劉帥張婧婧彭小婉張晨光

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血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢測指導(dǎo)臨床輸血的相關(guān)性分析*

劉帥①張婧婧②彭小婉③張晨光④

【摘要】目的：探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）與常規(guī)凝血試驗的相關(guān)性，評價兩種方法在指導(dǎo)臨床合理用血中的差異。方法：選擇臨床醫(yī)生申請進(jìn)行TEG檢測的住院患者72例，同時進(jìn)行TEG檢測和常規(guī)凝血項檢測及血小板計數(shù)（PLTs），將所得TEG參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，并對兩種方法指導(dǎo)的臨床用血情況進(jìn)行比較。結(jié)果：表示凝血因子的各參數(shù)比較，R值與APTT、PT呈正相關(guān)（P＜0.05）；表示纖維蛋白原和血小板的各參數(shù)比較，K值與FIB和PLTs呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），Angle、MA與FIB和PLTs均呈正相關(guān)（P＜0.05）。與常規(guī)凝血試驗比較，TEG在指導(dǎo)臨床用血中減少了輸血率及各種血液制品的使用量（P＜0.05）。結(jié)論：血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血試驗指標(biāo)存在明顯相關(guān)性，血栓彈力圖指導(dǎo)臨床合理輸血更具有指導(dǎo)意義，在臨床實際應(yīng)用中可將兩者相互結(jié)合，起到互補(bǔ)的功能。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖； 常規(guī)凝血試驗； 相關(guān)性； 輸血

①新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453003

②新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院分子診斷與醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心

③河南省疾病預(yù)防控制中心

④新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院

First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453003，China

常規(guī)凝血試驗是檢查凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)中的某一個部分，即內(nèi)源性或外源性凝血途徑，或纖維蛋白溶解部分的情況，是目前我國臨床檢測凝血功能相對成熟并被臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可的實驗方法［1］。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是1948年由德國人Hartert發(fā)明的一種從整個動態(tài)過程來檢測凝血過程的監(jiān)測儀，它是以細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)為模式，在短時間內(nèi)用少量的全血模擬體內(nèi)的凝血過程和纖溶過程，是一種全新概念的監(jiān)測凝血功能的實驗方法［2］。筆者對72例患者同時進(jìn)行TEG檢測和常規(guī)凝血試驗檢測，探討TEG各參數(shù)與常規(guī)凝血試驗指標(biāo)的相關(guān)性，評價兩種方法在指導(dǎo)臨床合理用血中的差異。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-12月臨床醫(yī)生申請TEG檢測的住院患者72例，其中男40例，女32例，年齡14～91歲，平均（58.62±19.47）歲，病種包括冠心病、肝癌、腎病、血液病、腦出血、骨折及其他。

1.2儀器與試劑 TEG檢測：使用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG?5000型血栓彈力圖儀及其配套原裝試劑和分析軟件；常規(guī)凝血四項檢測：德國BE公司生產(chǎn)的compact全自動凝血儀及其配套試劑；血小板計數(shù)檢測：使用日本Sysmex-XE2100全自動血細(xì)胞分析儀及其配套試劑、定標(biāo)品及質(zhì)控品。

1.3方法 所有患者均用真空采血管清晨空腹采集靜脈血3份，其中2份2.7 mL，以109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，抗凝劑與血樣的比例為1∶9［3］，用于常規(guī)凝血四項檢測和血栓彈力圖TEG檢測；1份2 mL，以EDTA-K2抗凝，用于血常規(guī)血小板計數(shù)（PLTs）。（1）TEG檢測：室溫條件下，吸取1.0 mL混勻的枸櫞酸鈉抗凝全血注入高嶺土激活劑瓶中，輕輕顛倒混勻5次，靜置3～5 min后激活，按儀器操作要求將普通杯正確安裝在檢測托架上［4］，將測定杯推入檢測通道，吸取0.2M-CaCl220 μL注入普通杯內(nèi)，從高嶺土瓶中吸取已激活血樣340 μL輕輕注入普通杯，開始檢測，經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像和參考值，記錄并分析檢測結(jié)果。（2）常規(guī)凝血四項檢測：將2.7 mL枸櫞酸鈉抗凝全血離心10 min后，取上層血漿上機(jī)由compact全自動血凝儀進(jìn)行檢測。（3）血常規(guī)血小板計數(shù)：將2 mL EDTA-K2抗凝全血混勻后，用Sysmex-XE2100全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計數(shù)。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 X2檢驗，常規(guī)凝血項指標(biāo)和TEG參數(shù)均以均值、百分位數(shù)、最大值、最小值和參考值表示，兩者的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1TEG參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)描述 經(jīng)正態(tài)性檢驗，PT、APTT、R值、K值等均為非正態(tài)性參數(shù)（P＜0.05），F(xiàn)IB、Angle、MA、PLTs等為正態(tài)性數(shù)據(jù)（P＞0.05），72例患者的常規(guī)凝血項指標(biāo)和TEG參數(shù)統(tǒng)計情況見表1。

2.2TEG參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)的相關(guān)性 選取常規(guī)凝血項指標(biāo)APTT、PT、FIB、PLTs與TEG參數(shù)R、K、Angle、MA進(jìn)行相關(guān)性分析，將表示凝血因子的各參數(shù)比較，R值與APTT、PT呈正相關(guān)（P＜0.05）；將表示纖維蛋白原和血小板的各參數(shù)比較，K值與FIB和PLTs呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），Angle角、MA值與FIB和PLTs均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表1　TEG主要參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)描述

表2　TEG主要參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)相關(guān)性

2.3常規(guī)凝血項與TEG檢測指導(dǎo)血液成分輸注比較 常規(guī)凝血項檢測中患者輸血率為93.06% （67/72），TEG檢測中患者輸血率為63.89%（46/72），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=21.84，P＜0.05），見表3。

表3　常規(guī)凝血項與TEG檢測指導(dǎo)血液成分輸注比較 例

2.4常規(guī)凝血項與TEG檢測指導(dǎo)的血液成分輸注量比較 常規(guī)凝血項指導(dǎo)的血漿和血小板輸注量均高于TEG，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4　常規(guī)凝血項與TEG檢測指導(dǎo)的血液成分輸注量比較

3　討論

血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是一種用于判斷凝血狀態(tài)的非侵入性檢測，它通過檢測血液凝固的動態(tài)過程和纖維蛋白形成過程的動力學(xué)變化，將這種變化過程與發(fā)生變化相對應(yīng)的時間的函數(shù)關(guān)系利用力學(xué)原理繪制成的圖像，以圖像方式提供凝血異常的確切原因，反映了全血的凝血與纖溶能力［5-6］。常規(guī)凝血試驗，即凝血四項和血常規(guī)的檢測，主要用于血栓及口服抗凝藥物患者的檢查［7］。兩種方法都是為了了解患者止凝血功能情況，筆者通過對72例患者同步進(jìn)行TEG和凝血四項及血常規(guī)血小板計數(shù)的檢測，結(jié)果顯示兩種方法之間有一定的相關(guān)性，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TEG是用全血作為測試樣本，以高嶺土或組織因子作為激活劑，血液凝固啟動后，儀器自動監(jiān)測從起始纖維蛋白的形成、纖維蛋白-PLTs栓子的形成到血塊溶解的全過程，并產(chǎn)生近20個參數(shù)，最常用和重要的有：R值（min），K值（min），Angle角（°），MA值（mm）［8］。R值：反應(yīng)時間，指凝血活酶生成時間，主要反映的是凝血因子的質(zhì)與量，這次研究結(jié)果顯示R值與APTT和PT呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.257和0.249，P＜0.05，說明在反映凝血因子上各指標(biāo)有相似之處。K值：評估血凝塊達(dá)到某一穩(wěn)定強(qiáng)度所需的時間，反映血凝塊織網(wǎng)速度，與纖維蛋白原及血小板功能相關(guān)［9］，這次研究結(jié)果顯示K值與FIB、PLTs均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為-0.528和-0.245，P＜0.05，其中K值與FIB呈顯著的負(fù)相關(guān)，說明纖維蛋白原水平對K值影響較大，而血小板則對K值影響相對較??；Angle角：評估纖維蛋白凝塊形成及相互聯(lián)接的速度，反映纖維蛋白原水平，這次研究結(jié)果顯示Angle角與FIB呈明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）為0.486，P＜0.05，有研究顯示在血液處于低凝狀態(tài)時K值可能無法得到，而Angle角此時可以獲得更全面的信息，因此可以根據(jù)Angle角的臨界值來判定是否需要輸血［10-11］。MA值：最大振幅，反映纖維蛋白與血小板通過GPⅡb/Ⅲa相互聯(lián)結(jié)的纖維蛋白凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，由80%PLTs和20%FIB因素決定，是TEG反映PLTs功能的重要參數(shù)，更有研究顯示，在創(chuàng)傷患者中TEG的MA值可以評估輸血量［12-13］。這次研究結(jié)果顯示MA值與APTT、FIB和PLTs均呈明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.403，0.588和0.634，P＜0.05，說明了MA不但受FIB和PLTs質(zhì)和量的影響，也受凝血因子的影響，原因是凝血酶是PLTs最重要的激活劑，凝血酶生成是否充分決定著PLTs的活化程度，如凝血因子活性過低，即使PLTs活性正常，血塊的生成也不會很好，導(dǎo)致MA減低；相反，如果PLTs功能低下，即使凝血因子正常，凝血酶生成也會受到削弱，導(dǎo)致R延長［14］。所以根據(jù)MA值判定PLTs數(shù)目或功能時，也應(yīng)結(jié)合FIB和凝血因子作綜合判定。

通過實驗結(jié)果分析得出，TEG多項參數(shù)與常規(guī)凝血項指標(biāo)有著明顯的相關(guān)性，具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中MA與FIB及MA與PLTs相關(guān)性最高，這與國外文獻(xiàn)［15］報道結(jié)論一致。進(jìn)一步將兩種方法檢測結(jié)果指導(dǎo)的血漿、血小板輸注例數(shù)和輸注量進(jìn)行比較，TEG方法明顯低于常規(guī)凝血項方法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因是由于血凝塊的形成是一個動態(tài)過程，常規(guī)凝血檢測項PT、APTT、PLTs等只是在離體狀態(tài)下，檢查無血小板等細(xì)胞參與的血漿中部分凝血級聯(lián)反應(yīng)中凝血因子的活性，它將內(nèi)、外源性凝血通路割裂開來，只能部分評價凝血體系，無法真實反映體內(nèi)出凝血平衡情況，因此常規(guī)凝血項檢測結(jié)果在控制輸血指征、確定患者是否需要輸血以及對血液制品種類及輸注量選擇上的指導(dǎo)作用存在一定的局限性［16-18］。與常規(guī)凝血項檢測相比，TEG能完整地檢測從最初前凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成、纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的全部過程，通過測定血凝塊形成速度、強(qiáng)度以及血凝塊穩(wěn)定性，監(jiān)測了參與凝血過程所有物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)，是一種觀察和研究血液凝固狀態(tài)動態(tài)變化的診斷手段［19-20］，較常規(guī)凝血項檢測更接近于體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展過程，臨床醫(yī)生根據(jù)TEG檢測結(jié)果能準(zhǔn)確分析出導(dǎo)致患者凝血功能障礙的原因，判斷患者凝血功能全貌，使治療更有針對性和準(zhǔn)確性，同時對血液制品種類能夠進(jìn)行合理的選擇和數(shù)量的控制，避免盲目輸注血液制品。

綜上分析，TEG各項參數(shù)與常規(guī)凝血功能指標(biāo)具有明顯的相關(guān)性，后者雖能為臨床凝血功能障礙性疾病的輸血診治提供參考數(shù)據(jù)，但前者因動態(tài)、準(zhǔn)確、完整的檢測凝血全過程，在指導(dǎo)臨床合理輸血明顯優(yōu)于后者，因此在臨床實際工作中可將TEG與常規(guī)凝血檢測相結(jié)合，互相補(bǔ)充驗證，客觀準(zhǔn)確評估患者的凝血狀況，合理應(yīng)用血液資源，降低輸血傳染疾病的風(fēng)險。

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Analysis of Correlations between TEG and Conventional Coagulation Test in Guiding Clinical Blood Transfusion

LIU Shuai，ZHANG Jing-jing，PENG Xiao-wan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：037-040

【Abstract】Objective：To investigate the correlations between the thromboelastogram（TEG） and conventional coagulation test，and compare the 2 methods’differences in guiding the reasonable clinical blood transfusion.Method：A total of 72 patients in hospital with TEG were enrolled，TEG，routine coagulation assaysand platelet count were detected simultaneously，the parameters of test results were made analysis for the relevant and compare the situation of two methods in guiding clinical blood transfusion.Result：Comparision of the clotting factor parameters，the value of R was positively correlated with APTT and PT（P＜0.05）.Comparision of fibrinogen and platelet parameters，the value of K was negatively correlated with FIB and PLTs（P＜0.05），Angle and MA were positively correlated with FIB and PLTs（P＜0.05）.Rate of blood transfusion and usage quantity of various kinds of blood products significantly reduced under the guidance of TEG test compared with traditional coagulation （P＜0.05）.Conclusion：There are obvious Correlation between TEG parameters and those of routine haemostatic assays，TEG has more important significance to guide blood transfusion，TEG and conventional coagulation tests could be combined in clinical practice and had mutual complementary effect.

【Key words】Thromboelastogram； Coagulation test； Correlations； Blood transfusion

*基金項目：河南省高等學(xué)校重點科研項目（15A320061）

通信作者：張晨光

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.011

收稿日期：（2015-12-11） （本文編輯：蔡元元）