李　樂(lè)

廣西貴港市人民醫(yī)院急診科　貴港　537100

癌癥患者并發(fā)顱內(nèi)出血的急診處理方法與分析

李樂(lè)

廣西貴港市人民醫(yī)院急診科貴港537100

【摘要】目的研究癌癥患者并發(fā)顱內(nèi)出血的急診處理方法。方法選擇我院2012-08—2014-08診治的127例顱內(nèi)出血患者，根據(jù)病情將其分為2組，對(duì)照組86例單純患有顱內(nèi)出血，觀(guān)察組41例在癌癥(急性白血病)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)出血，觀(guān)察2組患者的處理方法及臨床特點(diǎn)。結(jié)果本文所選的顱內(nèi)出血患者，40例死亡，僅1例存活下來(lái)，為M3合并DIC的患者。7例為高白細(xì)胞血癥，4例為嚴(yán)重血小板減少，4例為高白細(xì)胞血癥合并血小板減少，15例為感染合并血小板減少，9例為DIC，2例為其他。研究發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)白細(xì)胞增高同時(shí)合并DIC是導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血的主要原因，在疾病的終末期血小板降低、合并感染也是引起顱內(nèi)出血的主要原因。結(jié)論急性白血病患者同時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床特點(diǎn)主要為：進(jìn)行性、多灶性、兇險(xiǎn)性；對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)控制，將白細(xì)胞數(shù)量有效降低，預(yù)防性進(jìn)行常規(guī)鞘內(nèi)注射能夠有效挽救患者的生命，值得在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】癌癥；顱內(nèi)出血；急診處理；臨床特點(diǎn)

急性白血病(AL)的主要死亡原因有顱內(nèi)出血、感染及多器官功能衰竭。最近幾年，臨床上大量選擇新型的抗生素進(jìn)行支持和應(yīng)用治療，AL換則會(huì)由于多器官功能衰竭及感染等原因死亡的幾率明顯下降，但顱內(nèi)出血依然是AL患者死亡的主要誘發(fā)因素，也是AL緩解后復(fù)發(fā)及早期死亡的主要致死原因[1]。對(duì)于A(yíng)L患者進(jìn)行臨床治療和預(yù)防顱內(nèi)出血存在一定難度，因而分析AL患者出現(xiàn)顱內(nèi)死亡的主要原因，同時(shí)制定相應(yīng)的防治方法，這樣能夠提升AL患者的緩解率和降低病死率[2-3]。選擇我院2012-08—2014-08診治的127例顱內(nèi)出血患者，對(duì)其出血原因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院選擇2012-08—2014-08診治的127例顱內(nèi)出血的患者，根據(jù)病情將其分為2組，對(duì)照組86例單純患有急性白血病，觀(guān)察組41例患者在癌癥(急性白血病)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)出血。對(duì)照組86例，男42例，女44例；年齡20～78歲，平均(44.2±2.3)歲；疾病類(lèi)型：4例為急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)，32例為急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)，16例為急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)，6例為急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4)，18例為急性單核細(xì)胞白血病(M5)，10例為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)。觀(guān)察組41例，男26例，女15例；年齡在18～80歲，平均為(43.1±2.0)歲；3例為M1，15例為M2，6例為M3，4例為M4，9例為M5，4例為ALL。所有患者急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，2組患者的性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)所選的41例急性白血病并發(fā)腦出血的患者均出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸轉(zhuǎn)為昏迷。10例有嘔吐癥狀，21例頭痛，9例癲癇發(fā)作，7例煩躁，5例精神異常，5例偏癱，4例存在腦心綜合征，1例單側(cè)肢體癱瘓，1例為命名性失語(yǔ)。一些患者還出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，所選的患者均存在其他部分的出血，如瘀血點(diǎn)、咯血、瘀斑、球結(jié)膜出血、肉眼血尿及消化道出血等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]早期死亡是說(shuō)初診者死于化療前后，化療后不超過(guò)10 d。高白細(xì)胞血癥是說(shuō)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L。嚴(yán)重血小板減少是說(shuō)PLT≤20×109/L。感染是說(shuō)連續(xù)測(cè)定3次體溫≥38.5 ℃，而且一些患者血液檢查存在細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)采用SPSS 15.0系統(tǒng)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本文所選的顱內(nèi)出血患者，40例死亡，僅有1例存活下來(lái)，為M3合并DIC的患者。7例為高白細(xì)胞血癥，4例為嚴(yán)重血小板減少，4例為高白細(xì)胞血癥合并血小板減少，15例為感染合并血小板減少，9例為DIC，2例為其他。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)白細(xì)胞增高同時(shí)合并DIC是導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血的主要原因，在疾病的終末期血小板降低、合并感染也是引起顱內(nèi)出血的主要原因，具體見(jiàn)表1、2。

表1　2組患者外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)　[n(%)]

表2　2組患者在不同的疾病階段顱內(nèi)出血發(fā)病情況　[n(%)]

3討論

導(dǎo)致AL患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的原因很多，也很復(fù)雜。顱內(nèi)出血與血小板數(shù)量、高白細(xì)胞血癥、血管壁、質(zhì)量及凝血機(jī)制等因素密切相關(guān)[6]。大部分學(xué)者認(rèn)為AL并發(fā)顱內(nèi)出血的主要原因是血小板減少，但本文研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血不僅與血小板減少相關(guān)，同時(shí)還與凝血機(jī)制、血小板質(zhì)量以及血管等多種因素密切相關(guān)。白血病腦損害的主要表現(xiàn)形式為顱內(nèi)出血，尸檢率達(dá)到49%～51.6%。顱內(nèi)出血多為腦出血，在白血病患者中占13.6%，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血和硬膜外混合出現(xiàn)相對(duì)少見(jiàn)[7]。白血病性腦出血與單純的腦出血存在差異，出血特點(diǎn)主要為兇險(xiǎn)性、進(jìn)行性、多發(fā)性，主要表現(xiàn)為滲血，很少出現(xiàn)大血管突然破裂顯像，常表現(xiàn)為散在性多部位出血，沒(méi)有特殊的定位體征，早期未見(jiàn)腦壓明顯升高，給早期診斷帶來(lái)難度[8-9]。根據(jù)顱內(nèi)出血的病變特點(diǎn)以及總結(jié)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定了下述幾點(diǎn)預(yù)防措施：(1)顱內(nèi)出血多未見(jiàn)明顯的前驅(qū)癥狀，需要對(duì)患者的病情進(jìn)行密切觀(guān)察。當(dāng)患者為化療期間、高白細(xì)胞癥狀及化療后骨髓抑制期時(shí)，患者如突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛、語(yǔ)言不清、煩躁不安及意識(shí)障礙等，要注意可能出現(xiàn)了腦出血。如患者的病情不重，可立即安排進(jìn)行頭顱CT檢查，如患者的病情危重，應(yīng)先進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)新鮮出血、視盤(pán)水腫等情況，則說(shuō)明可能為顱內(nèi)出血，應(yīng)立即采取腦出血的相關(guān)治療，當(dāng)病情穩(wěn)定后再安排進(jìn)行頭顱CT檢查[10]；(2)臨床上見(jiàn)到的高白細(xì)胞血癥屬于急癥，能夠緩解的幾率不高，要及時(shí)采取白細(xì)胞去除術(shù)或口服羥基脲將白細(xì)胞降下來(lái)；(3)因存在血腦屏障，應(yīng)用常規(guī)劑量的藥物很難將中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細(xì)胞殺滅，因而在進(jìn)行全身化療時(shí)，需要預(yù)防性鞘內(nèi)注射地塞米松，每周1～2次，連續(xù)注射5次，之后每隔2個(gè)月注射1次，堅(jiān)持2 a時(shí)間；(4)PTL不超過(guò)15×109/L同時(shí)存在出血情況時(shí)要輸注單采血小板，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能；(5)對(duì)患者的病情進(jìn)行有效控制，最大限度的降低白血病患者的病死率；(6)M3患者選擇維甲酸進(jìn)行治療，以此來(lái)降低病死率；(7)積極的進(jìn)行抗感染治療。

AL患者當(dāng)出現(xiàn)出血情況時(shí)，常規(guī)的藥物無(wú)法發(fā)揮療效，進(jìn)行抗腦水腫及脫水治療無(wú)法對(duì)病情進(jìn)行有效控制，再加上存在嚴(yán)重的出血傾向，不可以實(shí)施手術(shù)治療，因而臨床具有很高的病死率[11]。對(duì)于已確診為AL伴顱內(nèi)出血的患者應(yīng)采取下述治療方法：(1)積極治療腦水腫，具體包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)降低血管外滲及緩解內(nèi)外毒素對(duì)機(jī)體造成的損傷；(2)糾正凝血異常及有效止血，具體包括應(yīng)用止血藥物等，大量輸注血漿、血小板等；(3)防治相關(guān)并發(fā)癥[12-13]。

本文所選的顱內(nèi)出血患者，40例死亡，僅有1例存活下來(lái)，為M3合并DIC的患者。7例為高白細(xì)胞血癥，4例為嚴(yán)重血小板減少，4例為高白細(xì)胞血癥合并血小板減少，15例為感染合并血小板減少，9例為DIC，2例為其他。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)白細(xì)胞增高同時(shí)合并DIC是導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血的主要原因，在疾病的終末期血小板降低、合并感染也是引起顱內(nèi)出血的主要原因。

綜上所述，急性白血病患者同時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床特點(diǎn)主要為進(jìn)行性、多灶性、兇險(xiǎn)性；對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)控制，將白細(xì)胞數(shù)量有效降低，預(yù)防性進(jìn)行常規(guī)鞘內(nèi)注射能夠有效挽救患者的生命，值得在臨床推廣使用。

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(收稿2015-06-11)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0086-02