賴超超，譚顯春，陳興愛，何　睿

達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨一科關節(jié)外科 (達州　635000)

人工半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端粉碎性骨折的療效

賴超超，譚顯春，陳興愛，何睿

達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨一科關節(jié)外科 (達州635000)

【摘要】目的研究肱骨近端粉碎性骨折患者應用人工半肩關節(jié)置換術治療的臨床療效。方法選取2012年1月至2014年12月達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨一科關節(jié)外科肱骨近端粉碎性骨折患者共81例，按照手術方式進行分組：32例行人工半肩關節(jié)置換術者為試驗組，49例行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定(locking proximal humeral plate,LPHP)治療者為對照組，比較分析2組的臨床療效、安全性及康復效果。結果試驗組的術中出血量、手術時間與術后住院時間均少于對照組(P<0.05)；試驗組術后Neer評分及Constant-Murley評分(Constant-Murley score，CMS)均明顯高于對照組，且其優(yōu)良率(87.50%、78.12%)均較對照組(71.43%、51.02%)明顯提高(P<0.05)；試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)少于對照組(18.37%)(P<0.05)。結論人工半肩關節(jié)置換術對肱骨近端粉碎性骨折療效明顯，能夠有效改善患者的肩關節(jié)功能，且并發(fā)癥少，但應嚴格掌握手術適應證及手術技巧。

【關鍵詞】肱骨近端骨折；粉碎性骨折；關節(jié)置換術；人工半肩關節(jié)

肱骨近端粉碎性骨折是一種常見的上肢骨折，多見于中、老年人群，主要屬于Neer 三、四部分骨折。這類骨折由于關節(jié)穩(wěn)定性較差、骨折移位明顯及肱骨頭血供受損嚴重等，容易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，既往治療這類骨折的方式主要采取切開復位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)，內(nèi)固定物有克氏針內(nèi)固定、普通鋼板內(nèi)固定以及AO“T”型鋼板內(nèi)固定等，近年來逐漸發(fā)展成為肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定(locking proximal humeral plate,LPHP)[1]。但LPHP對肱骨近端粉碎性骨折，尤其是伴有明顯的骨質(zhì)疏松的老年患者，往往難以實現(xiàn)解剖復位，術后存在肱骨頭壞死及螺釘松動等風險[2]。隨著人體解剖結構以及生物力學功能認識的不斷深入，人工半肩關節(jié)置換術已經(jīng)在肱骨近端粉碎性骨折治療中開展，且大量臨床隨訪研究證實其能夠有效改善患者的肩關節(jié)功能。本研究通過回顧性分析肱骨近端粉碎性骨折應用人工半肩關節(jié)置換術治療的效果，并與LPHP進行比較，旨在評價人工半肩關節(jié)置換術的臨床應用價值，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1納入標準

具有明確外傷史，且均為新鮮骨折；均經(jīng)肩部X線片與CT三維重建證實為Neer 三、四部分型肱骨骨折；年齡≥45歲，性別不限；具有完整的術前評估、手術資料及6個月以上隨訪資料；LPHP與人工半肩關節(jié)置換術患者的人口學資料基本配對。

1.2排除標準

傷前合并肩部手術史或肩關節(jié)疾病史者；腫瘤所致肩部病理性骨折；近期有感染性疾病史或骨折合并活動性感染者；合并神經(jīng)性關節(jié)炎者；合并肩袖與三角肌麻痹者；合并同側肢體多處骨折、血管及神經(jīng)損傷者；合并精神神經(jīng)疾病、糖尿病及嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器疾??；合并凝血機制異常。

1.3臨床資料

選取2012年1月至2014年12月達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨一科關節(jié)外科肱骨近端粉碎性骨折患者共81例，采用回顧性隊列研究法回顧分析患者的臨床資料，按照手術方式進行分組：32例行人工半肩關節(jié)置換術者為試驗組，49例行LPHP治療者為對照組。試驗組男18例，女14例，年齡45～85(68.16±2.74)歲；Neer分型：6例三部分骨折，4例三部分骨折伴脫位，19例四部分骨折，3例四部分骨折伴脫位；骨折部位：11例左側，21例右側；骨折至手術時間3～14(5.32±1.24)d。對照組男29例，女20例，年齡48～82(66.21±2.55)歲；Neer分型：9例三部分骨折，6例三部分骨折伴脫位，30例四部分骨折，4例四部分骨折伴脫位；骨折部位：18例左側，31例右側；骨折至手術時間1～10(4.78±1.02)d。兩組患者在年齡、性別、骨折情況等方面基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4手術方法

1.4.1LPHP對照組實施LPHP治療。常規(guī)經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻，患者取仰臥位，并將肩部墊高30°，保持頭部偏向健側且肩部外展。經(jīng)Thompson入路行手術，即經(jīng)胸大肌與三角肌間隙入路，將三角肌鈍性牽開，注意保護頭靜脈并將其向外側牽引，充分顯露肱骨頭后，對骨折斷端進行清理，對大、小結節(jié)的牽引復位，應用撬撥推壓法對骨折塊進行復位，并以克氏針進行臨時固定。根據(jù)骨折情況，選擇適宜型號的肱骨近端鎖定鋼板，并將其安裝在肱骨近端的前外側，位置以結節(jié)間溝后緣的遠端10 mm、肱骨頭頂點下方5～10 mm為宜。應用導向器引導近端接骨板操作，并分別擰入相應型號的螺釘，鉆孔期間注意保護血管及神經(jīng)。對于撕裂肩袖與骨折碎塊，則經(jīng)鋼板近端縫線孔以及可吸收縫線修補，將克氏針拔除。在C型臂X線機下，觀察骨折解剖復位情況、鋼板位置以及螺釘固定情況，確認無誤后，常規(guī)沖洗切口并進行關節(jié)囊修復，留置負壓引流管，然后逐層閉合切口。

1.4.2人工半肩關節(jié)置換術試驗組實施人工半肩關節(jié)置換術治療。麻醉方式與體位同LPHP。同樣經(jīng)Thompson入路，保護并向內(nèi)側牽引頭靜脈，充分顯露三角肌下間隙，注意保護周圍神經(jīng)及血管。肩關節(jié)維持后伸外旋，以充分顯露骨折斷端，并將周圍碎裂骨塊及凝血塊充分清除，以確認大、小結節(jié)。對于伴大、小結節(jié)撕脫骨折者，應用縫線對骨折大小結節(jié)及其附帶肩袖進行標記處理，不得將肩袖從大、小結節(jié)上游離下來。根據(jù)胸大肌止點以及大結節(jié)情況合理選擇假體，應用輕力擴髓，安裝試模，以假體將截骨面充分覆蓋為宜，將肱骨頭的后傾角調(diào)整至20°～40°，在肱骨干上進行開槽處理，以此為標記，假體高度應位于大結節(jié)肩袖上方5～10 mm，在假體翼上進行標記。調(diào)制好骨水泥，并將其填充至髓腔內(nèi)，將人工肱骨頭假體植入并固定在預標記位置，應用適量生理鹽水進行術野沖洗，對大、小骨塊進行復位，并以不可吸收縫線將其固定在假體翼上，同時將其牢靠固定于肱骨干的近端。大、小結節(jié)與股骨干間的結合部位填入適量松質(zhì)骨，仔細檢查關節(jié)的活動度后，常規(guī)沖洗并留置引流管，逐層關閉切口，以拉鏈式縫合器進行固定。

1.4.3術后處理術后予以三角巾選調(diào)，應用抗生素抗感染治療1～2 d，術后1 d開始進行被動上臂抬高，術后2 d將引流管拔除，并嘗試進行患肢被動鍛煉，術后10 d患肢開始鐘擺式鍛煉。術后6周，在康復科指導下，進行關節(jié)主動康復鍛煉，并根據(jù)患者的耐受能力及康復情況合理調(diào)整鍛煉強度與時間。

1.5觀察指標

1.5.1手術指標統(tǒng)計兩組的術中出血量、手術時間與術后住院時間。

1.5.2肩關節(jié)功能評價于術前及術后6個月進行肩關節(jié)功能評價。1)Neer評分[3]：包括解剖復位(10分)、運動范圍(25分)、功能(30分)和疼痛(35分)， 共100分，總分>90分表示優(yōu)，80～90分表示良，70～80分表示可，<70分表示差；2)Constant-Murley評分(Constant-Murley score，CMS)[4]：參照CMS評價，包括疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、肌力(25分)和運動范圍(40分)，共100分，總分>90分表示優(yōu)，80～90分表示良，70～80分表示可，<70分表示差。1.5.3術后并發(fā)癥統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學分析

2結果

2.1兩組手術相關指標比較

試驗組的術中出血量、手術時間及術后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1　兩組手術相關指標比較±s)

2.2兩組術后Neer評分比較

術前兩組Neer評分各維度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組均較術前提高，且試驗組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后Neer分級顯示，試驗組12例優(yōu)，16例良，4例可，0例差，優(yōu)良率為87.50%(28/32)，對照組13例優(yōu)，22例良，14例可，0例差，優(yōu)良率為71.43%(35/49)，試驗組的Neer評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(2=6.959，P<0.01)(表2)。

表2　兩組術后Neer評分比較，分)

2.3兩組術后CMS評分比較

術前兩組CMS各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組均得以提高，且試驗組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后CMS分級顯示，試驗組2例優(yōu)，23例良，7例可，0例差，優(yōu)良率為78.12%(25/32)，對照組0例優(yōu)，25例良，24例可，0例差，優(yōu)良率為51.02%(25/49)，試驗組的CMS評分優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(2=14.901，P<0.01)(表3)。

表3　兩組術后CMS評分比較，分)

2.4兩組并發(fā)癥比較

兩組均未見感染、脫位、神經(jīng)損傷及異位骨化，試驗組無假體周圍骨折病例。試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(2=4.116，P=0.042)(表4)。

表4　兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

肱骨近端粉碎性骨折的臨床治療方式較多，臨床療效也各有不同，目前主要有LPHP和人工半肩關節(jié)置換術，上述兩種術式是臨床治療鞏固近端骨折最為有效的手術方式，但也各具優(yōu)劣。國內(nèi)關于上述兩種術式對肱骨近端粉碎性骨折的治療效果多為獨立研究，缺乏對照性分析，人工半肩關節(jié)置換的臨床應用價值尚未形成統(tǒng)一治療理念[3]。因此，客觀評價和對照上述兩種術式在肱骨近端粉碎性骨折中的優(yōu)劣，對于臨床治療決策和改善臨床預后具有重要意義。

肱骨近端粉碎性骨折的治療目的在于解除疼痛，并重建和保護患者的肩關節(jié)功能。對Neer三部分及四部分骨折患者，由于骨折較為復雜，加之血供損傷多較為嚴重，應用ORIF治療術需要進行骨折復位，術中剝離骨膜容易導致血供損傷加重，增加術后骨不連或肱骨頭壞死風險[5]。同時，由于骨折粉碎較為嚴重，在ORIF治療期間，往往難以達到理想的骨折復位以及內(nèi)固定，尤其是對于合并骨質(zhì)疏松者而言，即便能夠?qū)崿F(xiàn)骨折部位解剖復位，其固定也難以維持穩(wěn)定，術后關節(jié)功能恢復不理想，特別是對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥患者而言，手術內(nèi)固定難度更大，術后骨折愈合速度較慢，也將增加肱骨頭壞死風險[6]。2001年，AO/ASIF在傳統(tǒng)ORIF的基礎上，針對肱骨近端粉碎性骨折的特征設計并應用了LPHP治療，具有切口小、骨折周圍血運破壞少、軟組織保護好及內(nèi)固定失敗率低等優(yōu)點，深受患者及手術醫(yī)師的親睞，但該術式也存在術后骨折延遲愈合、不愈合、異位骨化甚至肱骨頭壞死等并發(fā)癥[7]。近年來，隨著人工假體技術的發(fā)展與臨床應用經(jīng)驗的積累，人工半肩關節(jié)置換術已成為肱骨近端粉碎性骨折，尤其是高齡、伴骨質(zhì)疏松癥患者較為理想的選擇。劉杰等[8]研究認為，人工半肩關節(jié)置換術對于肱骨近端粉碎性骨折具有明顯療效，但容易受患者年齡、小結節(jié)重建質(zhì)量以及手術技術的影響，需嚴格掌握手術適應證7以及手術技巧。故在術式選擇方面，應充分考慮患者的年齡、骨質(zhì)量、骨折情況以及骨折周圍血供損傷情況等。周政等[9]研究發(fā)現(xiàn)，人工半肩關節(jié)置換術對于肱骨近端粉碎性骨折的術后并發(fā)癥少于LPHP，Neer功能評分明顯高于后者，Neer功能優(yōu)良率達90.45%，相較于LPHP的80.00%，明顯提高。推測人工半肩關節(jié)置換術對于肱骨近端粉碎性骨折的應用效果可能優(yōu)于LPHP。

為對比兩種術式的療效，消除年齡與骨折嚴重程度對研究結果的影響，本研究通過設計入選標準，基本排除了上述影響因素。研究結果顯示，試驗組的手術時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，可能是由于半肩關節(jié)置換節(jié)約了骨折復位、碎骨塊固定等操作步驟，大大節(jié)約了手術時間，加之近年來假體植入操作技術的成熟化、步驟化及規(guī)范化，手術時間波動范圍也明顯減少。此外，試驗組的術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，考慮其原因為板件關節(jié)置換無需解剖復位、手術時間短和節(jié)約碎骨塊固定等步驟，故術中出血更少。術后6個月肩關節(jié)功能評價顯示，試驗組的Neer、CMS評分明顯高于對照組，且試驗組的Neer、CMS評分優(yōu)良率(87.50%、78.12%)較對照組(71.43%、51.02%)明顯提高(P<0.05)，認為兩種術式在肱骨近端粉碎性骨折的治療中均具有一定療效，能夠重建關節(jié)解剖結構，緩解部分疼痛，并改善患者的肩關節(jié)功能，但人工半肩關節(jié)置換術可能更具優(yōu)勢。術后兩組均未見感染、脫位、神經(jīng)損傷及異位骨化等并發(fā)癥，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)較對照組(16.33%)明顯降低(P<0.05)，尤其是在肱骨頭壞死方面，表現(xiàn)出降低甚至避免的趨勢，這與徐煒等[10]報道相似。但應用人工半肩關節(jié)置換術必須嚴格掌握手術適應證，目前主要認為用于Neer三、四部分骨折以及伴骨折移位者、老年伴骨質(zhì)疏松或骨折近端劈裂性骨折以及壓縮性骨折的骨折范圍超過關節(jié)面的40%～50%，但對于嚴重肌肉及神經(jīng)損傷者，不宜選擇該術式，對年輕患者應慎選本術式[11]。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證與手術技術的前提下，應用人工半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端粉碎性骨折，尤其是伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年患者，能夠更好地改善患者的肩關節(jié)功能，減少術后并

發(fā)癥。隨著假體設計的不斷完善與置換技術日臻成熟，人工半肩關節(jié)置換術有望成為肱骨近端粉碎性骨折外科手術治療的理想術式，但在其假體使用壽命、切口改良和手術適應證等方面仍有待進一步完善。

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Efficacy of Artificial Semi-shoulder Joint Arthroplasty for the Treatment of Proximal Humerus Comminuted Fractures

LaiChaochao,TanXianchun,ChenXingai,HeRui.

DazhouIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,DepartmentofBoneandJointSurgery,Dazhou635000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of artificial semi-shoulder joint arthroplasty in the treatment of proximal humerus comminuted fractures.Methods81 patients with proximal humerus comminuted fractures were divided into two groups according to the surgical approach. 32 patients with artificial semi-shoulder joint arthroplasty constituted the research experiment group, while 49 patients with locking proximal humeral plate (LPHP) comprised the control group,. The comparison was made between the two groups as regards the clinical efficacy, safety and rehabilitation. ResultsThe blood loss,operative time,and postoperative hospital stay in the experiment group were significantly less than in the control group (P<0.05); The Neer score and Constant-Murley Score(CMS) in the experiment group were significantly higher than in the control group, and the excellent rates in the experiment group (87.50%,78.12%) were significantly higher than in the control group (71.43%,51.02%) (P<0.05);The postoperative complication rate in the experiment group (6.25%) was significantly lower than in the control group (18.37%) (P<0.05).ConclusionArtificial semi-shoulder joint arthroplasty is an effective method for the treatment of proximal humerus comminuted fractures, and it can improve the shoulder function of patients effectively and result in fewer complications. However, the indications should be strictly controlled.

【Key words】Proximal humerus fractures; Comminuted fractures; Joint arthroplasty; Artificial semi-shoulder

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.024

【中圖分類號】R687.3

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160406.1528.012.html

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