姜　波，吳章友，朱子誠(chéng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科，安徽 合肥　230001)

糖尿病性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后角膜情況分析

姜波，吳章友，朱子誠(chéng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科，安徽 合肥230001)

摘要：目的對(duì)糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者角膜內(nèi)皮情況進(jìn)行分析。方法選取行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者30例35眼(A組)和糖尿病性白內(nèi)障患者30例39眼(B組),分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1月及術(shù)后3月對(duì)患者進(jìn)行角膜內(nèi)皮鏡檢查，分別收集記錄每個(gè)患者的中央角膜厚度(CCT)、內(nèi)皮細(xì)胞密度(CD)及六角形細(xì)胞百分比(6A%),并進(jìn)行結(jié)果分析。結(jié)果兩組患者術(shù)前各個(gè)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后結(jié)果顯示CCT與術(shù)前相比呈增加趨勢(shì)，CD及6A%與術(shù)前相比呈下降趨勢(shì)；B組的CCT在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中均高于對(duì)照組(P<0.05),CD及6A%低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮對(duì)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的刺激更為敏感，且恢復(fù)更慢。因此，做好對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者的術(shù)前角膜內(nèi)皮檢查，盡量避免術(shù)中超聲因素與機(jī)械因素的影響，對(duì)此類患者至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；糖尿??；上皮,角膜；治療結(jié)果

目前在國(guó)際上白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已經(jīng)成為治療白內(nèi)障的主流手術(shù)，雖然經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)已日趨成熟，但術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷仍無(wú)法完全避免，這為患者術(shù)后效果及恢復(fù)帶來(lái)巨大困擾[1]。隨著全球糖尿患者數(shù)量及生存時(shí)間的不斷增加，糖尿病性白內(nèi)障患者也日趨增多。糖尿病是一種全身?yè)p害性疾病，本身可對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響，且糖尿病性白內(nèi)障患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)更為劇烈，恢復(fù)更為緩慢，影響手術(shù)效果[2-3]。雖然目前已有許多人對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮的情況進(jìn)行過(guò)研究，但由于糖尿病本身的復(fù)雜性及諸多手術(shù)因素的影響，其術(shù)后角膜內(nèi)皮的確切情況仍需進(jìn)一步的分析研究。因此，對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮情況進(jìn)行分析，探討其變化規(guī)律，從根本上提高糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后效果是眼科工作者亟待解決的問題，具有重大的臨床意義和價(jià)值。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015年1～10月期間在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者。根據(jù)患者是否有糖尿病分為兩組，單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障(A組)30例35眼，其中男15例15眼，女15例20眼；年齡53～80(平均64.1)歲，均為Ⅲ級(jí)以下核。糖尿病(B組)30例39眼，其中男16例20眼，女14例19眼；年齡49～77(平均62.4)歲，術(shù)前1 d空腹血糖為8 mmol·L-1以下，均為Ⅲ級(jí)以下核。排除條件：無(wú)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，糖尿病患者的病程均小于10年，無(wú)角膜病、青光眼、葡萄膜炎及高血壓等疾病史，無(wú)眼外傷、眼部手術(shù)及角膜接觸鏡配戴史等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的高年資手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸丙美卡因進(jìn)行表麻，碘伏稀釋液沖洗結(jié)膜囊，上方角膜緣穿刺制作2.2 mm透明角膜切口，顳上方穿刺制作1.5 mm輔助切口，前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕前囊，直徑約為6 mm,生理鹽水做水分離，以能量50%、負(fù)壓400 mmHg超聲乳化晶體核，吸除核塊及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入少許黏彈劑，拋光后囊，植入可折疊式人工晶體，吸除黏彈劑及殘余皮質(zhì)，水密閉法封閉切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂入結(jié)膜囊，敷貼包扎術(shù)眼。術(shù)后第一天開始用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼，每天4次，托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼，每天2次，連續(xù)半月。

1.2.2角膜內(nèi)皮檢查方法由同一有經(jīng)驗(yàn)的技師完成，采用Topcon SP-3000p非接觸式角膜內(nèi)皮計(jì)，分別于術(shù)前1 d及1周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者角膜中央?yún)^(qū)域細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，每人檢測(cè)3次，取其平均值，然后分析中央角膜厚度(CCT)、內(nèi)皮細(xì)胞密度(CD)及六角形細(xì)胞百分比(6A%)。

2結(jié)果

2.1一般情況兩組患者年齡、性別、術(shù)前裸眼視力、手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用的可折疊人工晶體類型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中無(wú)眼內(nèi)出血、后囊破裂、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重眼表、眼內(nèi)嚴(yán)重炎癥及持續(xù)高眼壓等并發(fā)癥。

2.2兩組患者CCT的比較術(shù)前兩組患者CCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1周時(shí)CCT明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)CCT與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者CCT比較，術(shù)后1周時(shí)，兩組間的CCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，兩組的CCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組患者CD的比較術(shù)前兩組CD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著時(shí)間推移，這種差異有逐漸縮減趨勢(shì)；B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD均明顯低于術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)CD與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著時(shí)間推移，這種差異未見明顯縮減趨勢(shì)，見表1。

2.4兩組患者6A%的比較術(shù)前兩組患者6A%之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)6A%均呈下降趨勢(shì)，1周時(shí)最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，之后又逐漸回升的趨勢(shì)，到3個(gè)月時(shí)基本已恢復(fù)到術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)6A%也均呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，1周時(shí)最顯著，之后有逐漸回升趨勢(shì)，但到3個(gè)月時(shí)和術(shù)前相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　A組與B組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的CCT、CD及6A%情況比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05,與A組同時(shí)間比較，bP<0.05。

3討論

白內(nèi)障是一種晶狀體混濁使其透明度下降的疾病。每年因白內(nèi)障而致盲者占所有盲人的一半以上[4]。糖尿病可以引起一系列的眼部病變，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障及慢性青光眼等[5]。手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的方式，目前白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障安全性最高和術(shù)后并發(fā)癥最少的手術(shù)，但由于白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程中超聲、灌注及機(jī)械性的損傷，使術(shù)后CCT增加、CD降低及6A%下降，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮的功能減退，呈現(xiàn)角膜水腫，影響手術(shù)效果。以往的研究認(rèn)為，合并糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者與單純老年性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞在形態(tài)和功能上都存在明顯差異，并且糖尿病患者免疫力低于常人，這使得糖尿病性白內(nèi)障患者對(duì)于手術(shù)刺激的反應(yīng)更加劇烈和持久，因此糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)起來(lái)所需時(shí)間更長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的概率也更高[6-7]。但本文研究結(jié)果顯示合并糖尿病病史10年的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者與單純老年性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)前在形態(tài)和功能上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

角膜厚度的變化可以反映角膜水腫的情況。有些研究認(rèn)為，糖尿病性白內(nèi)障患者的CCT與單純老年性白內(nèi)障患者存在差異，但也有研究認(rèn)為，兩者之間沒有明顯差異[8]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病性白內(nèi)障患者的CCT與單純老年性白內(nèi)障患者之間沒有明顯的差異，且CCT與CD之間沒有明顯的相互影響，說(shuō)明糖尿病對(duì)角膜厚度沒有明顯影響及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜厚度間不存在相關(guān)性。術(shù)后1周時(shí)，兩組患者的CCT明顯大于術(shù)前，且糖尿病組也明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明兩組術(shù)后均出現(xiàn)角膜水腫反應(yīng)，而糖尿病組的水腫反應(yīng)更重。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，兩組術(shù)后的角膜水腫反應(yīng)已基本恢復(fù)，且兩組之間也不存在明顯差別，說(shuō)明無(wú)論是糖尿病性白內(nèi)障，還是單純老年性白內(nèi)障的患者術(shù)后1個(gè)月之后，角膜水腫基本可以消除。這與王青等的研究相符合[9]。

可以反映角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的另一個(gè)指標(biāo)就是CD的變化幅度[1]?？梢詫?duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響的因素有很多，常見的有超乳器械的機(jī)械損傷、超聲波振蕩的損傷、前房持續(xù)強(qiáng)力灌注的損傷及晶狀體核碎片的沖擊等，均會(huì)造成CD下降[10]。范欽華等[11]的研究認(rèn)為當(dāng)CD下降到1 000·mm-2時(shí)就應(yīng)該考慮做非超乳手術(shù)。在本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后的CD均明顯低于術(shù)前，單純老年性白內(nèi)障組隨著時(shí)間推移，術(shù)前及術(shù)后CD的差異有逐漸縮減的趨勢(shì)，而糖尿病性白內(nèi)障組隨著時(shí)間推移，這種差異未見明顯縮減趨勢(shì)，這說(shuō)明糖尿病患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)更為敏感，且恢復(fù)的速度和效率較差。

在角膜內(nèi)皮的評(píng)價(jià)參數(shù)中，可以反映角膜內(nèi)皮細(xì)胞自身修復(fù)功能的是6A%。在角膜內(nèi)皮受到損傷之后，周邊正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞移行到受損區(qū)來(lái)進(jìn)行填補(bǔ)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的修復(fù)后，就會(huì)導(dǎo)致6A%下降[12]。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)前6A%無(wú)明顯差異，術(shù)后均呈下降的趨勢(shì)，術(shù)后1周時(shí)最顯著，之后有逐漸回升的趨勢(shì)，A組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)已基本恢復(fù)到術(shù)前水平，但B組到3個(gè)月時(shí)和術(shù)前差異仍很明顯，這表明糖尿病不會(huì)影響角膜內(nèi)皮的形態(tài)，但糖尿病患者角膜內(nèi)皮受損后修復(fù)速率較慢，要恢復(fù)到術(shù)前水平所需時(shí)間更長(zhǎng)。

研究認(rèn)為，糖尿病患者角膜內(nèi)皮更易受損和恢復(fù)較慢的原因可能是，患者長(zhǎng)期房水中葡萄糖含量持續(xù)升高和劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞Na+-K+- ATP酶活性降低，改變了內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和功能，另外房水中持續(xù)升高和劇烈波動(dòng)的葡萄糖也會(huì)影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞中三磷酸腺苷的合成，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多元醇積聚，從而引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損[13-14]。因此，為了提高糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后視覺效果、盡量減輕患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損程度及避免或減少其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該采取術(shù)前常規(guī)行角膜內(nèi)皮鏡檢查，根據(jù)患者角膜內(nèi)皮功能狀態(tài)，制定個(gè)性化手術(shù)治療方案；術(shù)中使用適量的高質(zhì)量黏彈劑，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)；提高手術(shù)者的操作技能，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)角膜的機(jī)械性損傷；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)此類患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的觀察、檢測(cè)及護(hù)理，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等有效措施。然而更大樣本量和更長(zhǎng)期的關(guān)于糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷情況還有待進(jìn)一步研究。

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Corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification surgery

JIANG Bo，WU Zhang-you，ZHU Zi-cheng

(AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification.MethodsPatients combined with intraocular lens implantation.The patients including simple age-related cataract(30 cases,35 eyes) (group A) and diabetic cataract patients(30 cases,39 eyes) were assigned into group B.Central corneal thickness (CCT),endothelial cell density (CD) and the percentage of hexagonal cells(6A%) were collected and recorded by corneal endothelial endoscopy in the preoperative 1 day,postoperative 1 week,postoperative 1 month and postoperative 3 months respectively before the results were analyzed.ResultsThere was no significant difference between the indexes of the diabetic group and the control group (P>0.05);the postoperative results showed that CCT increased compared with the preoperative results;CD and 6A% showed a decreasing trend compared with the preoperative results;the central corneal thickness in the diabetic group was higher than that in the control group at each time point (P<0.05),while CD and 6A% were lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsCorneal endothelium in diabetic cataract patients is more sensitive to the stimulation of phacoemulsification,and recovers more slowly.Therefore,preoperative corneal endothelial examination is significant for diabetic cataract patients to avoid the influence of intraoperative ultrasound and mechanical factors.

Key words:Cataract；Phacoemulsification；Diabetes Mellitus；Epithelium, Corneal；Treatment Outcome

基金項(xiàng)目:安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(No 13zc040)

通信作者：吳章友，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：白內(nèi)障及屈光，E-mail:wzy2360@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.025

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-02-28)