王乾貝+繩宇

摘要：目的：探討太極拳運動對社區(qū)輕度認知障礙老年人記憶力和執(zhí)行功能的影響。方法：采用類實驗性研究設計，以北京市某兩個社區(qū)作為研究現(xiàn)場，便利選取65歲～85歲的輕度認知障礙老年人108例，隨機分為對照組（54例）和干預組（54例），均向兩組研究對象進行輕度認知障礙預防相關知識講解和發(fā)放健康手冊，對照組研究對象接受健康教育和維持日常運動，干預組同時進行每周至少4次、每次至少40 min、共3個月的太極拳訓練；采用聽覺詞語學習測試（AVLT）和連線試驗-A（TMT-A）評估兩組研究對象干預前后記憶力和執(zhí)行功能的變化。結果：干預前干預組和對照組研究對象AVLT長延時回憶和TMT-A得分比較無顯著差異（P>0.05）；干預后結果顯示，干預組研究對象AVLT長延時回憶和TMT-A得分顯著提高于對照組（P<0.01）。結論：太極拳運動可以改善輕度認知障礙老年人記憶力和執(zhí)行功能。

關鍵詞：太極拳；輕度認知障礙；執(zhí)行功能；記憶力

中圖分類號：G806 文獻標識碼：A 文章編號：1006-2076（2016）03-0068-05

Abstract：Objective：To explore the efficacy of tai chi on the elders with mild cognitive impairment.Methods：The samples were composed of 108 elderly people with mild cognitive impairment from two communities.They were randomly divided into control group （54 cases） and intervention group （54 cases）.Participants in the control group received health education and maintained daily life.In addition， the excise of tai chi were conducted on intervention group for 3 months regularly.The Auditory Verbal Learning Test （AVLT） and the Trail Making Test-A （ TMT-A ） was assessed at baseline and the end of intervention.Results：After the intervention， improvements were observed in the score of long delayed recall of the Auditory Verbal Learning Test and the Trail Making Test-A in the intervention group than those in the control group （P<0.01）.Conclusions：Tai Chi can effectively improve the cognitive function of the elderly with mild cognitive impairment， especially memory and executive function.

Key words： Tai Chi；mild cognitive impairment； executive function；memory

隨著人類壽命的延長和人口的老齡化，阿爾茨海默?。ˋlzheimers Disease， AD）已成為世界范圍內的流行病[1]?，F(xiàn)階段，AD尚無有效的治療藥物，防治的重點就是早期發(fā)現(xiàn)和早期干預[2]。輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment， MCI）是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，表現(xiàn)為記憶和執(zhí)行功能下降，其向AD及其他癡呆的轉化率高達10%～15%[3]，是早期開展預防癡呆措施的最佳階段。近年來，國外學者發(fā)現(xiàn)體育運動，如慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動，是一種能夠有效改善MCI老年人的執(zhí)行功能的干預措施[4]。但是，對于老年人來說，隨著年齡的增加和身體機能下降，往往不能承受有氧運動等高強度體育運動。中國文化的代表太極拳運動，動作柔和緩慢，深受老年人喜愛。結合太極拳自身的特點，太極拳在改善記憶力和執(zhí)行功能方面具有絕對的優(yōu)勢：其一，太極拳運動中強調“連貫圓整”“周身放松”，類似于有氧運動，有助于增加腦組織的血液灌注，改善腦組織的代謝，加速疲勞神經(jīng)細胞機能的恢復，減少氧化應激反應[5-7]，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子（如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等）的生成[8-10]；其二，在打拳的過程中，練習者要記憶動作的要點和順序，做到手眼協(xié)調，從而起到了記憶訓練、注意力訓練等認知干預的作用[11]；其三，最重要的是，太極拳運動強調“用意不用力”“意氣形結合”，能夠實現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的指揮下，周身協(xié)調一致地運動，可以不斷地刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進腦內神經(jīng)網(wǎng)絡和神經(jīng)突觸的建立[12]?，F(xiàn)階段，太極拳運動對老年人記憶力和功能執(zhí)行影響的研究已成為國內外學者關注的熱點，然而，既往的研究中存在未單獨針對MCI的老年人群，研究樣本量小，未合理地控制認知功能的影響因素等問題。除此之外，我國大陸地區(qū)作為太極拳運動的發(fā)源地，尚缺乏太極拳運動對MCI老年人記憶力和執(zhí)行功能影響的研究。因此，本研究針對社區(qū)MCI老年人開展太極拳訓練，探索其對MCI老年人記憶力和執(zhí)行功能的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2015年6月～10月在北京市某兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄的5個居住區(qū)招募了MCI老年人108例。納入標準：1）年齡為65歲～85歲；2）初中及以上文化程度；3）符合MCI的診斷標準；4）具備基本溝通交流能力；5）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：1）癡呆患者；2）服用抗癡呆藥物者；3）伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或酒精、抑郁等精神疾病、嚴重腦外傷、嚴重的內科疾病、膝關節(jié)置換、重癥肌無力、嚴重骨關節(jié)炎等疾病者。4）參與專業(yè)醫(yī)療認知干預以及經(jīng)規(guī)律（每次至少30min，每周至少3次，堅持時間約1年）進行太極拳運動訓練、瑜伽等運動者。其中，MCI診斷標準[13]為：1）主訴或知情者報告的認知損害；2）經(jīng)客觀檢查存在認知損害證據(jù)：65歲～79歲的老年人蒙特利爾認知量表-協(xié)和版（MoCA-P）得分為25分、80歲～85歲的老年人MoCA-P得分為大于21分小于等于24分；3）日常生活能力量表（ADL）小于等于26分；4）不符合ICD-10和DSM-IV癡呆診斷標準。

在本研究中，研究者通過張貼宣傳海報等方式在兩個社區(qū)中共招募了372名65歲～85歲、初中及以上文化程度并主訴記憶下降的老年人參與免費認知功能篩查，其中，篩查出122名MCI老年人，符合納入排除標準的MCI老年人共108例，其中芳城園社區(qū)37例，核二院社區(qū)85例。為避免沾染，首先，采用居住地分組的方式，將核二院社區(qū)作為干預組，芳城園社區(qū)作為對照組。鑒于芳城園社區(qū)研究對象人數(shù)不足，因此，將核二院社區(qū)中54例MCI老年人作為干預組，芳城園社區(qū)中37例MCI老年人和核二院社區(qū)中不愿參加太極拳運動的17例MCI老年人作為對照組。

1.2 研究方法

本研究為類實驗性研究，對照組和干預組的研究對象接受3個月的干預措施后，采用聽覺詞語學習測試（AVLT）和連線試驗-A（TMT-A）對干預前記憶力和執(zhí)行功能的變化進行評估。

1.2.1 干預方法

由研究者對干預組和對照組研究對象講解輕度認知障礙預防知識，時間約為30 min，講解結束后發(fā)放《輕度認知障礙預防保健手冊》。干預組研究對象在講解后的1周內進行八式太極拳學習，太極拳學習的內容包括：太極拳基本功法；起勢；左右倒卷肱；左右摟膝拗；左右野馬分鬃；左右攬雀尾；左右金雞獨立；左右蹬腳；左右攬雀尾；十字手；收勢。在實施太極拳干預過程中，分為了兩個階段：太極拳學習階段和練習階段。

1.2.1.1 學習階段

太極拳教練對干預組研究對象集中開展八式太極拳學習訓練，時間為2周，每周5次，每次40 min。培訓結束時，由太極拳教練對研究對象進行考核，確保研究對象太極拳動作的規(guī)范性。為保證學習太極拳的質量，在第一次學習結束時，研究者向研究對象每人發(fā)放一份《八式太極拳動作詳解》圖譜。

1.2.1.2 練習階段

根據(jù)研究對象的喜好和天氣狀況，在干預過程中采取個人訓練和集體訓練相結合的方式，集體訓練的地點選擇在距社區(qū)衛(wèi)生服務中心較近的社區(qū)操場，訓練時間為每天早上8點和下午3點，個人訓練由研究對象自主安排訓練的場地和時間。無論采取何種訓練方式，所有研究對象均要達到每周至少4次、每次至少40 min、共3個月的訓練強度。在訓練的過程中，研究者向所有的研究對象發(fā)放干預日記表，要求研究對象記錄下每天參與太極拳運動的情況，并每周將日記表反饋給研究者。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料

采用自行設計的一般資料調查表進行收集，包括研究對象的年齡，性別，受教育程度，婚姻狀況，居住狀況，睡眠狀況，參與運動訓練（游泳、慢跑、騎自行車、保健操等有氧運動），智能訓練（讀書、看報、棋牌類、麻將、智力游戲等活動）和社會活動狀況（宗教活動、聚會、社會公益活動、工作等活動）等。

1.2.2.2 聽覺詞語學習測驗（Auditory Verbal Learning Test， AVLT）

AVLT是郭啟浩于2001年等根據(jù) California 詞語學習測驗和 Hong Kong 詞語學習測驗的原理和方法編制的，用于檢測老年人的記憶力。AVLT包含12個詞語，均為由2個漢字組成的具體名詞，可分為3個語義類別，每個類別有4個詞語。在事先提醒受試者需要回憶的情況下，檢查者先依次讀出12個隨意呈現(xiàn)的詞語，然后受試者對12個詞語進行立即回憶，共連續(xù)學習并回憶3次，間隔其他非言詞測驗約5分鐘之后，讓受試者回憶剛才記憶的12個詞語，稱為“短延遲回憶”；再間隔其他非言詞測驗約20分鐘后，再讓受試者對12個詞語進行自由回憶，稱為“長延遲回憶”；然后以類別提示為線索再次進行回憶；最后為再認，受試者需根據(jù)記憶判斷檢查者讀出的24個詞語是否學習過。由檢查者記錄下受試者每次回憶正確的詞語個數(shù)和插入錯誤的詞語個數(shù)。歷次回憶正確數(shù)，共 6 次，每詞正確為1分，滿分均為 12 分。AVLT 應用于老年人群中其內部一致性 Cranachs α 系數(shù)為 0.99，間隔3個月的重測信度系數(shù)為0.87～0.94[14]。輕度認知障礙老年人早期主要表現(xiàn)為情景記憶的改變，對情景記憶的檢查主要通過延遲回憶測試，研究表明AVLT對延遲回憶的檢測最敏感[15]。因此，本研究中選擇AVLT長延遲回憶作為反映老年人記憶水平指標。

1.2.2.3 連線測驗-A（Trail Making Test-A， TMT-A）

傳統(tǒng)的TMT最初是由Partington于1938年開發(fā)的，目前該測試已成為Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測驗中的一個分測驗，可以反映注意力、手眼協(xié)調能力、快速視覺搜索、視覺空間排序和認知定勢轉移能力等執(zhí)行能力，廣泛地用于檢測老年人執(zhí)行功能[16]。該測試分為A和B兩部分，A 部分要求受試者按序（如1連到2，2連到3）連接紙上的25個數(shù)字，B部分要求按序交替連接25個數(shù)字和字母。因考慮到我國老年人間英文水平差距較大，陸俊超等特地將傳統(tǒng)的連線測驗進行了一部分修改，B部分的數(shù)字和字母改成用數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求受試者按數(shù)字順序連接時兩種圖形要交替地排列（如正方形1連到圓形1，圓形1連到正方形2，以此類推），評分指標TMT-A和TMT-B的耗時數(shù)，耗時越長，執(zhí)行功能越差，研究顯示其能良好地反映輕度認知障礙患者的執(zhí)行功能[17]?？紤]到老年人的測試耐受性，為縮短測試時長，本研究中選擇TMT-A作為評估執(zhí)行功能水平的指標。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS18.0軟件對研究對象的一般資料和AVLT長延遲回憶得分和TMT-A耗時數(shù)進行統(tǒng)計分析，以0.05為P顯著性水平劃分標準。經(jīng)探索性分析，AVLT長延遲回憶和TMT-A等計量資料不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗。性別、年齡、婚姻狀況等計數(shù)資料，采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

在研究過程中，干預組中4例研究對象中途外出退出研究，1例意外摔傷，1例照顧病重家屬，5例未能達到每周3次、每次40 min、共3個月的太極拳訓練標準；對照組1例服用抗癡呆藥物，2例外出度假，2例病重住院，兩組總體脫落率為14.8%（<20%），最終有效統(tǒng)計資料共92例，干預組43例，對照組49例。

2.2 干預組和對照組研究對象干預前后記憶力和執(zhí)行功能水平的比較

經(jīng)探索性分析，兩組研究對象在干預前后的AVLT長延遲回憶得分和TMT-A耗時數(shù)均不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行統(tǒng)計描述，兩獨立樣本的非參數(shù)統(tǒng)計Mann-Whitney U秩和檢驗進行分析。結果顯示，干預前，干預組和對照組的研究對象的AVLT長延遲回憶得分和TMT-A耗時數(shù)均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預3個月，干預組和對照組研究對象在AVLT長延遲回憶得分和TMT-A耗時數(shù)均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

太極拳是融陰陽之理、經(jīng)絡學、導引術和吐納術，集意識、呼吸、動作三者有機結合，形成的一種內外兼修、柔和、緩慢、剛柔相濟的傳統(tǒng)拳術[18]。太極拳凝聚了中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化的精髓，在運動的過程中太極拳“心靜體松”“動靜結合”“連貫圓整”“意、氣、體相合”“內養(yǎng)外練，內外并重”的特點，能夠有效改善老年人的認知功能[19-20]。本研究通過太極拳運動干預明顯地改善了MCI老年人記憶力和執(zhí)行功能水平。

3.1太極拳運動對MCI老年人記憶力的影響

表2結果顯示，干預3個月，干預組MCI老年人AVLT長延遲回憶得分明顯高于對照組（P<0.01），說明太極拳運動能夠改善MCI老年人的記憶力。巴西的Kasai等通過對13名MCI老年女性進行了6個月的12式太極拳訓練得出了相同的結論[21]。太極拳在改善記憶力方面，與慢跑等有氧運動相比，其動作復雜多變，不僅僅是單純地簡單的動作重復做，要求學習和記憶每一個動作的要點，準確掌握每個動作前后的順序，不斷地進行動作的轉換，前后動作之間節(jié)節(jié)連貫，因此，打拳的過程也是一個記憶訓練的認知干預過程[22]。臺灣的學者Chang等[12]則基于太極拳運動與認知之間關系的神經(jīng)影像學研究提出了太極拳-認知中介模型，該模型指出太極拳運動是通過多種途徑對認知功能產(chǎn)生有益影響的，除了能通過運動訓練改善心腦血管健康外，還能增加社會互動，提高睡眠質量，改善抑郁、焦慮等心理狀態(tài)，通過冥想訓練提高大腦興奮性等，即太極拳可以改善認知功能的多種影響因素?？梢哉f，太極拳是一種集認知、運動和心理干預為一體的干預方式。

3.2 太極拳運動對MCI老年人執(zhí)行功能的影響

由表2研究結果還可以看出，干預組MCI老年人反映執(zhí)行功能的TMT-A耗時數(shù)顯著低于對照組（P<0.05），說明太極拳運動主要對MCI老年人執(zhí)行功能有改善作用。越南的Nguyen等[23]將96例輕度認知障礙的老年人隨機分為對照組和干預組，對照組維持日常生活，干預組進行每周兩次、每次60 min、共6個月的24式太極拳訓練，研究結果也顯示，干預組反應執(zhí)行功能的連線試驗（TMT）得分明顯高于對照組。執(zhí)行功能指有效地啟動并完成有目的活動的能力，涉及計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策和判斷，其三種核心成分是工作記憶、任務轉換和反應抑制，前額葉是執(zhí)行功能的核心區(qū)域[24]。不同的執(zhí)行功能測驗，往往反映執(zhí)行功能不同的成分，本研究采用的連線測驗A主要評估信息處理速度。劉俊一的研究發(fā)現(xiàn)，太極拳運動能夠改善反應認知加工活動的最重要神經(jīng)事件相關電位（ERPs），說明太極拳鍛煉可提高練習者對外界刺激信息的加工速度[25]。分析太極拳改善執(zhí)行功能的機制，主要考慮到兩點：其一，太極拳是一種有氧運動，meta分析已證實顯示有氧運動可以有效地改善MCI老年人執(zhí)行功能；其二，太極拳運動過程中，要做到手眼協(xié)調，不斷地進行動作轉換，意氣體相互配合，特別是太極拳中的“云手”，對提高信息處理能力方面的執(zhí)行功能卓有成效。

4 小結

綜上所述，凝聚了中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化的太極拳運動，能夠有效地改善輕度認知障礙老年人的認知功能，特別是記憶力和執(zhí)行功能。而且，其柔和緩慢、形式富于變化、不受器械和場地限制的特點，有助于在社區(qū)廣泛推廣，發(fā)揮延緩或降低阿爾茨海默病發(fā)生發(fā)展的作用。

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