馬　勇　張曉川　劉明鳳　韓　雄(通訊作者)河南輝縣市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科　輝縣　453600　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院　新鄉(xiāng)　453003　3)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003

早期微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察

馬勇1)張曉川1)劉明鳳1)韓雄2,3)(通訊作者)1)河南輝縣市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科輝縣4536002)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院新鄉(xiāng)4530033)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450003

【關(guān)鍵詞】高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；早期；微創(chuàng)

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)疾的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多發(fā)于高血壓中老年人，病死率和致殘率均很高。尤其大腦基底節(jié)區(qū)發(fā)病率很高，約占腦出血的70%[1]。我院2008-01-2015-01應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療78例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組78例患者，男46例，女32例，年齡40～78歲，平均59歲。治療前患者的意識(shí)情況：清醒6例，嗜睡26例，淺昏迷20例，中度昏迷16例，深昏迷10例。均為基底節(jié)出血，其中16例破裂入腦室。出血量：30～60 mL 32例，>60～90 mL 40例，>90 mL 6例。病前患者均有高血壓史，其中18例合并糖尿病。

1.2治療方法入組患者均在發(fā)病6～48 h內(nèi)給予微創(chuàng)治療。通過(guò)頭顱CT片確認(rèn)穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度。應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)引下將穿刺針?biāo)腿腼B內(nèi)，使穿刺針緩慢進(jìn)入血腫邊緣抽吸血腫的液態(tài)部分，然后逐漸進(jìn)入血腫中心抽吸半固態(tài)部分，必要時(shí)以振蕩手法，使血腫中心形成空洞，利于沖洗。穿刺過(guò)程避免反復(fù)進(jìn)出，以免造成不必要的損傷。過(guò)多的負(fù)壓，易導(dǎo)致再出血或顱內(nèi)氣。一般血腫清除30%～50%后，用粉碎針進(jìn)行等量反復(fù)置換沖洗，每次沖洗液2～3 mL，避免顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大。至沖洗液基本變清后，生理鹽水3 mL+尿激酶2萬(wàn)U注入血腫液化，然后關(guān)閉4 h開(kāi)放。術(shù)后每天反復(fù)1～2次，持續(xù)3～7 d。復(fù)查頭顱CT，到血腫清除>80%拔除，病情穩(wěn)定方可拔針。對(duì)進(jìn)入腦室內(nèi)的血腫量較多患者，可同時(shí)行腦室內(nèi)穿刺引流。術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及肢體運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)了解病情變化，均配合脫水劑、抗生素、腦保護(hù)劑、止血?jiǎng)┑认嚓P(guān)藥物，預(yù)防再出血、應(yīng)激性胃潰瘍、肺炎、顱內(nèi)感染及電解質(zhì)紊亂等常見(jiàn)并發(fā)癥，后期均給予電針、低頻脈沖電療法、肢體運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)治療。

1.3療效評(píng)價(jià)微創(chuàng)術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)ADL(日常生活能力)分級(jí)，Ⅰ級(jí)：基本痊愈，日常生活完全自理；Ⅱ級(jí)：神經(jīng)功能多數(shù)康復(fù)，無(wú)明顯后遺癥，日常生活基本能自理；Ⅲ級(jí)：神經(jīng)功能部分康復(fù)，遺留較大后遺癥，日常生活不能完全自理；Ⅳ級(jí)：神志清醒，不能下床活動(dòng)，日常生活完全不能自理；V級(jí)：植物生存狀態(tài)。ADL Ⅰ～Ⅲ級(jí)水平為恢復(fù)優(yōu)良，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)為恢復(fù)較差。

2結(jié)果

本組恢復(fù)優(yōu)良52例，恢復(fù)較差19例，死亡7例，恢復(fù)優(yōu)良率66.7%，病死率8.9%。見(jiàn)表1。

表1　本組患者預(yù)后及相關(guān)情況　(n)

3討論

隨著日常生活節(jié)奏加快，高血壓、腦出血的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類的身體健康。長(zhǎng)期以來(lái)，內(nèi)科治療和開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血是最常用的方法，內(nèi)科傳統(tǒng)治療以降顱內(nèi)壓、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥等保守治療為主，病死率很高，即使幸存，也遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重后遺癥。隨著醫(yī)療技能的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血也越來(lái)越受到重視，尤其對(duì)基底節(jié)區(qū)出血>30 mL的患者，操作簡(jiǎn)單，成功率較高，預(yù)后良好。然而，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)由于其復(fù)雜的手術(shù)和麻醉，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、成本高。研究[2]表明，外科開(kāi)顱手術(shù)在病死率的改善方面與微創(chuàng)手術(shù)比較并未顯出更好的效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱術(shù)逐漸被更小創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)所取代。

微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓腦出血的新方法，操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和血腫液化劑，對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，沖洗粉碎，應(yīng)用血腫液化劑使血腫快速排出，較自行吸收快8～10倍，一般于1周內(nèi)即可基本排出全部血腫[3]?？焖偾宄[，緩解了腦組織受血腫直接擠壓及血腫產(chǎn)生代謝物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的再次侵害，使腦組織能及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，緩解腦水腫和腦缺氧，有效保護(hù)了神經(jīng)功能，從而挽救生命，減輕癱瘓程度。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(6 h內(nèi))、早期(6～48 h內(nèi))、延期(48 h后)。研究證實(shí)，腦出血多在發(fā)病的半小時(shí)左右形成血腫，且能很快自行停住，即使再出血也多發(fā)生在發(fā)病6 h內(nèi)，因此超早期手術(shù)再出血的可能性更大。6 h后血腫分解成分開(kāi)始損害周邊腦細(xì)胞，7～8 h開(kāi)始產(chǎn)生腦水腫，1～2 d到達(dá)頂峰，最易出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇增高腦疝形成，導(dǎo)致死亡[4]。早期應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療，不僅可降低病死率，還可使神經(jīng)功能盡早盡快恢復(fù)，這是因及時(shí)阻止腦出血產(chǎn)生的占位效應(yīng)和形成的腦水腫、自由基損傷、凝血酶刺激、腦血管痙攣等一系列會(huì)進(jìn)一步加重腦損傷的病理變化，而且明顯降低了應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。研究[7]表明，血腫可引起周邊形成缺血半暗帶，血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫時(shí)間越長(zhǎng)造成的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙恢復(fù)就越慢，周圍腦組織不可逆損傷就越嚴(yán)重，致死率越高。因此，我認(rèn)為手術(shù)最好在早期(6～48 h內(nèi))進(jìn)行，本組患者均為早期手術(shù)，恢復(fù)良好，說(shuō)明早期手術(shù)能減低病死率，提高治愈率及生存質(zhì)量。

3.2預(yù)后與相關(guān)因素的關(guān)系國(guó)外研究[8]發(fā)現(xiàn)，影響腦出血預(yù)后的早期與晚期的因素有所不同，早期與出血嚴(yán)重程度有關(guān)，晚期與年齡密切相關(guān)。早期出血量是影響療效的重要因素。出血量越大，越兇猛，對(duì)腦組織的損害也就越大，病情發(fā)展越迅速，預(yù)后就越差。本文結(jié)果顯示，3個(gè)年齡組患者的恢復(fù)和死亡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于本組死亡患者均發(fā)生在早期，說(shuō)明腦出血的早期療效與年齡并不密切相關(guān)。不同出血量患者療效有顯著差異，說(shuō)明出血量直接關(guān)系到療效及預(yù)后。還可以看出，微創(chuàng)治療前清醒的6例全部恢復(fù)良好，嗜睡的26例患者中25例恢復(fù)良好，淺昏迷患者恢復(fù)良好率85%，中度昏迷患者恢復(fù)良好率25%，深昏迷10例患者中，4例恢復(fù)不良，6例死亡，說(shuō)明術(shù)前意識(shí)狀態(tài)也是決定腦出血患者預(yù)后的主要因素。因此，筆者認(rèn)為出血量較大，但臨床上意識(shí)水平較輕時(shí)，積極應(yīng)用該微創(chuàng)技術(shù)，能有效改善神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量，降低病死率。

綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血早期應(yīng)用微創(chuàng)治療，能很大增加生存率，減少后遺癥，改進(jìn)生活質(zhì)量，降低病死率，臨床效果滿意，值得進(jìn)一步應(yīng)用。

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(收稿 2015-06-20)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0123-02