莊旭華　逯艷麗　張海梅　劉成永　劉　佳

品管圈活動(dòng)對(duì)提高肺結(jié)核患者痰涂片標(biāo)本采集質(zhì)量的影響

莊旭華逯艷麗張海梅劉成永劉佳

221004徐州市江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院護(hù)理部

摘要目的：探討品管圈活動(dòng)對(duì)提高肺結(jié)核患者痰涂片標(biāo)本采集質(zhì)量的影響。方法：自2014年1～7月開(kāi)展品管圈專項(xiàng)活動(dòng)，以提高痰標(biāo)本采集質(zhì)量為活動(dòng)主題，對(duì)活動(dòng)前后患者的痰標(biāo)本采集質(zhì)量及影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并制定和落實(shí)整改措施。結(jié)果：品管圈活動(dòng)后，患者痰標(biāo)本送檢率達(dá)到90.05%，送檢合格率達(dá)到81.98%，較活動(dòng)前明顯提高。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可以有效提高患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量。

關(guān)鍵詞品管圈；痰標(biāo)本采集；合格率

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.054

目前臨床上診斷結(jié)核病及結(jié)核病的療效觀察仍把痰涂片找抗酸桿菌作為重要手段，也是預(yù)防工作的重點(diǎn)，對(duì)結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)早治療也起到至關(guān)重要的作用[1]。品管圈(QCC)是由日本石川馨博士所創(chuàng)，指的是同一個(gè)工作場(chǎng)所的人，為了要解決問(wèn)題，突破工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體(圈圈)，然后分工合作，通過(guò)成員分享想法或提供改善工作流程及方法的建議[2]。我院結(jié)核科針對(duì)住院患者痰標(biāo)本送檢率低、樣本合格率低的情況于2014年4月確立了以提高住院患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量為活動(dòng)主題的品管圈活動(dòng)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院斷為肺結(jié)核。(2)神志清楚自愿參與本項(xiàng)研究，可理解配合操作。將2014年1～2月我院結(jié)核科住院患者109例為品管圈活動(dòng)前，男70例，女39例；年齡14～95歲，平均(62.51±13.67)歲。將2014年4～5月結(jié)核科住院患者172例為品管圈活動(dòng)后，男101例，女71例；年齡16～92歲，平均(63.73±16.15)歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組成員由2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、2名護(hù)士組成，設(shè)圈長(zhǎng)1名，由高年資主管護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員，在第一次圈會(huì)上確立“東隅圈”為本次活動(dòng)圈名，寓意是從失敗走向成功，并制作了圈徽。

1.2.2選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出所有目前待解決的問(wèn)題，通過(guò)評(píng)價(jià)法對(duì)列出問(wèn)題就“上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力”等4個(gè)維度評(píng)分，最終確定以“提高患者痰標(biāo)本采集質(zhì)量”為本次活動(dòng)主題，并填寫上報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。

1.2.3實(shí)施方法

1.2.3.1制定活動(dòng)計(jì)劃根據(jù)5W1H原則制定活動(dòng)計(jì)劃，明確分工，責(zé)任到人，確定2014年1～7月為活動(dòng)周期。

1.2.3.2現(xiàn)狀把握通過(guò)對(duì)1～2月份執(zhí)行送檢標(biāo)本109個(gè)，合格標(biāo)本56個(gè)，合格率51.37%。根據(jù)80/20原則，得出最主要原因?yàn)樘禈?biāo)本采集方法不正確，患者留痰困難及患者和家屬不配合，故將其確定為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1　影響痰標(biāo)本主要原因的累計(jì)百分率

1.2.3.3目標(biāo)設(shè)定通過(guò)品管圈目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)活動(dòng)后痰標(biāo)本送檢合格率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值=現(xiàn)況值﹢改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。改善重點(diǎn)即患者及家屬配合意識(shí)，留痰困難與標(biāo)本采集方法不正確。圈能力通過(guò)自我打分，綜合評(píng)定為65.7%，故本次活動(dòng)目標(biāo)值即痰標(biāo)本送檢合格率為51.37%+(51.37%×88.07%×65.7%)=81.09%。

1.2.3.4解析通過(guò)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行要因分析及現(xiàn)場(chǎng)真因驗(yàn)證，確定痰標(biāo)本采集方法不正確、患者留痰困難及患者和家屬不配合的真因是缺乏相應(yīng)的痰標(biāo)本采集流程；護(hù)理人員痰標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)缺乏；對(duì)患者及家屬宣教不到位以及缺乏專人管理，見(jiàn)圖1。

圖1　痰標(biāo)本不合格原因魚(yú)骨圖

2對(duì)策擬定與實(shí)施

查找文獻(xiàn)，組織全體成員認(rèn)真學(xué)習(xí)。針對(duì)真因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法尋求改善對(duì)策，并就每一項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行可行性，經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，按80/20原則共擬定4項(xiàng)對(duì)策。

2.1制作痰標(biāo)本采集流程圖留痰前首先給予患者生理鹽水充分漱口，然后囑患者深呼吸3～4次，最后一次吸氣后憋住，用力咳嗽，并盡量咳出氣管深處的痰，直接吐痰入無(wú)菌容器內(nèi)，并加蓋送檢。同時(shí)護(hù)士可協(xié)助患者拍擊其背部，具體的拍背方法：5指并攏，向掌心微彎曲，空心拳，手部肌肉及手腕放松，輕輕拍打患者背部從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每次拍打3～5 min，使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動(dòng)、脫落，使患者易于咳出。無(wú)痰或痰標(biāo)本質(zhì)量不好的結(jié)核病診斷困難的患者應(yīng)進(jìn)行霧化誘導(dǎo)引痰[3]?；静僮魅缦拢撼科鸷笥蒙睇}水漱口，再用生理鹽水棉簽清潔雙側(cè)鼻孔，以減少口腔、鼻腔中雜菌的污染，減少口腔中鱗狀細(xì)胞的污染；采用氧驅(qū)動(dòng)定量霧化泵(德國(guó)百瑞B(yǎng)OY型)，用10%高滲鹽水10 ml 霧化吸入(約需5 min)，氧流量為4～6 L/min；霧化吸入后囑患者深呼吸4～5次，間歇2 min，指導(dǎo)患者仍然半坐位，上身微向前傾，按有效咳痰法將痰液咯出，盛于無(wú)菌容器中立即送驗(yàn)，見(jiàn)圖2。

2.2提高護(hù)士對(duì)痰標(biāo)本采集質(zhì)量重要性的認(rèn)知組織護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)流程，注重對(duì)痰標(biāo)本采集和痰標(biāo)本對(duì)疾病診斷、治療的意義，以及痰標(biāo)本采集的方法，如何對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，標(biāo)本容器及留痰時(shí)機(jī)的選擇，送檢標(biāo)本的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

圖2　痰涂片標(biāo)本采集流程圖

2.3加強(qiáng)患者及家屬正確留取痰標(biāo)本相關(guān)知識(shí)宣教由于肺結(jié)核患者大多數(shù)為反復(fù)多次住院的老年患者，同時(shí)，由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系信任度不夠，一部分患者及家屬認(rèn)為沒(méi)有這個(gè)必要，純粹是醫(yī)院為了賺錢，故根本不予重視。部分患者及家屬忘記留取痰標(biāo)本，將標(biāo)本盒隨處扔放或留作他用，再想起留取時(shí)則可能造成標(biāo)本污染，影響標(biāo)本質(zhì)量。因此，為了達(dá)到宣傳效果，制作直觀易懂且圖文并茂的痰涂片留取流程圖，并由責(zé)任護(hù)士在開(kāi)具醫(yī)囑后和留痰前通過(guò)反復(fù)演示、示范，發(fā)放書(shū)面告知書(shū)等形式，向患者及家屬解釋留痰的目的和重要性，正確留取痰標(biāo)本方法及注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者及家屬的配合，提高患者的依從性，保證痰標(biāo)本的正確留取。

2.4落實(shí)責(zé)任制醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，指導(dǎo)工作不到位或是未及時(shí)督促檢查患者留取痰標(biāo)本等都是影響痰標(biāo)本送檢陽(yáng)性率和質(zhì)量的主要因素。因此，設(shè)計(jì)了痰標(biāo)本采集記錄本，內(nèi)容包括：患者床號(hào)、姓名、開(kāi)具醫(yī)囑日期時(shí)間、責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)及發(fā)放容器時(shí)間簽名、責(zé)任護(hù)士收集標(biāo)本時(shí)間簽名、送標(biāo)本時(shí)間及人員簽名、化驗(yàn)室接收時(shí)間及簽名、是否標(biāo)本退回以及退回原因、未留取標(biāo)本原因說(shuō)明等。每天各班護(hù)士都需查看痰標(biāo)本采集記錄本，動(dòng)態(tài)追蹤，對(duì)不及時(shí)留取痰標(biāo)本患者及時(shí)寫明原因，并和下一班交接。5 d內(nèi)仍無(wú)痰患者提醒醫(yī)師暫時(shí)取消患者留痰，收回痰標(biāo)本容器。等待患者有痰時(shí)重新發(fā)放新容器避免污染。

2.5落實(shí)三級(jí)質(zhì)控檢查形成圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)檢查制度，制定痰標(biāo)本留取質(zhì)量查檢表，內(nèi)容包括宣教指導(dǎo)是否按時(shí)完成、患者掌握情況、標(biāo)本是否按時(shí)留取、標(biāo)本是否合格等，圈長(zhǎng)每天根據(jù)痰標(biāo)本采集記錄本內(nèi)容進(jìn)行檢查、護(hù)士長(zhǎng)則每周不定期抽查10份痰標(biāo)本送檢情況，并和檢驗(yàn)科形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，每周一次聽(tīng)取檢驗(yàn)人員的反饋信息，將存在的問(wèn)題在圈會(huì)上討論，并提出整改意見(jiàn)。

2.6評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰標(biāo)本采集質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)：(1)采集痰標(biāo)本時(shí)間準(zhǔn)確：患者留痰應(yīng)在夜間或晨起時(shí)。(2)收集痰標(biāo)本容器符合要求：密封容器。(3)采集量準(zhǔn)確：3～5 ml，太少影響陽(yáng)性率的檢出。(4)初診患者取痰標(biāo)本3份(夜間痰、次日晨痰及當(dāng)日即時(shí)痰)，復(fù)診患者取痰標(biāo)本2份(清晨痰及夜間痰)。(5)標(biāo)本性狀應(yīng)合格(干酪樣痰、黏液膿性痰、血性痰)，唾液痰一般不予送檢。(6)立即送檢，如無(wú)法立即送檢，至多保證在1 h內(nèi)[4]。比較實(shí)施前后痰標(biāo)本采集質(zhì)量。

2.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果(表2)

表2　品管圈活動(dòng)前后痰標(biāo)本采集質(zhì)量比較　例(%)

4討論

4.1品管圈活動(dòng)能保證痰標(biāo)本采集質(zhì)量，降低標(biāo)本不合格率通過(guò)對(duì)護(hù)士全方位培訓(xùn), 提高了護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的重視程度；通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程圖, 規(guī)范了護(hù)士采集痰標(biāo)本的行為, 保證了痰標(biāo)本采集質(zhì)量；通過(guò)落實(shí)責(zé)任制，保證患者及家屬的宣教指導(dǎo)落實(shí)到位；而痰標(biāo)本登記本的使用、痰標(biāo)本留取專項(xiàng)質(zhì)量檢查等，既保證了痰標(biāo)本留取、送檢質(zhì)量的可控性，也保障了質(zhì)量的可操作性；通過(guò)圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)控，使品管圈活動(dòng)成效得以維持和鞏固。從而有效地解決了送檢率低、合格率低的問(wèn)題。

4.2品管圈活動(dòng)提升了護(hù)士質(zhì)量管理品質(zhì)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，營(yíng)造了愉悅的工作環(huán)境 ，鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)揮聰明才智，提升創(chuàng)造力，提出了合理化建議，提高了工作效能[5]。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是員工自愿參與質(zhì)量管理活動(dòng)，是我要做而不是要我做。開(kāi)展前，護(hù)士認(rèn)為質(zhì)量管理是自上而下的管理，是上級(jí)要求我如何做，因此只是表面應(yīng)付，甚至對(duì)上級(jí)要求存有抵觸心理，如患者標(biāo)本是否愿意留取無(wú)人過(guò)問(wèn)，標(biāo)本是否合格護(hù)士不掌握，相關(guān)宣教流于形式，患者亦不能掌握正確留痰方法，標(biāo)本經(jīng)常是口水、唾液、鼻涕及其混合物。無(wú)痰少痰及痰夜難以咳出者無(wú)法采集也無(wú)人問(wèn)津，導(dǎo)致痰標(biāo)本送檢率低，痰檢陽(yáng)性率低，臨床醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度較低，通過(guò)品管圈開(kāi)展，保證了痰涂片標(biāo)本的有效性、時(shí)效性, 減少標(biāo)本回退，減少了護(hù)士與檢驗(yàn)工作者的工作量，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生滿意度、患者滿意度均明顯提高； 品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，使護(hù)士工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了圈員參與管理的積極性，更好地提升了管理的品質(zhì)。護(hù)理質(zhì)量不再是管理者的要求，而是全員共同參與的自覺(jué)行為。

本次品管圈活動(dòng)，雖然對(duì)不同患者采取了不同的痰標(biāo)本采集方法(有效咳痰法和誘導(dǎo)排痰技術(shù))，使痰涂片標(biāo)本合格率由51.37%上升至81.98%，超過(guò)了預(yù)計(jì)目標(biāo)值80.89%。但對(duì)兩種痰標(biāo)本采集方法送檢陽(yáng)性率未做深入追蹤分析。同時(shí)由于初次開(kāi)展品管圈活動(dòng), 小組成員對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用不夠得心應(yīng)手, 個(gè)別圈員執(zhí)行力不足, 針對(duì)以上問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

[1]張國(guó).三種痰涂片方法找抗酸桿菌的比較分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2013，24(5)：88-89.

[2]李紅,余春華,吳洪美.品管圈管理在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(10):1201-1203.

[3]李愛(ài)華，張國(guó)龍，沈青玉，等.不同取痰方式對(duì)新發(fā)結(jié)核病患者結(jié)核菌檢出率的影響[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(15)：1941-1942.

[4]張紅艷，王培昌，白書(shū)媛.痰標(biāo)本質(zhì)量控制與培養(yǎng)陽(yáng)性率的分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(1)：396-397.

[5]周麗萌.品管圈活動(dòng)在檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量控制中的應(yīng)用[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2013:23-26.

(本文編輯馮曉倩)

Influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum smear of lunger

ZHUANG Xu-hua,LU Yan-li,ZHANG Hai-mei,et al(Xuzhou Infectious Diseases Hospital，Xuzhou221004)

AbstractObjective:To discuss the influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum smear of lunger.Methods:Develop quality control circle activity from January to July in 2014 to improve the sample collection quality of sputum smear, conduct statistic analysis on collection quality of sputum smear and influence factor before and after the activity, make and implement rectification measures.Results:After the quality control circle activity, inspection rate of patient's sputum sample can reach to 90.05%, and the inspection acceptability can reach to 81.98%, which improved a lot before the activity.Conclusion:The quality control circle activity can improve the sample collection quality of sputum smear of lunger.

Key wordsQuality control circles;Sputum sample collection;Pass rate

(收稿日期：2015-09-17)

莊旭華：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任