王靈，楊勇靈，王萬(wàn)靈

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乳酸與中心靜脈血氧飽和度的比值對(duì)休克患者病情的判斷價(jià)值

王靈1，楊勇靈2，王萬(wàn)靈3

摘要：目的探討乳酸（LAC）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的比值（LAC/ScvO2）對(duì)休克患者病情判斷的應(yīng)用價(jià)值。方法休克患者64例，以入院后28 d是否死亡分為生存組35例和死亡組29例。比較2組性別、年齡、LAC/ ScvO2、LAC、6 h乳酸清除率（6 h-LCR）、ScvO2、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的差異；分析LAC/ ScvO2與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性；ROC曲線分析LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)休克治療和預(yù)后評(píng)判的價(jià)值。結(jié)果2組LAC、ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存組LAC/ScvO2低于死亡組（P＜0.01）。LAC/ScvO2與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.706，P＜0.01）。相對(duì)于LAC、ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ評(píng)分，LAC/ScvO2敏感度和特異度均最高，最佳臨界值為13.92。結(jié)論LAC/ScvO2是休克患者病情危重程度及預(yù)后評(píng)估較好的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：休克；乳酸；診斷,鑒別；ROC曲線；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；中心靜脈血氧飽和度

作者單位：1黔東南州人民醫(yī)院ICU（郵編556000），2神經(jīng)外科，3急診科

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的休克患者往往病情重，進(jìn)展快，病死率高。River等[1]提出6 h復(fù)蘇目標(biāo)（EGDT)指導(dǎo)休克治療，EGDT普遍開(kāi)展后，休克患者病死率有所下降，但仍高達(dá)30%～60%[2]。積極評(píng)價(jià)休克患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要作用。臨床上常把乳酸（LAC）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、6 h乳酸清除率（6 h-LCR）及急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分用于對(duì)休克患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但是誤差較大[3-4]，存在爭(zhēng)議[5-7]。6 h-LCR得出較慢，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)化驗(yàn)結(jié)果依賴性較強(qiáng)，需要瀏覽24 h內(nèi)的最差參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，且難以做到動(dòng)態(tài)跟蹤[8]。因此，臨床缺乏比較精準(zhǔn)的針對(duì)休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。本研究旨在探討LAC/ScvO2在休克患者病情危重程度及轉(zhuǎn)歸中的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床治療及預(yù)后評(píng)判提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年4月于我院ICU行休克治療的患者64例，男38例，女26例，年齡18～75歲，平均（60.76±14.02）歲。其中，肺炎47例、腎盂腎炎1例、中毒4例、多發(fā)傷2例、外科大手術(shù)2例、胰腺炎2例、消化道出血6例。患者均符合2014年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)中有關(guān)休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全；未按休克的常用復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行規(guī)范治療，非休克相關(guān)死亡者；嚴(yán)重肝病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤者；就診前服用過(guò)乙醇、二甲雙胍、水楊酸等影響LAC生成與代謝的患者；未能完成隨訪者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：A201301011），所有檢查獲患者或家屬簽字同意。

1.2休克治療方法按感染性休克指南[10]，患者立即行鎖骨下中心靜脈置管治療。同時(shí)，在入院時(shí)分別作LAC及ScvO2監(jiān)測(cè)，6 h復(fù)查L(zhǎng)AC，6 h-LCR=(6 h LAC值-初始LAC值)/初始LAC值，24 h內(nèi)予以APACHEⅡ評(píng)分[8]。以入院后28 d患者是否死亡分為生存組與死亡組，比較2組LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ的差異，分析LAC/ScvO2與發(fā)生死亡及APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25,P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析,對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)能力用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組一般資料比較2組性別構(gòu)成及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組LAC、ScvO2、LAC/ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存組LAC/ScvO2低于死亡組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

Tab. 1 Comparison of baseline clinical data between two groups表1 2組一般資料比較

2.2 LAC/ScvO2與病情危重程度相關(guān)性分析LAC/ ScvO2與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.706，P＜0.001）。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果以是否死亡為狀態(tài)變量，以LAC/ScvO2、LAC、APACHEⅡ評(píng)分、6 h-LCR、ScvO2為檢驗(yàn)變量，ROC曲線分析顯示以LAC/ScvO2評(píng)價(jià)之后的敏感度和特異度均最高，最佳臨界值為13.92，見(jiàn)圖1、2，表2。

Fig. 1 ROC curves of LAC/ScvO2, LAC and APACHEⅡscore圖1 LAC/ScvO2、LAC、APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線

Fig. 2 ROC curves of 6h-LCR and ScvO2圖2 6 h-LCR、ScvO2的ROC曲線

Tab. 2 The predictive value of LAC/ScvO2, LAC, 6 h-LCR ScvO2and APACHEⅡfor death表2 LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)能力

3　討論

休克是指各種原因引起的危及生命的循環(huán)衰竭，往往伴有細(xì)胞的氧利用障礙。2014年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)強(qiáng)調(diào)，休克患者往往發(fā)生LAC升高及ScvO2降低[9]。監(jiān)測(cè)LAC能早期發(fā)現(xiàn)組織氧灌注不足及休克狀態(tài)[11]，LAC水平不但反映缺氧的嚴(yán)重程度，同時(shí)可反映病情的嚴(yán)重程度，而且可以判斷預(yù)后[12]。ScvO2是反映氧輸送與氧消耗平衡狀況的指標(biāo)，低水平的ScvO2被認(rèn)為與休克的高死亡率有關(guān)，ScvO2惡化可以作為危重患者病情惡化的預(yù)警指標(biāo)；監(jiān)測(cè)ScvO2有助于及時(shí)分析病情變化[13-14]。但是很多膿毒癥患者血清高LAC往往與兒茶酚胺刺激后的LAC生成有關(guān)，合并一定的肝功能不全時(shí)LAC存在清除障礙，復(fù)蘇過(guò)程有LAC洗出現(xiàn)象等，這些均會(huì)影響結(jié)果的判斷。LAC或ScvO2受多種因素的影響，單一考慮LAC或ScvO2影響評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，存在缺陷[4]。呂曉春等[3]提出LAC 與ScvO2組合更能指導(dǎo)休克患者的容量復(fù)蘇及預(yù)后判斷。本研究結(jié)果顯示，LAC/ScvO2與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，表明LAC/ScvO2可以反映休克患者病情的危重程度。ROC曲線分析顯示，LAC/ScvO2的敏感度和特異度最高，最佳臨界值為13.92，表明LAC/ScvO2是評(píng)估休克患者預(yù)后的較好指標(biāo)，當(dāng)LAC/ScvO2＞13.92時(shí)，說(shuō)明病情更加嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

筆者認(rèn)為，LAC/ScvO2預(yù)后評(píng)估具有優(yōu)勢(shì)：原因可能為L(zhǎng)AC能體現(xiàn)組織氧灌注不足及休克狀態(tài)，ScvO2反映氧輸送與氧消耗的平衡狀況，LAC/ScvO2不但可反映組織缺氧，也體現(xiàn)氧輸送與氧消耗失衡，較單獨(dú)使用LAC或ScvO2更能反映病情。另外，6 h-LCR要6 h后復(fù)查L(zhǎng)AC得出結(jié)果；APACHEⅡ評(píng)分要尋找24 h內(nèi)的最差指標(biāo)方能得出結(jié)果，2指標(biāo)結(jié)論的判斷相對(duì)滯后[8]。LAC/ScvO2在完成中心靜脈置管后可迅速得出結(jié)果，相對(duì)于6 h-LCR及APACHEⅡ評(píng)分得出結(jié)果時(shí)間明顯提前，進(jìn)一步體現(xiàn)了LAC/ ScvO2的優(yōu)越性。

綜上所述，LAC/ScvO2是休克患者病情危重程度及預(yù)后評(píng)估較好的指標(biāo)，LAC/ScvO2對(duì)休克患者預(yù)后判斷優(yōu)于LAC、ScvO2、6 h-LCR及APACHEⅡ評(píng)分，對(duì)休克患者具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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（2015-06-15收稿2015-09-29修回）

（本文編輯陸榮展）

Clinical value of the ratio of lactic acid divided by central venous oxygen saturation for patients with shock

WANG Ling1, YANG Yongling2, WANG Wanling3
1 Department of Intensive Care Unit (ICU), 2 Department of Neurosurgery, 3 Department of Emergency, The People′s Hospital of Qiandongnan, Guizhou 556000, China

Abstract:Objective To investigate the application value of the ratio of lactic acid（LAC）divided by central venous oxygen saturation (ScvO2) to judge the illness severity and prognosis in shock patients. Methods Sixty-four shock patients were divided into two groups: survival group (n=35) and death group (n=29) based on death in 28-d admission. The gender, age, LAC/ScvO2, LAC, 6 h-lactate clearance rate (6 h-LCR), ScvO2and acute physiology and chronic healthⅡ(APACHE Ⅱ) score were compared between two groups. The correlation of LAC/ScvO2with APACHEⅡscore was analysised in two groups. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyse the values of LAC/ScvO2, LAC, 6 h-LCR, ScvO2and APACHEⅡscore in the treatment and prognosis of shock. Results There were significant differences in LAC, ScvO2, 6h-LCR and APACHEⅡbetween two groups. There was a lower LAC/ScvO2in survival group compared with that of death group (P＜0.01). LAC/ScvO2was positively correlated with APACHEⅡscore (rs=0.706，P＜0.01). The sensitivity and speciality of LAC/ScvO2were the highest compared with those of LAC, ScvO2, 6 h-LCR and APACHEⅡscore, the best threshold was 13.92. Conclusion LAC/ScvO2is a better indicator for shock patients to evaluate the severity degree and prognosis.

Key words:shock；lactic acid；diagnosis, differential；ROC curve；APACHEⅡscore; central venous oxygen saturation

中圖分類(lèi)號(hào)：R441.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/59083

作者簡(jiǎn)介：王靈（1979），男，主治醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位，危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，主要從事急危重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)研究