李　寧，葛尚清，張成鑫，葛圣林

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥　230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥　230032)

主動(dòng)脈瓣病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的外科治療療效觀察

李寧1，葛尚清2，張成鑫1，葛圣林1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥230032)

摘要：目的比較主動(dòng)脈瓣病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張(40～55 mm)外科處理的3種不同術(shù)式(單純主動(dòng)脈瓣置換(AVR)、同期行主動(dòng)脈成形術(shù)、和同期行主動(dòng)脈置換術(shù))的近、中期結(jié)果。方法 對(duì)112例排除了馬凡綜合征(Marfan’s syndrome)、主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)、嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化(atheroselerosis of aorta)等病變的主動(dòng)脈瓣病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。隨訪統(tǒng)計(jì)分析其心功能(NYHA分級(jí))、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主動(dòng)脈直徑、計(jì)算其擴(kuò)張速率及主動(dòng)脈不良事件。結(jié)果失訪及數(shù)據(jù)不完整的共有8例，數(shù)據(jù)較完整104例，隨訪2～54個(gè)月。平均(28.0±16.9)月。其中，男74例，女30例，平均年齡(54.9±9.8)歲。單純行AVR組56例、AVR同期行升主動(dòng)脈成形組17例(使用人工血管外包裹主動(dòng)脈成形法4例)和AVR同期行升主動(dòng)脈置換組31例。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈并發(fā)癥,未見有夾層形成，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄伴關(guān)閉不全的主動(dòng)脈擴(kuò)張速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)；同時(shí),最初主動(dòng)脈直徑和主動(dòng)脈擴(kuò)張速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(γ=0.16，P>0.05)。結(jié)論對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張(40～55 mm)的患者，單純行AVR可取得良好效果,其升主動(dòng)脈直徑總體上出現(xiàn)縮小的趨勢(shì)；主動(dòng)脈瓣形態(tài)及最初主動(dòng)脈直徑不影響主動(dòng)脈擴(kuò)張速率。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈疾病;心臟瓣膜假體植入;血管移植術(shù);血管成形術(shù);治療結(jié)果

主動(dòng)脈瓣病變系主動(dòng)脈瓣瓣葉、瓣環(huán)、結(jié)構(gòu)異常或功能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全，相當(dāng)一部分主動(dòng)脈瓣病變合并有升主動(dòng)脈的擴(kuò)張，這類患者升主動(dòng)脈直徑大于正常值，甚至發(fā)展為瘤樣擴(kuò)張。一些研究表明，未經(jīng)處理的升主動(dòng)脈擴(kuò)張可引起致命的主動(dòng)脈夾層或破裂[1-2]；因此，對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變合并有升主動(dòng)脈擴(kuò)張(升主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張>45 mm)的患者，2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)納入更新的心臟瓣膜病治療指南及2010年心臟病學(xué)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)支持的胸主動(dòng)脈疾病的診斷及治療指南建議，可同期行升主動(dòng)脈置換[3-4]。

然而，最近的一些研究表明，合并有升主動(dòng)脈擴(kuò)張的主動(dòng)脈瓣病變患者，單純行主動(dòng)脈瓣置換后，在長(zhǎng)期的回訪中，發(fā)生主動(dòng)脈不良事件的概率是很低的[5-8]。因此該類患者置換主動(dòng)脈瓣常規(guī)行主動(dòng)脈置換的手術(shù)方式存在爭(zhēng)議。有必要采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行多中心長(zhǎng)期的臨床調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，重新評(píng)估目前的治療指南。我們回顧性比較了合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張(40～55 mm)的主動(dòng)脈瓣病變患者三種不同術(shù)式(單純主動(dòng)脈瓣置換、同期升主動(dòng)脈成形及升主動(dòng)脈置換)的術(shù)后近、中期臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果，例如使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估升主動(dòng)脈直徑的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料從2015年3～6月，隨訪112例患者，失訪及數(shù)據(jù)不完整的有8例，隨訪較完整納入統(tǒng)計(jì)共104例，隨訪2～54個(gè)月，平均(28.0±16.9)月。記錄其心功能(NYHA分級(jí))、LVEF。所有患者均在我院心臟彩超室行心臟彩超檢查。同期行主動(dòng)脈手術(shù)的手術(shù)方案，需評(píng)估術(shù)前患者年齡、體重、心肺基礎(chǔ)病變、主動(dòng)脈直徑、主動(dòng)脈瓣形態(tài)(二葉瓣及三葉瓣)和左室功能等提示的預(yù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最終手術(shù)方案由心臟外科術(shù)者決定?；举Y料見表1。

1.2手術(shù)過(guò)程及方法采用胸骨正中切口104例，根據(jù)主動(dòng)脈擴(kuò)張程度及范圍，根據(jù)術(shù)者的偏好，選擇升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管或股動(dòng)脈插管，需同時(shí)處理二尖瓣和三尖瓣病變者，則經(jīng)上、 下腔靜脈插管建立體外循環(huán)；心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注或切開升主動(dòng)脈后經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈直接灌注冷血心臟停搏液。行單純主動(dòng)脈瓣置換者，做主動(dòng)脈橫行切口置換主動(dòng)脈瓣；行主動(dòng)脈成形者于無(wú)冠瓣上方縱行切開主動(dòng)脈，切口沿升主動(dòng)脈右緣大彎向上至近主動(dòng)脈阻斷鉗處橢圓形縱行切除部分主動(dòng)脈壁，先行主動(dòng)脈瓣置換，再于主動(dòng)脈切口兩側(cè)加用毛氈條，用5～0 Prolene線雙層縫合(一層為水平褥式，另一層為連續(xù)縫合)主動(dòng)脈壁；使用人工血管外包裹行主動(dòng)脈成形，人工血管直徑為28～30 mm， 凹形剪除左、右冠狀動(dòng)脈開口上方的人工血管，防止壓迫。人工血管長(zhǎng)度是將人工血管縱行剪開后置于升主動(dòng)脈及根部周圍，連續(xù)縫合人工血管，使整個(gè)主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈包裹在人工血管內(nèi)，同時(shí)于最近段與最遠(yuǎn)端將人工血管固定于主動(dòng)脈外膜數(shù)針。主動(dòng)脈置換者均行 Bentall 術(shù)，人工血管直徑24～30 mm。

1.3升主動(dòng)脈直徑的測(cè)定患者升主動(dòng)脈直徑測(cè)量均于我院采用心臟超聲檢查法，在隨訪期間，取最近一次的心臟超聲檢查所測(cè)升主動(dòng)脈直徑與術(shù)前主動(dòng)脈直徑比較，計(jì)算其擴(kuò)張速率。

表1　患者基本資料

注：除特殊標(biāo)記外，數(shù)據(jù)以數(shù)值(%)表示。AVR，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；AS，主動(dòng)脈瓣狹窄；AI，主動(dòng)脈瓣返流關(guān)閉不全；ASI，主動(dòng)脈瓣狹窄伴返流關(guān)閉不全；EF，射血分?jǐn)?shù)；CABG，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；MVP，二尖瓣成形術(shù)；MVR，二尖瓣置換術(shù)。

2結(jié)果

完成隨訪且數(shù)據(jù)完整的有104例，失訪及數(shù)據(jù)不完整的共有8例，隨訪通過(guò)心臟多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定記錄其LVEF、主動(dòng)脈直徑、計(jì)算其擴(kuò)張速率。見表1。BAV患者行AVR手術(shù)同期升主動(dòng)脈成形組的隨訪時(shí)間為5～35個(gè)月。

2.1術(shù)后早期并發(fā)癥比較統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣同期行主動(dòng)脈置換和主動(dòng)脈成形的患者與單純行主動(dòng)脈瓣置換患者相比，其主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間明顯增長(zhǎng)。表2顯示患者術(shù)后早期結(jié)果。

表2　術(shù)后早期并發(fā)癥/例(%)

注：除特殊標(biāo)記外，數(shù)據(jù)以數(shù)值(%)表示。AVR，主動(dòng)脈瓣置換。

2.2主動(dòng)脈直徑變化患者術(shù)后臨床痊愈出院，且得到超聲心動(dòng)圖資料的病例有104份，隨訪2～54個(gè)月，單純主動(dòng)脈瓣置換組(32.3±15.8)個(gè)月，同期升主動(dòng)脈成形組(16.2±10.6)個(gè)月，同期主動(dòng)脈置換組(26.7±18.6)個(gè)月(P=0.002)。其中同期升主動(dòng)脈成形組(16.2±10.6)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)：該組中BAV患者術(shù)后隨訪時(shí)間差距較大。單純主動(dòng)脈瓣置換組的隨訪時(shí)間顯著長(zhǎng)于同期主動(dòng)脈成形及主動(dòng)脈置換組，BAV與TAV的主動(dòng)脈擴(kuò)張速率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3討論

根據(jù)主動(dòng)脈瓣置換期間同期行升主動(dòng)脈處理的臨床實(shí)踐指南，升主動(dòng)脈大于45 mm時(shí)，應(yīng)考慮同期行升主動(dòng)脈置換，長(zhǎng)期以來(lái)，許多涉及主動(dòng)脈固有疾病的研究也支持這一觀點(diǎn)[5-8]。他們認(rèn)為主動(dòng)脈的擴(kuò)張是由血流動(dòng)力學(xué)的異常及主動(dòng)脈壁內(nèi)在的病變所共同決定的。因此，在主動(dòng)脈瓣置換后，主動(dòng)脈因其自身的內(nèi)在病變因素作用，仍可能發(fā)生繼續(xù)擴(kuò)張。

表3　BAV與TAV患者行單純AVR手術(shù)的術(shù)前

注：BAV，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形；TAV，三葉式主動(dòng)脈瓣；AS，主動(dòng)脈瓣狹窄；AI，主動(dòng)脈瓣返流關(guān)閉不全；ASI，主動(dòng)脈瓣狹窄伴返流關(guān)閉不全。

然而，最近的一些研究，引發(fā)了對(duì)臨床實(shí)踐指南的爭(zhēng)議[9-12]。Gaudino等[12]對(duì)93例升主動(dòng)脈擴(kuò)張(直徑50～59 mm)的主動(dòng)脈瓣狹窄(不包括主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形)的患者。平均隨訪(14.7± 4.8)年，未出現(xiàn)主動(dòng)脈不良事件及再次行主動(dòng)脈手術(shù)，主動(dòng)脈亦沒(méi)有顯著擴(kuò)張[升主動(dòng)脈擴(kuò)張速率為(0.3±0.2)mm·y-1]，作者認(rèn)為，在無(wú)結(jié)締組織疾病的患者中，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄后升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，單純行主動(dòng)脈瓣置換是安全可行的。

McKellar等[9]對(duì)1 286例單純行主動(dòng)脈瓣置換的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患者進(jìn)行回顧性研究，中位隨訪12年，其15年主動(dòng)脈不良事件豁免率為89%；在其研究中，升主動(dòng)脈擴(kuò)張(>40 mm)75例，與正常主動(dòng)脈(<40 mm)，相比較，在主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率，總體死亡率上均與正常主動(dòng)脈患者相似。作者認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者單純性主動(dòng)脈瓣置換確實(shí)有主動(dòng)脈不良事件及主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張上的風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生率很低。

Girdauskas等[11]對(duì)153例主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形主動(dòng)脈瓣狹窄合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張(40～50 mm)單純行主動(dòng)脈瓣置換的患者進(jìn)行回顧性研究分析，平均隨訪(11.5±3.2)年，術(shù)后主動(dòng)脈不良事件豁免率為93%，作者認(rèn)為，長(zhǎng)期隨訪中主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形主動(dòng)脈瓣狹窄合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，單純行主動(dòng)脈瓣置換在長(zhǎng)期的隨訪中主動(dòng)脈不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是很低的。

Andrus等[10]分析評(píng)估了185例單純行主動(dòng)脈瓣置換的主動(dòng)脈擴(kuò)張速率，其中107例患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張(>35 mm)，隨訪期間這些患者的升主動(dòng)脈沒(méi)有增加。

近期的一項(xiàng)研究分析了595例主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的橫斷面數(shù)據(jù)，評(píng)估隨訪期間的升主動(dòng)脈擴(kuò)張速率，在此研究中，作者認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形不行瓣膜置換者較單純行主動(dòng)脈瓣置換者的每年升主動(dòng)脈擴(kuò)張率明顯增高，同時(shí)，該研究比較了主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形及主動(dòng)脈瓣三葉瓣病變的升主動(dòng)脈擴(kuò)張速率，兩者結(jié)果無(wú)差別[13]。該研究支持主動(dòng)脈瓣的置換對(duì)升主動(dòng)脈的擴(kuò)張有保護(hù)作用，表明瓣膜功能是主動(dòng)脈病變的主要決定因素。

計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是評(píng)價(jià)主動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，但它的輻射危害及費(fèi)用高的問(wèn)題，使其不能作為術(shù)后患者終生隨訪的最合理的工具。相關(guān)研究[14]已經(jīng)說(shuō)明超聲心動(dòng)圖與CT測(cè)量的數(shù)值密切相關(guān)，能準(zhǔn)確地測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，可以作為術(shù)后患者終身的隨訪工具。超聲心動(dòng)圖測(cè)量?jī)?nèi)部直徑，而CT測(cè)量的是外部直徑，兩者之間有些差別，超聲心動(dòng)圖的測(cè)量值小于CT的測(cè)量值[15]。

本研究為單中心研究的結(jié)果，與多中心隨訪研究相比，該研究相對(duì)更有可能造成誤導(dǎo)性的結(jié)果；術(shù)后隨訪2～54個(gè)月，隨訪時(shí)間較短；而長(zhǎng)期隨訪多中心的結(jié)果更有價(jià)值。

本回顧性研究中，患者主動(dòng)脈瓣病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張(直徑40～55 mm)，單純行動(dòng)脈瓣置換與主動(dòng)脈瓣同期行主動(dòng)脈置換和主動(dòng)脈成形的患者相比，其主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間明顯縮短，隨訪期間內(nèi)未發(fā)生主動(dòng)脈不良事件。超聲心動(dòng)圖隨訪出現(xiàn)升主動(dòng)瘤樣擴(kuò)張者也很少。主動(dòng)脈瓣病變合并更嚴(yán)重升主動(dòng)脈擴(kuò)張(直徑>55 mm)病例未納入是本研究的缺憾。同時(shí)本次研究也支持主動(dòng)脈瓣的形態(tài)、病變類型及術(shù)前主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑與主動(dòng)脈擴(kuò)張速率無(wú)明顯相關(guān)性。而且，同期行升主動(dòng)脈成形或置換也是安全可行的，應(yīng)根據(jù)患者的具體條件，決定合適的手術(shù)方案。

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Efficacy of the surgical management in patients with aortic valve diseases complicating ascending aortic dilatation

LI Ning1，GE Shang-qing2，ZHANG Cheng-xin1,et al

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China；2.AnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:Objective The optimal surgical management of dilated ascending aorta(40～55 mm)in patients with aortic valve diseases remains controversial.This study compared the recent and future therapeutic effect outcomes among 3 different managements (AVR alone,simultaneous aorta plasty,and simultaneous aorta replacement) for the dilated ascending aorta and studied the surgical indications and the surgical methods.Methods We studied 112 patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation (diameter range from 40 mm to 55 mm) and excluded patients with Marfan’s syndrome,aortic dissection,atherosclerosis of aorta at the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2009 to June 2015.The clinical materials were retrospectively analyzed.During the follow-up,we evaluated the cardiac function(NYHA),left ventricular ejection fractions(LVEF),the aortic diameter,the aortic expansion rate by echocardiography and recorded adverse aortic events.Results Complete data were obtained of 104 patients which were followed up for an average of (28.0±16.9) months ( range 2～54 months).Seventy-four were males and thirty were females with a mean age of (54.9±9.8) years.A total of 56 patients had AVR,17 patients ascending aortoplasty(13 patients reduction angioplasty and 4 patients aorta wrapping),and 31 patients aorta replacement.There were no aortic complication and aortic dissection occurrence during the follow-up interval of 2 to 54 months.There was no significant difference between the three groups(aortic valve stenosis vs aortic insufficiency vs aortic valve stenosis combining insufficiency),moreover,there was no significant difference between the aortic expansion rates and the initial aorta diameter(γ=0.16，P>0.05).Conclusions Aortic valve replacement alone may be reasonable in patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation ( diameter range from 40 mm to 55 mm);the aortic expansion rates were affected neither by the morphology of aortic valves nor by the initial aorta diameter.

Key words:Aortic Diseases;Heart Valve Prosthesis Implantation;Vascular Grafting;Angioplasty;Treatment Outcome

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.019

通信作者：葛圣林，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管外科基礎(chǔ)與臨床，E-mail:aydgsl@sina.com

(收稿日期：2015-11-06，修回日期：2016-02-26)