魏曉瓊　陳學(xué)蘭

急性百草枯中毒患兒的綜合救治與護(hù)理

魏曉瓊陳學(xué)蘭

400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟免疫科

摘要目的：總結(jié)急性百草枯中毒患兒的救治與護(hù)理方法，為兒科臨床工作提供借鑒和參考。方法：對我院2012年1月～2014年5月收治的89例急性百草枯中毒患兒的臨床資料、治療與護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：本組患兒救治成功73例，死亡1例，家屬放棄治療15例，最重要的死亡原因是急性肺損傷引起的肺纖維化。結(jié)論：通過對急性百草枯中毒患兒的綜合救治與護(hù)理，達(dá)到了良好的治療效果，但是由于國內(nèi)尚無公認(rèn)治療指南，臨床上應(yīng)開展多中心、大樣本研究以驗(yàn)證不同治療方式的有效性。

關(guān)鍵詞兒科；百草枯中毒；急救；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.032

百草枯(PQ)是國內(nèi)外廣泛使用的高效能除草劑，用量占世界除草劑市場上的第2位[1]，能通過消化道、皮膚或呼吸道等多種途徑進(jìn)入體內(nèi)[2]，由此引起的急性中毒事件一直是發(fā)展中國家公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題[3-4]。百草枯中毒病程進(jìn)展快，可引起人體多系統(tǒng)損害，以肺損害最為嚴(yán)重，此外可致肝、腎損害并累及消化、循環(huán)等系統(tǒng)。目前尚無特效解毒劑，故病死率極高，中外報(bào)道病死率為41.2%～70.7%[3,5-9]。臨床治療目標(biāo)是減少毒物的吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄，對已受損器官進(jìn)行對癥支持治療并盡可能恢復(fù)功能[10]，近年來逐漸聯(lián)合應(yīng)用血液灌流(HP)、血液透析(HD)、血漿置換(PE)、血液濾過(HF)等血液凈化療法加速百草枯自體內(nèi)排出[9]。國內(nèi)不斷有急性百草枯中毒的救治案例報(bào)道，但是救治和護(hù)理方法不一，樣本量差異較大，成功率也不同?，F(xiàn)將我院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月～2014年5月我院收治的百草枯中毒患者89例，男63例，女26例。既往均無器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病。年齡4個(gè)月～14歲。體重6～72 kg，中位數(shù)為19.5 kg。服毒劑量2～125 ml或不詳。中毒至入院時(shí)間4～216 h。

1.2并發(fā)癥情況本組患兒入院后，主要臟器或系統(tǒng)損害情況見表1。

1.3救治方式患兒采用血液凈化方式和非血液凈化治療情況統(tǒng)計(jì)(表2)

表1急性百草枯中毒患兒主要臟器及系統(tǒng)損害情況(n=89)

主要并發(fā)癥例數(shù)百分率(%)肺功能損傷6370.79腎功能損傷4449.44肝臟功能障礙3337.08循環(huán)系統(tǒng)損害2629.21中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙33.37

表2　急性百草枯中毒患兒血液凈化和非血液凈化治療方式(n=89)

注：HP：血液灌流，HD：血液透析，HF：血液濾過，PE：血漿置換

2救治與護(hù)理

2.1基本救護(hù)

2.1.1清洗口腔與受染皮膚對無明顯消化道出血、意識清楚、能夠配合的患兒反復(fù)用生理鹽水漱口，清洗口腔內(nèi)殘留毒物。百草枯可腐蝕組織，應(yīng)避免催吐，以免嘔吐物再次損傷消化道黏膜，并避免嘔吐時(shí)誤吸損傷呼吸道[11]?；純涸诳诜疚锛皣I吐過程中均可能造成皮膚受染，在急救現(xiàn)場或患兒入院后應(yīng)脫去污染衣服，使用肥皂和清水徹底清洗受染皮膚，防止毒物繼續(xù)吸收，避免皮膚磨損。

2.1.2洗胃、吸附與導(dǎo)瀉患兒入院后盡快采取簡易排毒措施如洗胃、導(dǎo)瀉等，減少毒物吸收，阻斷藥物達(dá)致死血濃度，減輕對機(jī)體的損害。在洗胃前先抽空胃液，并留取胃液標(biāo)本送檢。我科使用32～38 ℃的2%碳酸氫鈉溶液洗胃，每次注入量為50～100 ml，總量1500～3000 ml，直至洗出液體清亮、無異味。操作過程中動作輕柔，避免損傷胃黏膜，同時(shí)嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸等生命體征變化。洗胃完畢后，胃管內(nèi)注入30%漂白土100 ml，繼用20%甘露醇100 ml導(dǎo)瀉，然后每隔4 h反復(fù)進(jìn)行吸附與導(dǎo)瀉，直至患兒排出大量漂白土樣便。

2.2血液凈化由于中毒2～4 h后血液凈化對肺部百草枯的清除作用微乎其微[12]，血液凈化療法能否改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后、采用何種血液凈化方式目前尚無定論[11-15]。但根據(jù)我科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論，應(yīng)盡早(尤其是中毒2 h內(nèi))進(jìn)行血液凈化治療，以去除血液中的有毒成分，改善機(jī)體的免疫功能，延長患兒生存時(shí)間，降低病死率[9，12-18]。在進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，需要充分肝素化，以保證治療順利進(jìn)行。在治療開始前進(jìn)行激活全血凝固時(shí)間(ACT)、血凝5項(xiàng)等相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)肝素用量，如有出血傾向，使用魚精蛋白中和。治療過程中，密切觀察患兒生命體征及穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，保證管路暢通，準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)情況，防止發(fā)生透析失衡、低血壓、出血、血腫等并發(fā)癥；進(jìn)行PE的患兒，還應(yīng)觀察有無出現(xiàn)過敏反應(yīng)。血液凈化結(jié)束后，使用肝素液封管，用彈力繃帶妥善固定動靜脈留置針，注意觀察患兒指端循環(huán)情況，加強(qiáng)記錄和交接班。

2.3病情監(jiān)測及護(hù)理

2.3.1呼吸情況肺臟是百草枯中毒損害的主要靶器官，肺部百草枯的積聚濃度是血液中的6～10倍[19]，主要臨床表現(xiàn)為早期的急性肺泡炎、肺水腫及后期迅速發(fā)展的肺纖維化，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭，也是急性百草枯中毒死亡的主要原因[20]。由于高濃度用氧可增加活性氧形成，促進(jìn)百草枯在肺內(nèi)氧化-還原作用，加重肺組織損傷和百草枯毒性[21]，所以急性期應(yīng)謹(jǐn)慎用氧，在血氧飽和度(SpO2)低于40 mmHg時(shí)才可以給予低濃度氧氣吸入；禁止使用氧氣霧化。密切觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，有無咳嗽、咳痰、咯血、進(jìn)行性呼吸困難等。及時(shí)配合醫(yī)師完善胸部CT及肺功能檢查，了解肺部病變情況。抬高床頭保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患兒深呼吸，用力咳嗽，減輕呼吸困難癥狀，指導(dǎo)患兒腹式呼吸，調(diào)動通氣潛力，并協(xié)助排痰等。煩躁哭鬧患兒給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，降低耗氧量。積極進(jìn)行肺功能鍛煉，以減緩呼吸衰竭的發(fā)生。

2.3.2消化道情況因口服百草枯的患兒口咽部黏膜、舌體等直接接觸毒物，故口腔受損較嚴(yán)重，其次是食管和胃腸道，重者出現(xiàn)嘔血、黑便等。患兒入院后即刻給予口腔護(hù)理, 徹底清除口腔內(nèi)毒物。有口咽部、食管、胃腸道損傷征象的患兒要禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持。根據(jù)患兒病情需要，使用利多卡因漱口，復(fù)方維生素B12溶液噴口腔，磷酸鋁凝膠或康復(fù)新液口服，洛賽克靜脈輸注，口腔黏膜重度損傷的患兒采用上皮細(xì)胞生長因子噴用。及時(shí)清除患兒口腔黏膜分泌物和脫落的壞死組織。患兒腹痛緩解1～2 d后，鼓勵(lì)進(jìn)食，先給予要素飲食，少量多餐，后期可給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、無渣半流質(zhì)飲食及軟食，避免進(jìn)食粗糙、油膩及辛辣刺激性食物。做好口腔護(hù)理，禁止刷牙。注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉情況及排泄物的顏色、形狀、量，并做好記錄。

2.3.3肝、腎功能百草枯中毒并發(fā)肝臟損害多為一過性，但是肝臟損害的出現(xiàn)提示病情危重，其他臟器損傷的概率也相應(yīng)增加[22]。應(yīng)注意觀察患兒面色，有無腹脹、肝區(qū)疼痛、黃疸，避免使用紅霉素等對肝臟有損害的藥物，定期抽血檢查肝功能。百草枯吸收后由腎小管主動排泄，腎臟是體內(nèi)清除的唯一途徑。百草枯從腎臟排泄可損害腎小管，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，出現(xiàn)血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo)[23]，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒24 h尿量、尿色，動態(tài)監(jiān)測血肌酐及血尿素氮，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，定期檢查尿常規(guī)。

2.3.4藥物應(yīng)用及不良反應(yīng)我科患兒早期足量聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺等預(yù)防和治療肺纖維化。應(yīng)用大劑量激素會引起患兒血糖升高、血鉀降低等不良反應(yīng)，同時(shí)，激素類藥物可能會引起消化道出血，用藥過程中注意觀察有無黑便等消化道出血癥狀。環(huán)磷酰胺可以導(dǎo)致消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐，也可導(dǎo)致白細(xì)胞下降等骨髓抑制現(xiàn)象。使用環(huán)磷酰胺治療的同時(shí)應(yīng)給予足夠的液體水化即2～3 ml/(Kg·h)，并囑患兒多飲水加快藥物排泄，以減少藥物對膀胱的刺激。觀察尿液顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎。激素和免疫抑制劑都能夠抑制機(jī)體防御功能，增加患兒感染機(jī)率，因此應(yīng)注意預(yù)防繼發(fā)感染。

2.4心理護(hù)理與健康宣教大齡患兒多由于學(xué)業(yè)、情感或人際關(guān)系受挫產(chǎn)生自殺念頭而主動服藥，小齡患兒多由于家長缺乏看護(hù)，導(dǎo)致誤服百草枯而中毒，本組病例還出現(xiàn)家屬服毒自殺累及患兒的情況(2例嬰幼兒)。大齡患兒入院前期常表現(xiàn)為激動、憤怒、煩躁，不配合治療；中期表現(xiàn)為后悔、焦慮、擔(dān)心或抑郁；后期則表現(xiàn)為極度的恐懼、悲哀、有強(qiáng)烈的求生欲望，部分患兒則求速死。我們應(yīng)根據(jù)患兒和家屬不同的心理狀態(tài)及個(gè)性特征，進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，耐心傾聽患兒主訴，適當(dāng)開導(dǎo)，使之配合治療。同時(shí)，由于疾病進(jìn)展迅速，在治療和護(hù)理過程中應(yīng)隨時(shí)評估家長的心理狀況，加強(qiáng)與患兒家長的溝通。對于誤服百草枯的患兒家屬，做好宣教，增強(qiáng)安全意識，加強(qiáng)農(nóng)藥管理規(guī)范，避免事故再次發(fā)生。

3結(jié)果

本組救治成功73例(82.02%)，死亡1例(1.12%)，因病情嚴(yán)重或家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，家屬放棄治療15例(16.85%)。

4小結(jié)

國內(nèi)外學(xué)者對急性百草枯中毒的臨床治療方法進(jìn)行了許多研究報(bào)道，但目前尚無公認(rèn)的治療方案或指南[19，24]，我科采取的治療手段是基礎(chǔ)急救之后盡早行血液凈化，以及后續(xù)的綜合性治療，達(dá)到了良好的救治效果。現(xiàn)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多為單中心經(jīng)驗(yàn)式總結(jié)，缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對照研究驗(yàn)證各種救治方式的有效性，缺乏對患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和心理狀況的隨訪評價(jià)與干預(yù)，這也是本文的局限性和以后需要努力之處。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Comprehensive treatment and care of children with acute paraquat poisoning

WEI Xiao-qiong,CHEN Xue-lan

(Children's Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

AbstractObjective:To sum up acute paraquat poisoning treatment and nursing of children, provide reference pediatric clinical work.Methods:The clinical data in our hospital in January 2012-May 2014 were treated 89 cases of acute paraquat poisoning in children,treatment and care measures were retrospectively analyzed and summarized.Results:73 cases of successful treatment of children,one case of death,the family gave up treatment in 15 cases,the most important cause of death was pulmonary fibrosis,acute lung injury caused.Conclusion:Children with acute paraquat poisoning comprehensive treatment and care,to achieve a good therapeutic effect,but because there is no accepted national treatment guidelines,should conduct multi-center,large sample studies to verify the effectiveness of different treatment modalities in clinical .

Key wordsPediatrics；Paraquat Poisoning；First-aid；Nursing

通信作者：陳學(xué)蘭

基金項(xiàng)目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號

(收稿日期：2014-10-29)

魏曉瓊：女，碩士，護(hù)師