傅懋林，戴為正，肖雪玲，葉迎安，何文欽

大劑量氟伐他汀預防腦血管造影術(shù)后造影劑腎病的療效觀察

傅懋林，戴為正，肖雪玲，葉迎安，何文欽

中國人民解放軍第一八O醫(yī)院(福建泉州 362000)

摘要：目的 探討大劑量氟伐他汀預防腦血管造影術(shù)后造影劑腎病(CIN)的有效性及安全性。方法 回顧性分析我院2012年4月—2014年8月行全腦血管造影檢查的病人120例，其中對照組35例，DSA檢查前未服用他汀類藥物；常規(guī)組40例，DSA檢查前3 d開始服用氟伐他汀鈉膠囊每晚40 mg；強化組45例，DSA檢查前3 d 開始服用氟伐他汀鈉緩釋片每晚80 mg。觀察3組病人術(shù)前及術(shù)后腎功能、肝功能變化及CIN的發(fā)病率。結(jié)果 對照組術(shù)后3 d肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；強化組手術(shù)前后Scr、Bun、Ccr變化值與對照組、常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組病人CIN發(fā)病率分別為對照組28.6%(10/35)；常規(guī)組10.0%(4/40)；強化組0，常規(guī)組的CIN發(fā)病率低于對照組(P<0.05)，而強化組CIN發(fā)病率明顯低于對照組及常規(guī)組(P<0.05)。3組病人術(shù)后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與術(shù)前比較均無明顯升高(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)前服用氟伐他汀可以降低造影劑腎病的發(fā)生率，且這種預防作用隨著藥物劑量的增加而增強，且未增加肝功能損害的風險，大劑量氟伐他汀預防腦血管造影術(shù)后CIN相對安全、有效。

關(guān)鍵詞：造影劑腎病；氟伐他汀；預防；腦血管造影；大劑量

全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是一種利用電子計算機輔助成像的血管檢查方法，隨著造影劑的廣泛應用，造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率也不斷增加，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物之后醫(yī)源性腎損害的第三位[1]。近年來關(guān)于選擇性冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后繼發(fā)的造影劑腎病的研究較多且相當深入，而全腦血管造影后繼發(fā)CIN的研究相對較少。國內(nèi)外多項研究均顯示他汀類藥物可有效地預防造影劑腎病[2-5]，但研究較多的藥物為阿托伐他汀，關(guān)于氟伐他汀預防CIN方面的報道較少。

本研究回顧性分析術(shù)前服用不同劑量氟伐他汀病人行全腦血管造影后腎功能、肝功能的變化，探討大劑量氟伐他汀在預防全腦血管造影術(shù)后CIN的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2012年4月—2014年8月行全腦血管造影檢查的病人120例，男71例，女49例；年齡(54.3±22.1)歲。入組標準：①18歲～80歲；②擇期行全腦血管造影檢查；③DSA檢查2周前未曾使用過造影劑者(未行CTA等檢查)；④簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、腎、肝、肺疾病及凝血功能障礙者；②他汀類藥物過敏者；③造影劑過敏者。對照組35例，DSA檢查前未服用他汀類藥物；常規(guī)組40例，DSA檢查前3 d開始服用氟伐他汀鈉膠囊(商品名來適可，北京諾華制藥有限公司)40 mg，每晚1次；強化組45例，DSA檢查前3 d開始服用氟伐他汀鈉緩釋片(商品名來適可，北京諾華制藥有限公司)80 mg，每晚1次。3組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。所有病人術(shù)前檢查肝功能、腎功能、凝血功能、血小板均在正常范圍內(nèi)。

表1　3組病人一般情況比較

1.2方法按操作規(guī)范行經(jīng)股動脈穿刺全腦血管造影術(shù)，使用5F豬尾巴導管行主動脈弓造影，更換5F椎管依次行右側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈選擇性造影，觀察頭臂干、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)椎動脈、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈走行、顯影情況，針對病變血管，必要時可進一步行選擇性造影、3D造影等。造影劑為非離子型低滲造影劑碘普羅胺注射液100 mL∶37 g(商品名優(yōu)維顯，德國拜耳公司)，記錄每位病人造影劑使用劑量、射線總量。3組病人均在造影前后靜脈滴注500 mL生理鹽水行水化治療。

1.3觀察指標觀察3組病人術(shù)前及術(shù)后第3天空腹血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)，由Cockcrof-tGault公式計算出內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr=[(140-年齡) ×體重(kg)]/[0.818 Scr( mol/L)]，女性按計算結(jié)果×0.85，并分析CIN的發(fā)病率。觀察術(shù)前及術(shù)后第7天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等水平。

1.4CIN的診斷標準[6]使用造影劑后24 h～72 h Scr絕對值升高>44.2 μmol/L或Scr升高>基礎(chǔ)值的25%，或Ccr下降>基礎(chǔ)值的25%，并除外其他腎臟損害因素(如長期腹透析或腎臟動脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等)，即可診斷為CIN。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，構(gòu)成比或率的比較采用Pearson卡方檢驗，多組均數(shù)比較采用方差分析，兩組均數(shù)術(shù)前后比較采用配對t檢驗，多組均數(shù)兩兩比較采用LSD-檢驗，多組率的兩兩比較采用卡方分割法進行。

2結(jié)果

2.1各組腎功能變化情況對照組術(shù)后3 dScr、Bun、Ccr與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；常規(guī)組及強化組術(shù)后3 dScr、Bun、Ccr與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，強化組手術(shù)前后Scr、Bun、Ccr變化值與對照組、常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　3組病人術(shù)前及術(shù)后3 d腎功能指標變化情況比較(±s)

2.2CIN發(fā)病率3組病人CIN發(fā)病率分別為對照組28.6%(10/35)；常規(guī)組10.0%(4/40)；強化組0。常規(guī)組的CIN發(fā)病率小于對照組(P<0.05)，而強化組CIN發(fā)病率明顯小于對照組及常規(guī)組(P<0.05)。

2.3各組病人術(shù)前及術(shù)后7 d肝功能變化3組病人術(shù)后7 d ALT、AST與術(shù)前比較均無明顯升高(P>0.05)。詳見表3。

表3　3組病人服藥前后肝功能指標比較(±s)

3討論

隨著神經(jīng)影像學、導管技術(shù)和材料、計算機等科學的迅速發(fā)展，全腦血管造影目前已被廣泛應用于腦血管病檢查，其不但能提供病變的確切部位，而且對病變的范圍及嚴重程度亦可清楚地了解，成為當前血管病變檢查的金標準。造影劑腎病是由于血管內(nèi)注射碘化造影劑(contrast medium，CM)而引起的急性腎損傷，此類病人預后差，并發(fā)癥發(fā)生率高，且住院時間長，病死率高[7-8]。有報道稱CIN在普通人群中的發(fā)病率為0.6%～6%，行冠狀動脈介入診療術(shù)病人的CIN發(fā)病率較高，為3.3%～14.5%[9]。全腦血管造影檢查對比選擇性冠狀動脈造影，操作步驟更復雜，特別對于部分Ⅱ型弓及Ⅲ型弓的病人，導管到位難度大，常需更換多種不同類型導管，手術(shù)耗時較長，射線時間也較長，也需使用更大劑量的造影劑，導致術(shù)后CIN的發(fā)生率也就相應增加，本研究對照組的CIN發(fā)病率高達28.6%。

CIN的發(fā)病機制目前尚不明確，多數(shù)學者認為可能與以下因素有關(guān)，如造影劑腎小管毒性、腎臟內(nèi)血管收縮、腎臟血流動力學改變、再灌注損傷、氧化應激損傷、炎性因子及補體腎毒性、細胞凋亡、內(nèi)皮素水平增高、活性氧產(chǎn)物腎小管毒性等[10-11]。目前缺乏治療CIN的特效方法，多數(shù)研究側(cè)重于預防CIN發(fā)生，如等滲鹽水水化、選用等滲或低滲造影劑、他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、非諾多泮、腺苷拮抗劑等。

多項研究證實術(shù)前服用他汀類藥物可以降低CIN的發(fā)病率，這依賴于他汀的降脂外作用。他汀類藥物能夠穩(wěn)定易損斑塊，抑制補體復合物介導的內(nèi)皮損傷改善內(nèi)皮功能，減少氧化應激物的產(chǎn)生、局部缺血及血管緊張素Ⅱ介導的急性腎功能衰竭，抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB的活性，下調(diào)腎素受體的表達，增加一氧化氮的合成，起到腎臟的保護作用[3，12-13]。

氟伐他汀是一個全合成的降膽固醇藥物，是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，氟伐他汀能顯著降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白水平(分別為16%、25%、22%)，有良好的耐受性，且對肌肉和腎臟功能無不良反應[14]。氟伐他汀主要作用于肝臟，肝臟也是其代謝的主要器官，故肝功能損害也成為該藥不容忽視的藥物不良反應。

本研究中常規(guī)組的CIN發(fā)病率小于對照組(P<0.05)，而強化組CIN發(fā)病率明顯小于對照組及常規(guī)組(P< 0.05)，提示氟伐他汀可有效地預防CIN的發(fā)生，且這種預防作用隨著藥物劑量的增加而增強。而3組病人術(shù)后7 d ALT、AST與術(shù)前比較均無明顯升高(P>0.05)，大劑量氟伐他汀在預防腦血管造影術(shù)后CIN的安全性。本研究樣本量較少，尚存在一定的局限性，有待大規(guī)模臨床試驗進一步驗證。

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(本文編輯王雅潔)

Observation on Curative Effect of High-Dose Fluvastatin for Preventing Postoperative Contrast-induced Nephropathy in Digital Subtraction Angiography

Fu Maolin，Dai Weizheng，Xiao Xueling，Ye Ying’an，He Wenqin

The 180th Hospital of PLA，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of Effectiveness and safety of high-dose fluvastatin for preventing postoperative contrast-induced nephropathy(CIN) in digital subtraction angiography (DSA).MethodsOne hundred and twenty DSA patients from April 2012 to August 2014 were divided into 3 groups： control group(n=35)，convention group(n=40)administered by 40 mg fluvastatin sodium capsule at each night of three days before DSA test， strength group(n=45)administered by 80 mg fluvastatin sodium capsule at each night of three days before DSA test.The preoperative and postoperative renal function， liver function and morbidity of CIN were observed.ResultsCompared with pre-operation， postoperative Scr， Bun and Ccr in control group had significant differences(P<0.05).There was significant difference in preoperative and postoperative Scr， Bun and Ccr between strength group and control group or convention group(P<0.05).The morbidity of CIN was 28.6% in control group， 10.0% in conventional，0.0% in strength group，respectively(P<0.05).ConclusionHigh-dose fluvastatin was relatively safe and effective to prevent postoperative CIN in DSA.

Key words：contrast-induced nephropathy；fluvastatin；prevention；digital subtraction angiography；high-dose

通訊作者：何文欽，E-mail：22903263@qq.com

中圖分類號：R747R255

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.034

文章編號：1672-1349(2016)10-1155-04

Corresponding Author：He Wenqin

(收稿日期：2015-12-13)

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·