程　娟，彭　艷

AMI病人急診PCI術后發(fā)生低血壓的相關因素分析

程娟，彭艷

新疆心腦血管病醫(yī)院(烏魯木齊 830011)，E-mail：chengjqaz@163.com

摘要：目的分析急性心肌梗死(AMI)病人急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術后發(fā)生低血壓的相關因素。方法回顧性分析2013年3月—2015年7月在我院住院并接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死病人，并選擇其中符合標準的163例病人作為本次研究對象，男性89例，女性74例。根據(jù)術后是否發(fā)生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。分析病人一般資料及手術資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、發(fā)病至再灌注時間、術前收縮壓及舒張壓、梗死部位、CK-MB峰值、動脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級)等。結(jié)果163例病人急診PCI術后發(fā)生低血壓71例(43.56%)。性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、術前收縮壓及舒張壓、發(fā)病至再灌注時間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術后發(fā)生低血壓無明顯相關關系，兩組病人上述因素比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人PCI術后低血壓發(fā)生明顯較高(P<0.05)；且年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術后發(fā)生低血壓的獨立危險因素，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級是AMI病人術后發(fā)生低血壓的相關因素，對于具備上述危險因素的AMI病人，密切監(jiān)視各項心血管變化，積極采取擴容、強心、利尿等措施，防止低血壓的發(fā)生，提高病人預后及生存率。

關鍵詞：急性心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術；低血壓；高血壓?。惶悄虿。谎?；年齡

急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)是指由于冠狀動脈急性堵塞、心肌持續(xù)性缺血缺氧而導致的部分心肌組織損傷甚至壞死[1]，臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后疼痛、心律失常、循環(huán)功能障礙等[2]。隨著社會的發(fā)展以及生活方式的改變，AMI的發(fā)生率急速上升，且因其常起病突然、病情進展兇險，故AMI的發(fā)生常給病人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔[3]。研究表明，在AMI早期再通閉塞的冠狀動脈，恢復缺血動脈的血液供應，有助于縮小梗死面積，保護乃至復蘇瀕死心肌組織，此外還可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人預后和生活質(zhì)量[4]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是指將球囊導管或其他相關器械通過經(jīng)皮穿刺術送入血管，從而解除冠狀動脈狹窄或梗阻的情況，重建心臟血流的技術。因其能夠在AMI早期及時再通閉塞冠狀動脈，從而最大限度地復蘇病變心肌組織，并維持左心室的正常泵血功能，PCI已成為臨床AMI病人的一線治療方案[5]。但多項臨床案例表明，PCI術后發(fā)生低血壓是AMI病人的常見并發(fā)癥之一，其臨床癥狀包括面色蒼白、心動過緩、惡心、嘔吐、大汗等，嚴重低血壓可導致頭暈、意識模糊等腦缺氧癥狀的發(fā)生，更嚴重者甚至可導致死亡[6]。本研究回顧性分析PCI術后并發(fā)低血壓的163例AMI病人臨床資料，探討AMI病人急診PCI術后發(fā)生低血壓的相關因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇163例2013年3月—2015年7月在我院行急診PCI術的AMI病人作為研究對象，男性89例，女性74例，年齡31歲～79歲(59.8歲±9.7歲)。

1.2選擇標準首次發(fā)病，且臨床癥狀、心電圖改變、血清學檢查結(jié)果等符合2007年ESC/AHA/ACCF、WHF聯(lián)合頒布的AMI診斷標準[7]；具備急診PCI手術指征[8]：胸痛發(fā)作12 h以內(nèi)或胸痛發(fā)作超過12 但仍持續(xù)者，胸痛持續(xù)時間超過30 min，心電圖呈典型的ST段抬高變化。排除標準：術前出現(xiàn)低血壓或者嚴重心源性休克；術中、術后發(fā)生內(nèi)出血、心包填塞等；③排除其他全身性疾病如糖尿病、自身免疫性疾病、感染性疾病、凝血功能障礙以及其他惡性腫瘤等。

所有病人均已被告知本研究相關內(nèi)容并簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.3分組根據(jù)病人術后是否發(fā)生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。低血壓評判標準[9]：①閉塞動脈再通后血壓<90/60 mmHg；②收縮壓和(或)舒張壓較術前降低幅度超過20 mmHg；③術后血壓<90/60 mmHg，且持續(xù)超過30 min；④術后血壓過低需服升壓藥以維持血壓。

1.4治療方法術前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，急診PCI手術按照經(jīng)PCI介入治療指南進行，記錄梗阻冠狀動脈再通后病人各項心血管指標變化情況[10]。術后皮下注射低分子肝素(5～7)d，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，口服ACEI、β受體阻滯劑和他汀類藥物。

1.5調(diào)查方法回顧性查閱病人一般資料及手術資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、再灌注時間、術前收縮壓及舒張壓、梗死部位(下壁、前壁、后壁、右心室等)、CK-MB峰值、動脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級)等。

2結(jié)果

2.1兩組PCI術前后一般情況比較本研究163例研究對象中，急診PCI術后發(fā)生低血壓71例(43.56%)。病人性別、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、術前收縮壓及舒張壓、發(fā)病至再灌注時間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術后發(fā)生低血壓無明顯相關關系，兩組病人上述因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支冠狀動脈病變或完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人急診行PCI術后低血壓的發(fā)生率明顯較高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人PCI術前后一般情況比較

2.2急診PCI術后發(fā)生低血壓相關因素的多因素Logistic回歸分析年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術后發(fā)生低血壓的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2　急診PCI術后發(fā)生低血壓相關因素的多因素Logistic回歸分析

3討論

及時再通閉塞冠狀動脈，有效恢復缺血心肌組織再灌注，維持心臟泵血功能，是臨床上有效治療AMI的關鍵，目前臨床AMI的主要治療方案包括尿激酶靜脈溶栓以及急診PCI術[9]。而多項臨床案例表明急診行PCI術能夠在AMI早期及時充分再通梗阻冠狀動脈、復蘇瀕死心肌組織，縮小心肌梗死面積，并維持心臟泵血功能，故而能夠降低AMI的致殘致死率，提高病人預后[10-11]。但是，AMI病人急診PCI術后常易并發(fā)低血壓，病人血容量不足、心臟排血量減少，導致病人病變部位的心肌缺血程度加重，使得梗死面積進一步擴大，更為嚴重者可發(fā)生心源性休克[12]。因此，研究急診PCI術后AMI病人發(fā)生低血壓的危險因素，有助于AMI病人PCI術后低血壓的預防、診斷和及時治療，對于提高AMI病人的預后及術后生活質(zhì)量具有重要意義[13]。

為研究AMI病人急診PCI術后發(fā)生低血壓的相關因素，本研究對比分析163例急診行PCI術的AMI病人一般資料及臨床手術指標，其中PCI術后并發(fā)低血壓的病人71例，發(fā)生率43.56%。臨床資料比對結(jié)果表明年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人PCI術后低血壓發(fā)生明顯較高(P<0.05)。而多因素Logistic回歸分析提示年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為急診PCI術后發(fā)生低血壓的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究結(jié)果，下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死病人PCI術后低血壓發(fā)生率較高，是因為三者所造成的心肌梗死面積相對較大，且多為右冠狀動脈、回旋支閉塞，易造成竇房結(jié)缺血從而導致竇性心動過緩，心房收縮功能下降，右心室充盈不足，最終導致心臟搏出量以及動脈血壓的顯著降低[14]。因此，臨床治療AMI時，應高度重視下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死的病人，在給予擴容治療的同時密切監(jiān)測血壓、心率等心血管指標，必要時給予病人強心劑、利尿劑等治療。

心臟左室下壁富含迷走神經(jīng)叢，AMI病人急診行PCI術，缺血再灌注時交感神經(jīng)過度激活而引發(fā)迷走神經(jīng)張力明顯增高，引起心臟抑制-血管減壓反射(Bezold Jarisch反射)，造成心臟抑制，血壓下降[15]。本研究中，右冠狀動脈近段閉塞的病人急診行PCI術后更易發(fā)生低血壓，提示右室缺血再灌注后引發(fā)的心血管反射可能是低血壓發(fā)生的重要因素之一。對于冠脈完全閉塞的病人急診PCI術中也更易發(fā)生低血壓，可能是因為完全閉塞病人其心肌缺血范圍相對較大，再灌注后心肌頓抑導致較大面積的心肌收縮功能受抑制，也有可能與干預前閉塞冠狀動脈的血流分級低下易發(fā)生無復流現(xiàn)象有關[16]。

本研究結(jié)果提示，PCI術后TIMI分級<Ⅱ級的AMI病人其低血壓發(fā)生率明顯較高(P<0.05)。因此，PCI術后TIMI分級是急診行PCI術的A2MI病人的良好心肌功能狀態(tài)評價指標，對于提示PCI術后低血壓的發(fā)生具有較好作用。

年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級是AMI病人術后發(fā)生低血壓的相關因素，對于具備上述危險因素的AMI病人，應密切監(jiān)視病人的各項心血管變化，積極采取擴容、強心、利尿等措施，防止低血壓的發(fā)生，提高病人預后及生存率。

參考文獻：

[1]胡懷嶺，李群，姜椿法，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術治療急性心肌梗死患者術后低血壓危險因素[J].臨床薈萃，2015，1(1)：13-16.

[2]Bradshaw PJ，Trafalski S，Hung J，et al.Outcomes after first percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction according to patient funding source[J].Bmc Health Serv Res，2014，14(1)：1-7.

[3]Ma Y，Li L，Shang XM，et al.Analysis of factors related to short-term prognosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Exo Ther Med，2013，5(4)：1206-1210.

[4]周亞峰，姚佳璐，錢曉東，等.急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術后低血壓的相關因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，1(10)：1804-1808.

[5]Nakatsuma K，Shiomi H，Watanabe H，et al.Comparison of long-term mortality after acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention in patients living alone versus not living alone at the time of hospitalization[J].Am J Cardiol，2014，114(4)：522-527.

[6]Yu J，Roxana Mehran MD，Liliana Grinfeld MD，et al.Sex-based differences in bleeding and long term adverse events after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：Three year results from the HORIZONS-AMI trial[J].Catheter Cardiol Inte，2015，85(3)：359-368.

[7]李永斌，姚朱華，程立松，等.急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術中再灌注性低血壓的相關分析[J].中國心血管病研究，2015，13(1)：24-27.

[8]Naing KA，Li L，Su Q，et al.Vasodilators in the treatment of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cochrane Db syst rev，2013，6(6)：11-13.

[9]Barnabas G，Pierre FO，F(xiàn)lorence CP，et al.Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life (TRAP-AMI)[J].Int J Cardiol，2013，168(2)：1056-1061.

[10]Amanieu C，Sanchez I，Arion S，et al.Acute myocardial infarction：early CT aspects of myocardial microcirculation obstruction after percutaneous coronary intervention.[J].Eur Radiol，2013，23(9)：2405-2412.

[11]張東鳳，宋現(xiàn)濤，呂樹錚，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療無復流現(xiàn)象相關因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21(5)：305-309.

[12]Echavarria-Pinto M，Nijjer SS，Sen S，et al.TCT-631 Low coronary microcirculatory resistance associated to profound hypotension during intravenous adenosine infusion.Implications for the functional assessment of coronary stenoses.[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2013，62(18)：B191.

[13]Brener SJ，Brodie BR，Alejandra G，et al.Impact of pre-procedural cardiopulmonary instability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction trial)[J].Am J Cardiol，2014，114(7)：962-967.

[14]林施峰，高峰，林杰，等.急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復流的危險因素及應對體會[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(25)：105-107.

[15]Yongbin LI，Yao Z.GW26-e4719 Correlation analysis of reperfusion induced hypotension during primary percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2015，66(16)：C169-C169.

[16]Fu Q，Lu W，Huang YJ，et al.Verapamil reverses myocardial no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].Cell Biochem Biophys，2013，67(3)：911-914.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.042

文章編號：1672-1349(2016)10-1178-03

(收稿日期：2016-03-03)