。結(jié)論RT-3DE和STI技術(shù)能為心衰患者左室再同步化治療及預(yù)后評估提供更準(zhǔn)確的定量信息。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；超聲心動描記術(shù),多普勒,彩色；心臟再同步化治療；實時三維超聲；斑點追蹤技術(shù)

作者單位：天津市胸科醫(yī)院超聲科（郵編300222）

慢性心力衰竭（心衰）患者房室間、左右心室間以及左室內(nèi)部普遍存在不同程度的機械活動不同步，室壁收縮與舒張的協(xié)調(diào)性受損，血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致心室功能減低。心臟室壁運動的不同步性與心功能不全臨床癥狀的嚴(yán)重程度有著密不可分的關(guān)系。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）是通過三腔起搏來實現(xiàn)心臟運動再同步化的一項新技術(shù)，是近年來的研究熱點[1]。目前實時三維超聲（RT-3DE）和斑點追蹤技術(shù)（STI）作為評價左室同步性的方法，在臨床CRT術(shù)前評估、療效及預(yù)后評價等方面有重要的應(yīng)用價值。本研究應(yīng)用RT-3DE和STI技術(shù)定量檢測慢性心功能不全患者左室收縮非同步性，分析節(jié)段收縮非同步指數(shù)與左室收縮功能的相關(guān)性。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2012年10月—2013年11月在我院就診臨床診斷為慢性心衰的患者31例，男22例，女9例，年齡46～75歲，平均（56.5±10.4）歲，心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，心電圖為竇性心律，QRS時限 120 mm，缺血性心肌病10例，擴(kuò)張性心肌病21例，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查。成功植入三腔起搏器，所有患者在CRT術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物治療。

1.2儀器和方法采用Philips iE33彩色超聲診斷儀，配備有S5-1及X3-1探頭，配有工作站和Qlab7.0定量分析軟件。受檢者左側(cè)臥位，記錄同步心電圖。圖像采集過程中，囑其平靜呼吸，必要時屏氣。首先使用S5-1二維心臟探頭常規(guī)測量心尖四腔、三腔和兩腔，左室短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖水平圖像，每個切面至少連續(xù)3個心動周期的動態(tài)圖像，存儲于硬盤內(nèi)。換用X3-1三維探頭，啟動全容積模式，取心尖四腔切面觀3個連續(xù)心動周期的立體圖像存盤。將數(shù)據(jù)傳輸至工作站。運用Qlab-3DQA計算RT-3DE中左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、16節(jié)段從心電圖QRS波起點到左室收縮最小容積時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv-16SD）和最大差值（Tmsv-16Dif），用心電圖R-R間期進(jìn)行校正，得到校正后的同步性指數(shù)Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%，指數(shù)越大，左室越不同步[2-3]。運用Qlab-TMQA軟件計算STI在左室兩腔、三腔、四腔3個切面獲得長軸各個節(jié)段的心肌縱向及徑向應(yīng)變曲線，在左室短軸3個切面獲得各節(jié)段的環(huán)向應(yīng)變曲線，測量QRS波起點到應(yīng)變達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tls-16SD、Trs-16SD、Tcs-16SD）和最大差值（Tls-16Dif、Trs-16Dif、Tcs-16Dif），用心電圖R-R間期進(jìn)行校正，得到Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%和Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%。該值越大，說明左室收縮同步性越差[4]。將RT-3DE測得同步性指標(biāo)與STI所測的左室同步性指標(biāo)進(jìn)行對比。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。RT-3DE和STI兩種方法進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值 0.75認(rèn)為一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)超聲參數(shù)比較CRT術(shù)后3個月、6個月LVEDV、LVESV均較術(shù)前明顯減小，LVEF較術(shù)前明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6個月較術(shù)后3個月LVEDV、LVESV減小，LVEF增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

Tab. 1 Comparison of routine parameters of echocardiography before CRT and 3, 6 months after CRT表1 CRT術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月常規(guī)超聲參數(shù)比較（n=31, x ±s）

2.2左心室不同步指標(biāo)比較與術(shù)前比較，術(shù)后3個月及6個月患者左室不同步指標(biāo)得到改善。術(shù)后6個月改善明顯，見圖1、2。患者Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD% 及Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3個月與術(shù)后6個月Tls-16SD%、Tls-16Dif%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%與LVEF均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.79、-0.82、-0.69、-0.74，均P＜0.05）。RT-3DE與STI兩種方法檢測結(jié)果一致性較好（Kappa=0.77）。

Tab.2 Comparison of the synchrony parameters before CRT and 3, 6 months after CRT表2 CRT術(shù)前及CRT術(shù)后3個月、6個月左室同步性參數(shù)比較　（n=31,%, x ±s）

3　討論

在慢性心衰患者中，室壁收縮運動的不同步是導(dǎo)致收縮功能減低的重要因素。CRT已經(jīng)成為改善心室內(nèi)和心室間的同步性，進(jìn)而改善癥狀及心功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)和降低病死率，提高生活質(zhì)量的重要治療方法之一[5-6]。目前臨床通常采用QRS時限寬度作為CRT適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)之一，用來評價是否存在左室內(nèi)收縮不同步，約有30%的患者CRT術(shù)后心功能并沒有明顯改善，因此QRS時限并不能完全反映機械的不同步[7]。STI幀頻較高，無角度依賴性，主要是通過應(yīng)變和應(yīng)變率來定量分析心肌在心動周期中的變化情況從而評價心臟功能[8]。RT-3DE通過16節(jié)段時間-容積曲線直接觀察心腔容積變化，自動計算Tmsv-16SD%和Tmsv-16 Dif%，它克服了二維超聲的不足，能在同一心動周期同時定量比較左心室任意2個節(jié)段乃至所有節(jié)段的同步性[9-10]。本研究顯示，CRT術(shù)后3個月、6個月Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%、Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，LVEDV、LVESV均較術(shù)前明顯減小，LVEF較術(shù)前明顯增高，證明CRT術(shù)后使患者左室同步性得到改善，左室充盈壓下降、左室舒張功能改善，使左室心肌協(xié)調(diào)向心運動，從而增加心臟的排血量，明顯改善心衰患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[11]。CRT術(shù)后6個月Tls-16SD%、Tls-16Dif%較術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是對于左室收縮功能而言，環(huán)行心肌纖維更為重要，而環(huán)行纖維與心肌徑向與環(huán)向運動有關(guān)，另一方面心肌間質(zhì)長期纖維化、心肌細(xì)胞不斷肥大，不可逆性進(jìn)展所致收縮功能逐漸減低，使得左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及癥狀在短期內(nèi)改善不明顯。本研究顯示RT-3DE和STI均能較好地評價患者左心室的收縮功能與同步性變化情況，并且2種方法在評價同步性方面一致性較好，證明這兩種技術(shù)在臨床應(yīng)用方面簡單、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)操作，具有重要應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果表明，RT-3DE和STI技術(shù)通過評價心臟機械運動的同步性，對患者CRT術(shù)前病例的篩選、電極最佳位置的選擇、術(shù)后起搏程序的優(yōu)化及遠(yuǎn)期療效的評估等方面具有重要的臨床應(yīng)用價值。

（圖1、2見插頁）

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（2015-09-17收稿2015-10-29修回）

（本文編輯李國琪）

Assessment of the efficacy of cardiac resynchronization therapy using real-time threedimensional echocardiography and speckle tracking imaging in patients with chronic heart failure

LUO Yongjuan, GUAN Xin, ZHU Yanbo
Department of Ultrasound, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China

Abstract:Objective To assess the efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) using real-time three-dimen?sional echocardiography (RT-3DE) and speckle tracking imaging (STI) in patients with heart failure. Methods Thirty-one patients with chronic heart failure were examined by RT-3DE and STI before CRT and 3, 6 months after CRT. The values of left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), end-systolic volume (LVESV) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured. RT-3DE was used to evaluate the minimum regional volume for 16 segments (Tmsv-16SD) and the ratio of Tmsv16SD to R-R interval, and the maximum time difference (Tmsv-16Dif). STl was used to evaluate the ratios of standard deviation of the time to peak longitudinal radial and circumferential strain to R-R interval (Tls-16SD%, Trs-16SD%，Tcs-16SD%) from the beginning of Q wave of electrocardiography to the point minimal systolic volume of all 16 segments and the maximum time difference. Results The values of LVEDV and LVESV were smaller 3 and 6 months after CRT than those before CRT. The value of LVEF was significantly improved after CRT (P＜0.05). The values of Tmsv-16SD%, Tmsv-16Dif%, Tls-16SD%, Trs-16SD%, Tcs-16SD% and T-Dif% were gradually decreased after CRT (P＜0.05). The values of Tmsv-16SD%, Tmsv-16Dif%，Trs-16SD% and Tcs-16SD% were negatively related with LVEF (r = -0.79, -0.82, -0.69 and -0.74（P＜0.05). The better consistency was found between RT-3DE and STI methods（Kappa=0.77). Conclusion Re?al-time three-dimensional echocardiography and speckle tracking imaging can provide more accurate quantitative informa?tion of cardiac resynchronization therapy for assessment of treatment and prognosis in patients with heart failure.

Key words:heart failure; echocardiography, doppler, color; cardiac resynchronization therapy; real-time three-dimen?sional echocardiography; speckle trackingimaging

中圖分類號：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/59111

作者簡介：駱永娟（1974），女，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事超聲研究