趙武斌

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微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療胸腰椎骨折

趙武斌

【摘要】目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療胸腰椎骨折的方法及臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療的34例胸腰椎骨折患者臨床資料。 結(jié)果 34例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（72．3±14．2）min；術(shù)中出血（81．2±17．5）ml，術(shù)后5～13 d支具保護(hù)下床活動(dòng)，無醫(yī)源性脊髓損傷、無馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后傷椎前緣高度較術(shù)前增加，術(shù)后Cobb’S角度較術(shù)前減小，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、出血少，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定強(qiáng)度增加，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定；植骨；療效

作者單位： 467000 平頂山市第一人民醫(yī)院骨科

胸腰椎骨折穩(wěn)定性差，脊柱前、中、后柱不同程度破壞，重建胸腰椎解剖、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為臨床治療主要目標(biāo)，手術(shù)治療有效縮短患者臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，尤其不穩(wěn)定胸腰椎骨折。微創(chuàng)技術(shù)可明顯減輕手術(shù)損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。2012年1月～2015 年1月我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療胸腰椎骨折患者34例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例患者中男25例，女9例，年齡19～57歲，平均（36.4±6.3）歲，致傷原因交通事故傷21例、墜落傷9例、砸傷4例，胸腰椎X線、CT檢查骨折部位T1211例、L117例、L24例、L32例，均為單節(jié)段椎體不穩(wěn)定骨折，骨折波及前、中二柱，未波及后柱，其中爆裂骨折15例、壓縮性骨折19例，傷椎壓縮1/2～2/3，椎管內(nèi)占位＜40%，骨折AO分型：A2型9例、A3型17例、B1型8例，術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)D級(jí)13例、E級(jí)21例，均無合并脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)及椎間盤損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間（3.1±1.4）d。

1.2 治療方法

氣管插管全麻，患者俯臥位，C型臂定位傷椎，手法復(fù)位，確定擬置釘4個(gè)椎弓根部位，于椎弓根投影點(diǎn)行手術(shù)切口長約2 cm，鈍性分離至椎弓根及關(guān)節(jié)突部骨質(zhì)，于上關(guān)節(jié)突、乳突與副突交匯處進(jìn)釘，開口器開口，C型臂引導(dǎo)下鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)呈適當(dāng)夾角，順椎弓根方向以椎體復(fù)位角度進(jìn)入椎體，插入配套套管和導(dǎo)絲，置入擴(kuò)張管與工作通道，空心絲對(duì)傷椎外力攻絲并螺釘固定，測(cè)定棒長，依脊柱生理曲度預(yù)彎連接棒，經(jīng)肌纖維間隙置入合適連接棒并固定螺釘，鎖緊連接棒并加壓，C型臂明確內(nèi)固定物位置與傷椎矯形情況。將異體骨剪成細(xì)小顆粒，椎體成形術(shù)穿刺針于傷椎椎弓根外側(cè)穿刺，C型臂確認(rèn)穿刺至椎體前中1/3骨折中心處，異體骨顆粒植骨，植骨量4～5 ml，植骨完成后C型臂透視明確傷椎復(fù)位滿意、內(nèi)固定良好，縫合切口，術(shù)后仰臥位壓迫止血。術(shù)后3 d患者支具保護(hù)下下床活動(dòng)，定期復(fù)查傷椎X線片，植骨融合后6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后骨折椎體前緣高度、后凸Cobb’S角度、術(shù)后并發(fā)癥等。椎體前緣高度計(jì)算方法：術(shù)后椎體前緣高度=椎體前緣高度/（上一椎體高度+下一椎體高度）/2×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

34例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間48～107 min，平均（72.3±14.2）min；術(shù)中出血54～129 ml，平均（81.2±17.5）ml；術(shù)后5～13 d支具保護(hù)下床活動(dòng)，均無醫(yī)源性脊髓損傷、無脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后骨折椎體前緣高度、后凸Cobb’S角度比較

術(shù)后傷椎前緣高度較術(shù)前增加，術(shù)后Cobb’S角度較術(shù)前減小，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb’S角度比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb’S角度比較（±s）

術(shù)前 　　術(shù)后 　P傷椎前緣高度（%） 　63.7±14.6 　95.3±7.4 　?。?.05后凸Cobb’S角（θ/°) 14.9±4.7 　4.4±2.8 　?。?.05

3 討論

胸腰椎骨折手術(shù)原則為解除脊髓壓迫、恢復(fù)椎管容量、重建脊柱穩(wěn)定，盡可能恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)臨床廣泛應(yīng)用，因椎體壓縮性骨折后骨量大量丟失，內(nèi)固定物承載壓力變大，松質(zhì)骨易出現(xiàn)壓縮、塌陷及空殼樣變，傷椎前、中柱易失去支撐，產(chǎn)生應(yīng)力疲勞，加上后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定椎管前方減壓不徹底，易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)，椎體高度丟失和局部后凸等并發(fā)癥，術(shù)后內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失發(fā)生率20%～40%，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和椎管再狹窄，傷椎高度、角度再次丟失，出現(xiàn)再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥，引發(fā)頑固性腰背痛。

脊柱骨折愈合、骨質(zhì)強(qiáng)度和脊柱高度恢復(fù)對(duì)維持脊椎穩(wěn)定性具有同等重要的作用[1]。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)骶棘肌剝離少，椎旁肌肉及神經(jīng)干擾小，不需剝離和廣泛牽拉椎旁肌，避免了多裂肌失神經(jīng)性退行性變、缺血性變性壞死及后支性腰痛，利于術(shù)后早期功能鍛煉，維持脊柱穩(wěn)定性，最大限度保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)單、節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血[2]；但后路內(nèi)固定持續(xù)負(fù)重，可致內(nèi)固定失敗和矯正角度丟失，手術(shù)同時(shí)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可填充間隙，使前中柱椎體內(nèi)填入足夠骨量，維持傷椎高度，增強(qiáng)椎體承載能力，有助于防止內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，有利于傷椎重建，恢復(fù)脊柱功能[3]。研究表明，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)后患者椎體前緣高度比值大于開放手術(shù)組，后凸Cobb’S角小于開放手術(shù)組，復(fù)位丟失率低于開放手術(shù)組[4]。

胸、腰椎椎弓根螺釘?shù)恼`置率可高達(dá)42%，神經(jīng)功能損傷發(fā)生率為2%～1l%[5]。傳統(tǒng)開放胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中很少常規(guī)采用后前位透視明確螺釘位置，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘穿透內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的情況，經(jīng)皮胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)全程X線透視下操作，安全性更高[6]，且傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)相比較，圍手術(shù)期手術(shù)效果略為遜色[7]。C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可獲較好復(fù)位效果，重建脊柱穩(wěn)定性，臨床適用于椎體壓縮超過1/3，壓縮性骨折椎體高度丟失＞50%，無嚴(yán)重脊髓損傷，骨折存在多軸向不穩(wěn)定患者。C型臂監(jiān)測(cè)下導(dǎo)針技術(shù)置釘快捷，準(zhǔn)確性高，連接棒置入方便，兩端凹面向下平面標(biāo)志有利于連接棒處于正確位置，棒和內(nèi)鎖螺帽平面接觸增加連接強(qiáng)度，降低松動(dòng)率[8]。術(shù)中注意防止椎弓根釘進(jìn)入椎間隙，避免椎弓根螺釘擰入時(shí)因周圍軟組織擠壓，螺釘內(nèi)傾角度變小穿透外側(cè)壁，螺釘置入時(shí)適當(dāng)調(diào)整方向，保證螺釘位于椎弓根和椎體內(nèi)，減小螺釘剪切力；注意植骨量足夠，及時(shí)撬撥、復(fù)位塌陷終板。術(shù)后2周開始利用胸腰段支架進(jìn)行活動(dòng)，1個(gè)月后行躬腰鍛煉，同時(shí)防止鍛煉過度[9]。

本組34例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（72.3±14.2）min；術(shù)中出血（81.2±17.5）ml，術(shù)后5～13 d支具保護(hù)下床活動(dòng)，無醫(yī)源性脊髓損傷、無馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后傷椎前緣高度較術(shù)前增加，術(shù)后Cobb’S角度較術(shù)前減小，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及植骨手術(shù)治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、出血少，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定強(qiáng)度增加，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

參考文獻(xiàn)

[1] 費(fèi)吳東，趙則雪，王守國，等． 經(jīng)后路傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折的體會(huì)[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22（14）：1328-1331．

[2] 陸孟旭，熊波． 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：344-346．

[3] Kim GW，Jang JW，Hur H，et a1． Predictive factors for a kyphosis reeur-renee following short-segment pediele screw fixation including fractured vertebral body in unstable thomeolumb burst fractures[J]． J Korean NeumsuN Soc．，2014，56（3）：230-236．

[4] 陳貴，賀加明． 經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎骨折68例對(duì)比分析[J]． 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（8）：1042-1043．

[5] Hosono N，Namekata M，Makino T，et a1． Pcrioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolis-thesis：analysis of risk factors[J]． J Neurosurg Spine，2008，9（2）：403-407．

[6] 卜祥朋，劉新宇． 經(jīng)皮與開放胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)螺釘置入準(zhǔn)確性及安全性比較[J]． 山東醫(yī)藥，2015，55（6）：63-64．

[7] 馬信龍． 胸腰椎骨折的外科治療研究進(jìn)展[J]． 中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（6）：489-492．

[8] 劉軍，項(xiàng)良碧，陳語． 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折12例[J]． 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，27（9）：782-784．

[9] 陳曉雪，薛鋒． 短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效觀察[J]． 山東醫(yī)藥，2015，55（39）：39-41．

Minimally Invasive Percutaneous Pedicle Screw System Internal Fixtion and Bone Grafting in the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture

ZHAO Wubin, Department of Orthopaedics, the First People's Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000, China

[Abstract]Objective To explore the methods and clinical effect of minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 34 patients with thoracolumbar vertebral fracture who treated in our hospital through minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting from January 2012 to January 2015. Results The operation on all of the patients gone smoothly, the time of the operation was (72.3±14.2) min, hemorrhage during operation was (81.2±17.5) ml, the patients could get out of bed protected by orthoses 5 to 13 days after the operation, therebook=92,ebook=103was no complication of iatrogenic spinal cord injury, cauda equina injury, wound infection, internal fixation breakage or looseness occurred, the anterior height of injured vertebrae was markedly increased and the Cobb’S angle was markedly decreased after the operation, there were significant differences before and after the operation (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the features of small trauma, less bleeding, satisfactory reduction of fracture, increased fixation strength, less postoperative complications and fast recover.

[Key words]Thoracolumbar vertebral fracture, Percutaneous pedicle screw system internal fixtion, Bone grafting, Curative effect

【中圖分類號(hào)】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）05-0091-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．063