劉漢順，張文家

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥　230022)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

疤痕子宮終止妊娠的中醫(yī)治療探討

劉漢順，張文家

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥230022)

[摘要]剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠是異位妊娠的少見類型，其嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。清宮術(shù)易引起大出血，子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)可引起其他并發(fā)癥。針對(duì)終止妊娠的不同階段，結(jié)合中藥調(diào)經(jīng)、殺胚、止血，可減少并發(fā)癥和提高療效。

[關(guān)鍵詞]疤痕子宮；終止妊娠；中醫(yī)藥療法

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊種植于子宮剖宮產(chǎn)疤痕處，是異位妊娠的少見類型。其病因可能與疤痕愈合不良有關(guān)，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療原則是及時(shí)終止妊娠。但終止妊娠常采用的清宮術(shù)，以及子宮動(dòng)脈栓塞(uterine arterial embolization, UAE)后再行清宮術(shù)，也會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的發(fā)病率為1/1 221～1/2 226[1-2]，占異位妊娠發(fā)病率<6.1%[3]。2010年世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，中國剖宮產(chǎn)率達(dá)到46.2%[4]，伴隨而來的疤痕子宮再次妊娠以及疤痕子宮終止妊娠的病例大幅增加。因此，如何發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果，減少并發(fā)癥，成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，著重探討疤痕子宮終止妊娠過程中中醫(yī)介入的時(shí)機(jī)與治法，為本病治療提供新的思路和方法。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSP的治療及存在問題

CSP的首要治療措施是及時(shí)終止妊娠，主要治療方法有手術(shù)治療和保守治療，但是傳統(tǒng)的保守治療較難完全規(guī)避手術(shù)切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[5]。以往最常用的手術(shù)治療方式——清宮術(shù)通常在門診施行，但疤痕子宮妊娠予以清宮后易出現(xiàn)大出血，也引起婦科醫(yī)生對(duì)CSP病例清宮術(shù)的高度重視。清宮術(shù)適用于藥物治療后出血減少、血清人絨毛膜促性腺激素β亞基(β-human chorionic gonadotrophin, β-HCG)<100 IU/L、妊娠囊直徑≤3 cm、疤痕處子宮肌層厚度≥2 mm、彩色超聲血流不豐富者[6]。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈栓塞術(shù)為不符合上述情況的病例開辟了一條新的治療途徑。具體診療流程主要是陰道超聲→確定孕囊位置→UAE→化學(xué)治療藥殺胚→清宮術(shù)[7]。但在治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中，也存在一些棘手問題。

1.1對(duì)化學(xué)治療藥不敏感或肝功能異常不能使用化學(xué)治療藥物目前治療CSP常用化學(xué)治療藥物為甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)。該藥物是通過影響細(xì)胞代謝，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎死亡吸收，從而保留生育功能。MTX在子宮動(dòng)脈介入栓塞中給藥，能增強(qiáng)藥物的局部療效，更能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其逐漸萎縮，促進(jìn)病灶的死亡和吸收[8]。但臨床也有少數(shù)患者對(duì)MTX治療不敏感，血β-HCG指標(biāo)下降緩慢甚至增高，且MTX對(duì)肝功能有損害，如患者肝功能異常亦無法使用。

1.2月經(jīng)遲(稀)發(fā)UAE是通過影像介入的方法，將供應(yīng)病灶血液運(yùn)行的雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行可逆性栓塞，能直接阻斷子宮血液循環(huán)，快速抑制子宮出血。UAE治療后，一般7～10 d后海綿明膠吸收，子宮動(dòng)脈恢復(fù)暢通，終止妊娠后患者月經(jīng)也會(huì)按期而至，但臨床上也有出現(xiàn)月經(jīng)遲發(fā)或稀發(fā)的現(xiàn)象。分析原因可能是由于栓塞劑閉塞動(dòng)脈管腔或化學(xué)治療藥物對(duì)卵巢功能造成不同程度的影響，造成月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間延遲或月經(jīng)不調(diào)[9]。

1.3清宮術(shù)后大出血近年來CSP患者經(jīng)UAE、MTX殺胚治療24～120 h后，在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)的報(bào)道也越來越多。其安全性和有效性也有一定證實(shí)[10]。但疤痕子宮妊娠較普通妊娠在人工流產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)性有所增加，主要原因包括3個(gè)方面。①疤痕子宮孕婦宮頸口多為未產(chǎn)式，宮頸口較緊，擴(kuò)宮困難。②子宮原手術(shù)處愈合后形成疤痕，疤痕以纖維組織代替肌肉組織，手術(shù)時(shí)易破裂出血。③剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連引起子宮位置改變，如過度前傾前屈，活動(dòng)受限，固定復(fù)位困難，子宮體上提，宮頸管長(zhǎng)度增長(zhǎng)，疤痕處組織質(zhì)脆等可導(dǎo)致清宮術(shù)操作困難。由于上述CSP本身疾病的特點(diǎn)，臨床上因清宮不全導(dǎo)致陰道大量出血的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

2中醫(yī)治療CSP的時(shí)機(jī)和治法

由于目前疤痕子宮終止妊娠過程中存在上述一些問題，從而為中醫(yī)藥介入治療提供了契機(jī)。筆者通過臨床觀察和實(shí)踐，對(duì)中醫(yī)藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSP介入時(shí)機(jī)形成了一個(gè)較完整的認(rèn)識(shí)，見圖1。

圖1　疤痕子宮終止妊娠中醫(yī)介入時(shí)機(jī)

2.1中藥調(diào)經(jīng)針對(duì)UAE治療后月經(jīng)遲遲未至，或化學(xué)治療藥殺胚導(dǎo)致卵巢受損、月經(jīng)不調(diào)，可按中醫(yī)“月經(jīng)病”進(jìn)行調(diào)治。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)來潮與腎、天癸、沖任、胞宮有關(guān)，其病因主要有血瘀、血寒、血虛、氣滯幾方面。疤痕子宮人工流產(chǎn)行UAE后，可造成血行不暢，瘀血阻滯，進(jìn)而胞宮受損、經(jīng)血失調(diào)；而化學(xué)治療藥殺胚也可引起沖任受損，天癸不至，月經(jīng)復(fù)潮推遲。因此在治療上，應(yīng)注重補(bǔ)益沖任、活血祛瘀，使血脈充盛，血調(diào)經(jīng)復(fù)。

案1黃某，女，38歲，2011年7月17日首診。疤痕子宮妊娠行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)后2個(gè)月，癥見月經(jīng)應(yīng)至未至，腰酸，逢陰雨天右腿酸脹，舌尖紅苔薄，脈細(xì)。予活血通經(jīng)方：益母草15 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、王不留行、續(xù)斷、墨旱蓮、女貞子、制香附各10 g，川芎6 g，甘草3 g。7劑后，患者月經(jīng)來潮，腰酸明顯緩解。隨訪數(shù)月，患者月經(jīng)基本按時(shí)而來，色、量均正常。

按中醫(yī)辨證為胞宮受損、經(jīng)血虧虛，日久虛熱內(nèi)生，經(jīng)脈瘀滯，經(jīng)水當(dāng)至不至。治療當(dāng)以養(yǎng)血補(bǔ)腎為主，佐以清熱調(diào)經(jīng)。以活血調(diào)經(jīng)之要方桃紅四物湯為主，桃紅四物湯源自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，具有養(yǎng)血活血、去瘀生新之功?，F(xiàn)代臨床研究表明，其具有促進(jìn)卵巢發(fā)育，調(diào)節(jié)性激素分泌的作用[11]。血虛有熱，以二至丸加續(xù)斷補(bǔ)腎滋陰，配以行氣活血通經(jīng)之制香附、益母草、王不留行。益母草性滑利，善于活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通經(jīng)；王不留行善于通利血脈、活血通經(jīng)。全方針對(duì)患者虛實(shí)夾雜之證候，以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)佐以祛瘀活血收功。

2.2中藥殺胚臨床上殺胚多用化學(xué)治療藥，但對(duì)肝功能異?；?qū)瘜W(xué)治療藥物不敏感的CSP患者，則需另辟蹊徑，采用中藥替代。中醫(yī)治療參考“癥瘕”類病以逐瘀散結(jié)辨治。當(dāng)歸、川芎、桃仁、川牛膝、莪術(shù)等活血化瘀藥可改善微循環(huán)，使盆腔內(nèi)血液及血腫吸收，達(dá)到消癥祛瘀的作用；《本草綱目》記載天花粉可治療胞衣不下?，F(xiàn)代藥理研究表明，天花粉殺胚的有效成分是天花粉蛋白，其機(jī)制是殺死合體滋養(yǎng)細(xì)胞，大幅度降低β-HCG，促使絨毛變性壞死，可用于殺胚。

案2許某，女，31歲，2015年1月27日首診。因“停經(jīng)47 d，要求終止妊娠”入院。B型超聲提示，宮腔下段可見30 mm×27 mm×27 mm大小不均質(zhì)稍低回聲(疤痕妊娠)；肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶141 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80 U/L，HCG 303.20 mIU/mL；舌尖紅，脈細(xì)。鑒于患者肝功能異常，不能給予MTX殺胚治療，予中藥殺胚方：當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃、桃仁、川牛膝、天花粉、夏枯草、土茯苓、莪術(shù)、垂盆草、制香附各10 g，川芎6 g，甘草3 g。4劑后，復(fù)查HCG：44.8 mIU/mL。2個(gè)月后隨訪，B型超聲提示宮腔下段不均質(zhì)回聲完全消失。

按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有多種簡(jiǎn)便手段終止妊娠，但該患者因肝功能受損而尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)參照“胎死不下”治之。《證治準(zhǔn)繩·女科》：“其胎死矣，當(dāng)下之。大法寒者熱以行之，熱者涼以行之，燥者滑以潤(rùn)之，危急者毒藥下之?！逼渲畏榛钛觥⑾Y瘕。以四物湯加上性善下行之活血祛瘀藥川牛膝，破血消癥之桃仁，長(zhǎng)于破血散瘀、消癥化積、行氣止痛之莪術(shù)。在活血基礎(chǔ)上再給予天花粉、夏枯草、土茯苓以軟堅(jiān)散結(jié)。配以利濕退黃、清熱解毒之垂盆草，現(xiàn)代藥理研究表明其具有一定的保肝作用。輔之制香附以行氣活血。諸藥合用，以達(dá)到迅速殺滅胚胎，降低β-HCG，促進(jìn)滅活胚胎排出的作用。在臨床治療中，應(yīng)用活血化瘀藥物時(shí)還應(yīng)當(dāng)注意辨識(shí)患者體質(zhì)及瘀血證候之輕重，以防活血破血過用而傷其正氣。

2.3中藥止血CSP人工流產(chǎn)術(shù)后出血，可視出血量多少歸屬于中醫(yī)“崩漏”或“產(chǎn)后惡露不絕”范疇。其病因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后胞宮損傷、沖任失調(diào)，瘀血阻滯血絡(luò)，血不歸經(jīng)；加之精氣受損，氣虛不能攝血；臨床上氣血虧虛與瘀血阻滯常并見，若單純活血會(huì)使氣血愈虛，而單純益氣養(yǎng)血，則閉門留寇以致瘀血更甚。治療上當(dāng)根據(jù)疾病發(fā)展不同階段進(jìn)行辨證。若以氣虛為主，當(dāng)以補(bǔ)氣攝血為重；若以瘀血為主，則當(dāng)逐瘀止血為先。

案3金某，女，35歲，2011年5月4日首診。疤痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)后大出血，術(shù)后血常規(guī)示白細(xì)胞5.60×109/L，中性粒細(xì)胞3.99×109/L，紅細(xì)胞3.14×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板87×109/L。癥見陰道出血，量不多，色鮮紅，無血塊，腹痛不顯，乏力，面色白，口干喜飲，腰酸，舌淡苔薄黃，脈沉細(xì)。予補(bǔ)氣攝血方：太子參15 g，生白術(shù)、茯苓、墨旱蓮、女貞子、茜草、烏藥、制香附、炒黃芩、黃柏各10 g，阿膠6 g，甘草3 g。7劑后，陰道流血量減少，色暗，無血塊，口干減輕，舌尖黯紅，苔薄黃，脈細(xì)。予逐瘀止血方：煅龍骨、煅牡蠣各20 g，太子參15 g，炒五靈脂、蒲黃炭、赤芍、棕櫚炭、生白術(shù)、烏藥、制香附、黃柏各10 g，阿膠6 g，甘草3 g。4劑后，陰道出血少，口略干，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)。予上方去白術(shù)、制香附，加連翹、皂角刺各10 g。再服7劑，陰道出血消失。

按患者為人工流產(chǎn)后大出血，后經(jīng)西醫(yī)治療后，陰道流血仍淋漓不盡，色鮮紅，無腹痛，舌尖紅，脈細(xì)，呈現(xiàn)氣陰雙虛、陰虛內(nèi)熱、氣不攝血之象，治當(dāng)滋陰補(bǔ)氣、清熱止血。故以太子參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣，以墨旱蓮、女貞子、阿膠配炒黃芩清熱滋腎、補(bǔ)血止血。太子參味甘微苦而性平，補(bǔ)氣而不生火，功似西洋參，久病氣陰不足最為適用；黃柏清下焦熱功效顯著。其后，患者陰道出血量少，色黯，舌尖黯紅，表現(xiàn)以瘀為主，“惡血不止則好血難安，相并而下日久不止”，治以逐瘀止血，以失笑散(炒五靈脂、蒲黃炭)為主，取其逐瘀散結(jié)止血之功效?！秼D人大全良方》記載其主要治療“產(chǎn)后惡露不快，腰痛，小腹為刺，時(shí)作寒熱，頭痛，不思飲食”，再配以赤芍、棕櫚炭、龍骨、牡蠣收斂止血；烏藥、制香附行血中之氣。諸藥合用，在化瘀同時(shí)，又能止血，此為“通因通用”之法。

3結(jié)語

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)CSP處理是盡快終止妊娠，但不斷增多的清宮術(shù)后大出血已引起婦科醫(yī)生的高度重視。雖然將直接清宮改為施行UAE后再行清宮，降低了術(shù)后出血的幾率，但治療上仍出現(xiàn)上述不足，中醫(yī)藥實(shí)時(shí)介入CSP的治療，可減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高療效，值得臨床進(jìn)一步觀察研究。

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作者簡(jiǎn)介：劉漢順(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師

[中圖分類號(hào)]R271.9；R714.22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.016

(收稿日期：2016-01-31；編輯：姚實(shí)林)