宗　媛，王　艷，張　怡，李博玲

(陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安　710068)

膿毒癥患者發(fā)生腎損傷的相關因素分析

宗媛，王艷，張怡，李博玲

(陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安710068)

摘要：目的探討膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的相關因素，為其預防提供依據(jù)。方法選取收治的315例膿毒癥患者作為研究對象，根據(jù)病程分為觀察組(合并急性腎損傷)和對照組(未合并急性腎損傷)。調(diào)查并比較兩組的基線資料、病程變化、實驗室指標及評分，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素。結果315例膿毒癥患者中共有151例發(fā)生急性腎損傷，發(fā)生率為47.9%。觀察組的男性比例、年齡、高血壓、合并休克的比例顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組的白蛋白(Alb)、平均動脈壓(MAP)、腎小球濾過率(GFR)等顯著低于對照組，乳酸、凝血酶原時間(PT)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分、查爾森基礎疾病權重指數(shù)(WIC)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分等顯著高于對照組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果表明年齡、MAP、GFR、WIC評分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨立影響因素(P<0.05)。結論年齡較大、基礎MAP越小、GFR越低、WIC評分越高可顯著增加膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風險，建議據(jù)此進行積極的預防。

關鍵詞：急性腎損傷;膿毒癥;影響因素分析

膿毒癥是細菌或其他病原體感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，是臨床上導致急性腎損傷的主要原因之一。急性腎損傷是一組由持續(xù)的腎功能突然下降導致的臨床綜合征，多發(fā)生在1～7 d，常持續(xù)超過24 h，可表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡及全身多個系統(tǒng)癥狀。有研究[1]報道膿毒癥并發(fā)急性腎衰患者的病死率高達74.5%，顯著超過不伴有急性腎衰者的45.2%，故如何降低膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的發(fā)生率一直是臨床上的重點和難點。以往的研究主要探討膿毒癥合并腎損傷發(fā)病機制和相關治療，較少研究關注其發(fā)生的危險因素，且樣本例數(shù)不多。本研究回顧性分析了近3年我院收治的315例膿毒癥患者的臨床資料，旨在探討膿毒癥并發(fā)腎損傷的影響因素，為臨床早期防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012年11月至2015年10月期間在我院收治的315例膿毒癥患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者有明確的感染證據(jù)或高度懷疑感染并伴發(fā)以下SIRS征象至少兩項者：體溫<36℃或>38℃；心率每分鐘>90次；呼吸頻率每分鐘>20次或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；血白細胞(WBC)計數(shù)<4×109·L-1～12×109·L-1或幼稚型細胞>10%；(2)臨床資料完整可靠。排除標準：(1)入住重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)<48 h；(2)既往有腎小球腎炎、腎病綜合征、終末期腎病、腎癌、尿道梗阻等泌尿系統(tǒng)疾病或合并腎移植史；(3)既往服用的藥物有腎毒性；(4)哺乳期婦女或孕婦；(5)因各種原因自動出院者。其中151例患者在住院期間發(fā)生急性腎損傷，歸為觀察組，其余164例未合并急性腎損傷的膿毒癥患者歸為對照組。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2方法收集所有患者的臨床資料，包括：(1)基線資料及病程：性別、年齡、既往病史、住院期間內(nèi)采用機械通氣、合并休克、肺損傷；(2)實驗室指標及評分：入ICU時的體溫、血WBC、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、乳酸、膽堿酯酶(CHE)、前降鈣素(PCT)、血糖、凝血酶原時間(PT)、平均動脈壓(MAP)、基礎腎小球濾過率(GFR)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分、查爾森基礎疾病權重指數(shù)(WIC)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分。

1.3診斷標準本研究采用改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的急性腎損傷標準[2]，符合以下任意1條即可診斷：(1)已知或推測過去1周內(nèi)血肌酐(SCr)增至基線的50%；(2)48 h內(nèi)SCr上升>26.5 μmol·L-1；(3)持續(xù)超過6 h的少尿(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1)。

2結果

2.1兩組的基線資料及病程比較結果表明，觀察組的男性比例、年齡、高血壓、合并休克的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組的實驗室指標及評分比較結果表明，觀察組的Alb、MAP、GFR等顯著低于對照組，乳酸、PT、APACHE評分、WIC評分、SOFA評分等顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析結果以是否出現(xiàn)早期稽留流產(chǎn)為因變量(Y)，將上述因素進行多因素logistic回歸分析，結果表明，年齡、MAP、GFR、WIC評分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表1　兩組的基線資料及病程比較/例(%)

表2　兩組的實驗室指標比較±s

表3　多因素Logistic回歸分析結果

3討論

膿毒癥是ICU里的常見病種，也是急性腎損傷的一個重要致病因素，約占其全部病因的一半[3]。戴國興等[4]回顧性分析了101例急診ICU中各類急性腎損傷患者的資料，Logistic回歸分析結果表明膿毒癥是急性腎損傷預后不良的獨立危險因素。膿毒癥患者合并急性腎損傷的發(fā)病機制尚不完全明確，可能與腎缺血再灌注損傷、炎癥反應、一氧化氮(NO)濃度升高、細胞凋亡、內(nèi)皮功能障礙、內(nèi)毒素直接損傷、氧化應激等多個因素有關[5]，由于其能增加病死率及住院時間，導致患者預后不良，故探討其發(fā)生的危險因素，以幫助臨床進行早期防治具有重要意義。本研究中315例膿毒癥患者中共有151例發(fā)生急性腎損傷，發(fā)生率為47.9%，與以往的研究[6]報道類似，故接近一半的膿毒癥患者會出現(xiàn)急性腎損傷，其早期防治顯得尤其重要。本研究采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析來篩選其危險因素，結果表明年齡、MAP、GFR、WIC評分是膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的獨立影響因素。

以往研究對年齡與膿毒癥合并急性腎損傷之間的關系尚有爭議。Plataki等[7]研究比較了膿毒癥患者中合并急性腎損傷與未合并急性腎損傷之間的年齡，并未顯示出明顯差異。但也有研究[8]報道隨著年齡的增大，膿毒癥患者合并急性腎損傷的風險逐漸上升。本研究中觀察組的平均年齡為(52.3±16.7)歲，顯著高于對照組的(46.1±14.1)歲，多因素Logistic回歸分析結果表明年齡是其發(fā)生的獨立危險因素，且OR值高達3.640(95%CI:1.561～8.488)，相關性很強。這可能是由于老年患者的腎臟的生理功能出現(xiàn)不同程度的減退，結構也出現(xiàn)改變，腎基底膜增厚，腎小管上皮細胞出現(xiàn)變性、萎縮等，再加上患者多合并各種基礎疾病，免疫力不足，也可能增加其發(fā)生急性腎損傷的風險，故對于高齡膿毒癥患者應加強相關的監(jiān)護和防治。本研究還發(fā)現(xiàn)MAP越低，患者出現(xiàn)急性腎損傷的風險越高，提示低血壓與急性腎損傷密切相關，與Bagshaw等[6]研究結果類似，這主要是因為低血壓可減少腎臟血流量，而后者一直以來被認為是膿毒癥急性腎衰竭的中心環(huán)節(jié)[5]?，F(xiàn)在的指南也建議將危重患者的MAP保持在60～65 mmHg以上，以此保證腎臟有充分的灌注、預防急性腎損傷的發(fā)生[9]，也有學者建議將其保持在73 mmHg以上[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)GFR是患者發(fā)生急性腎損傷的獨立影響因素(P<0.05)，與以往研究結果類似[6]。目前GFR降低與腎小管細胞損傷的關系尚不明確，可能由于GFR減少引起腎臟微循環(huán)功能障礙、炎癥反應、能量代謝紊亂等，從而引起腎小管細胞損傷。WIC是臨床上一個常用的針對危重患者預后的評分系統(tǒng)，包括19個基礎疾病，每個疾病的權重不等(1～6分)。國外已有研究[11]報道WIC評分能較好地預測危重患者的生存狀況，值得臨床推廣應用。國內(nèi)王濤等[12]回顧性分析了234例膿毒癥患者的臨床資料，多因素Logistic回歸分析提示W(wǎng)IC評分是決定膿毒癥患者預后的危險因素(OR=1.434，95%CI：1.097～1.875，P=0.008)，WIC評分、APACHEⅡ評分以及兩者聯(lián)合預測死亡率的ROC曲線下面積(95%CI)分別0.670(0.591～0.748)、0.770(0.703～0.837)和0.821(0.757～0.885)，提示W(wǎng)IC可通過評估多個基礎疾病來預測膿毒癥患者的預后。本研究單因素分析結果表明觀察組的APACHE評分、WIC評分均顯著高于對照組(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析結果表明WIC評分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨立影響因素(P<0.05)，WIC評分越高，其風險越高。

綜上所述，年齡較大、基礎MAP越小、GFR越低、WIC評分越高可顯著增加膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風險，建議據(jù)此進行積極的預防。

參考文獻

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Related factors of kidney injury in patients with sepsis

ZONG Yuan,WANG Yan,ZHANG Yi,et al

(ICU,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shaanxi710068,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the related factors of acute kidney injury in patients with sepsis,so as to provide basis for its prevention.MethodsTotally 315 patients were enrolled for the study and assigned into observation group (complicated with acute kidney injury) and the control group (complicated without acute kidney injury) according to the course.The general information,disease course,laboratory index and grading were compared between the two groups.Multiple logistic regression analysis was performed to screen out the risk factors of acute kidney injury.ResultsOf 315 patients with sepsis,151 cases (47.9%) developed acute kidney injury.Age,the proportion of male,hypertension and shock in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Albumin (Alb),mean arterial pressure (MAP),glomerular filtration rate (GFR) in the observation group were significantly lower than those in the control group,while lactic acid,prothrombin time (PT),scores of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ),Charlson’s weighted index of comorbidities (WIC) and sequential organ failure estimation (SOFA) were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Results of multiple logistic regression analysis showed that age,MAP,GFR,WIC score were independent related factors of acute kidney injury in patients (P<0.05).ConclusionsOlder age,smaller base MAP,lower GFR and higher WIC score could significantly increase the risk of acute kidney injury in patients with sepsis,which should be positively prevented.

Key words:Acute Kidney Injury;Sepsis;Root Cause Analysis

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.026

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-03-21)