張六伢，李遠靜，孟小鵬，陳維

（浙江省紹興第二醫(yī)院胸心外科，浙江紹興312000）

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胸膜滑動征評價青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸兩種胸膜固定效果

張六伢，李遠靜，孟小鵬，陳維

（浙江省紹興第二醫(yī)院胸心外科，浙江紹興312000）

摘要：目的探討胸膜滑動征評價青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸兩種胸膜固定效果。方法收集胸外科胸腔鏡下手術(shù)治療青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸患者132例，手術(shù)隨機分為滑石粉胸膜固定組及濃糖摩擦胸膜固定組各66例，術(shù)后第3和7天在患側(cè)胸壁取10個超聲觀察點，觀察記錄胸膜滑動征陰性病例以評價近期胸膜固定效果。結(jié)果術(shù)后超聲檢查用時（10.5±2.3）min；術(shù)后第3天滑石粉組與濃糖摩擦組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.182），術(shù)后第7天滑石粉組固定效果明顯優(yōu)于濃糖摩擦組（P=0.001）；滑石粉組及濃糖摩擦組各自術(shù)后第7天效果均優(yōu)于第3天（均P＜0.05）；滑石粉組術(shù)后第3天腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優(yōu)于腋前線固定效果，至術(shù)后第7天腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布基本相似，而濃糖摩擦組術(shù)后第3天和第7天胸膜滑動征陰性分布均表現(xiàn)為腋中線及肩胛線相似，優(yōu)于腋前線。結(jié)論超聲胸膜滑動征檢查清晰、直觀，是評價胸膜固定效果的理想檢測方法，術(shù)中采取滑石粉胸膜固定致更早胸腔粘連，效果優(yōu)于濃糖摩擦固定。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；胸膜；自發(fā)性氣胸；滑石粉；胸膜固定

青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸是臨床常見病，多見于瘦高患者，因氣胸反復(fù)發(fā)作而影響學(xué)習(xí)和工作。隨著胸腔鏡的快速發(fā)展，胸腔鏡下治療復(fù)發(fā)性氣胸已成為胸外科常規(guī)手術(shù)，單純切除肺大皰氣胸復(fù)發(fā)概率仍較高。因此，近些年來常在肺大皰切除同時行胸膜固定術(shù)。本院胸膜固定方式有滑石粉胸膜固定及濃糖摩擦胸膜固定，為觀察兩種胸膜固定的近期效果，以超聲胸膜滑動征進行評價。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年3月-2015年2月，本院胸外科采取分階段隨機分組方法收治青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸手術(shù)患者，按每階段22例隨機分為兩組，各11例，先后6階段共完成132例，滑石粉胸膜固定組及濃糖摩擦胸膜固定組各66例。其中，男85例，女47例；年齡14～28歲，平均（20.6±4.3）歲；氣胸2次發(fā)作70例，3次發(fā)作45例，4次發(fā)作17例；右側(cè)氣胸72例，左側(cè)氣胸60例；術(shù)前置管胸腔閉式引流108例（其中鎖骨中線第2肋間置管45例，考慮需手術(shù)治療腋中線第7肋間置管63例），未引流24例；入院即刻手術(shù)治療16例，3 d內(nèi)手術(shù)治療75例，7 d內(nèi)手術(shù)治療41例；術(shù)前CT見肺大皰122例，未見肺大皰10例；胸腔鏡術(shù)中2孔操作56例，3孔操作76例；腔鏡術(shù)中見肺大皰118例，未見肺大皰14例。

1.2手術(shù)方法

全胸腔鏡下手術(shù)，患者全麻雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，先在腋中線第7肋間切開長約1.5 cm的切口進胸（部分是術(shù)前胸腔閉式引流口），置入胸腔鏡套筒及光源，探查胸腔后在光源指引下在腋前線第4肋間切開長約2.0 cm的切口進胸（3孔操作手術(shù)在肩胛線第7肋間切開長約1.5 cm的切口進胸），使用卵圓鉗提起肺大皰，強生EC60直線切割縫合器切除肺大皰，未見肺大皰患者直接行胸膜固定?；劢M用50 ml注射器連接16號胸腔引流管向胸腔內(nèi)均勻噴灑無菌干滑石粉3～4 g，查看滑石粉分布均勻后結(jié)束手術(shù)。濃糖摩擦組用卵圓鉗夾持紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40 ml+2%利多卡因5 ml混合液，對肺臟層胸膜進行涂擦浸潤，然后卷起干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦，致見壁胸膜泛紅，見少量血跡為止。兩組均置腋中線第7肋間胸腔引流管（腔鏡觀察孔），麻醉師脹肺關(guān)閉手術(shù)切口后結(jié)束手術(shù)。

1.3胸膜滑動征檢查

GE LOGIQP6超聲診斷儀，11L探頭頻率7～ 10 MHz，氣胸胸膜固定術(shù)后，于術(shù)后第3和7天行超聲“胸膜滑動征”（壁胸膜-肺表面隨呼吸的滑動）檢查，為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，檢查部位取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個觀察點。檢查時患者取上身自立坐位，雙手抱于頸后，使肩胛骨外展，平靜呼吸時當(dāng)臟、壁層胸膜相對移動超過1.0 cm認為“胸膜滑動征”陽性，并認為此點超聲下胸膜無粘連，當(dāng)移動距離小于1.0 cm認為“胸膜滑動征”陰性，并認為此點超聲下胸膜粘連，詳細記錄各組66例患者不同肋間的胸膜滑動征陰性分布情況。當(dāng)同一患者10個觀察點中有7個陰性時，提示此例術(shù)后胸膜腔廣泛粘連［1］。記錄超聲檢查時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查

術(shù)后超聲檢查平均用時（10.5±2.3）min，無不能配合檢查患者。

2.2胸膜廣泛粘連觀察

術(shù)后第3天滑石粉組與濃糖摩擦組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.182），術(shù)后第7天滑石粉組固定效果明顯優(yōu)于濃糖摩擦組（P=0.001）；滑石粉組及濃糖摩擦組各自術(shù)后第7天效果均優(yōu)于第3天（均P＜0.05）。見表1。

2.3胸膜滑動征陰性分布

滑石粉組術(shù)后第3天腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優(yōu)于腋前線固定效果，至術(shù)后第7天腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布基本相似，而濃糖摩擦組術(shù)后第3天和第7天胸膜滑動征陰性分布均表現(xiàn)為腋中線及肩胛線相似，優(yōu)于腋前線。見表2。

表1　兩種方法術(shù)后胸膜廣泛粘連效果比較　例（%）

3　討論

胸膜腔是由緊貼在肺表面的臟層胸膜和緊貼在胸壁內(nèi)表面的壁層胸膜組成，正常生理狀態(tài)下為潛在的腔隙，各種原因?qū)е滦啬で环e氣稱為氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸最為常見，多見于健康的年輕人，年發(fā)病率高達1/500［2］，此類氣胸的顯著特點是多發(fā)生在瘦高體型患者，原因多是肺尖部胸膜下肺大皰的破裂。診斷主要依賴胸部CT，特別是薄層CT掃描能更好地顯示肺大皰的存在。對肺組織壓縮＞30%的氣胸患者，一般先行胸腔閉式引流術(shù)，緩解肺組織受壓，減輕胸悶癥狀后再行手術(shù)，也有部分患者因氣胸反復(fù)發(fā)作而要求急診手術(shù)治療，避免術(shù)前胸腔閉式引流。本組手術(shù)患者均為自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸，既往均有胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)保守治療1次以上。

超聲作為一種無創(chuàng)傷、無輻射、可重復(fù)進行和提供實時影像的檢查手段而被臨床廣泛應(yīng)用，在氣胸診斷方面由于胸膜腔內(nèi)氣體造成聲波無法到達胸膜肺表面，而導(dǎo)致“肺滑動征”（壁胸膜-肺表面隨呼吸的滑動）缺失，“慧尾征”（肺表面發(fā)散致屏幕深部的束狀混響偽像）缺失［3］。正常患者“肺滑動征”即“胸膜滑動征”的存在提示胸膜腔內(nèi)無積氣，無胸膜粘連。研究顯示胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸避免了開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短和符合美學(xué)要求等優(yōu)點，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)率需行可靠的胸膜固定術(shù)［4］，胸膜固定術(shù)有紗布胸膜摩擦固定術(shù)、滑石粉胸膜固定術(shù)及濃糖摩擦胸膜固定術(shù)。ZHU等［5］應(yīng)用超聲評價人工胸膜固定術(shù)后的動物模型胸膜粘連情況，認為“胸膜滑動征”的陰性表現(xiàn)是評價胸膜粘連的最好指標。

超聲“胸膜滑動征”應(yīng)用在觀察青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜固定效果中尚鮮見報道，其探查到的“胸膜滑動征”較其他檢查方法更清晰、直觀。檢查中先用記號筆標記檢查點，取上身直立坐位，在平靜呼吸中完成檢查。本組超聲觀察的結(jié)果顯示，兩種胸膜固定方式在術(shù)后第3天無明顯差異，其后由于濃糖摩擦組的刺激輕微，異物反應(yīng)輕，而滑石粉對胸膜有強烈的異物刺激，術(shù)后第7天滑石粉組胸膜固定效果明顯優(yōu)于濃糖摩擦組。術(shù)后由于患者開胸所致疼痛，臥床時間長，使得腋中線及肩胛線區(qū)的肺組織活動減弱，利于胸膜固定粘連，腋前線有時因術(shù)后氣體殘留而影響粘連，術(shù)后第3天兩種固定方法均表現(xiàn)為腋中線及肩胛線區(qū)胸膜固定早于腋前線。仍然是由于滑石粉的強烈異物刺激，使得術(shù)后第7天滑石粉組腋前線胸膜粘連明顯，較腋中線及肩胛線“胸膜滑動征”陰性比例無明顯差異，而濃糖摩擦組仍粘連欠佳，腋中線及肩胛線胸膜固定效果優(yōu)于腋前線。有報道表示，在再次胸腔鏡治療胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)氣胸的11例患者中，隨訪1～86個月再次發(fā)生氣胸2例（18.2%），且均因采用單純紗布摩擦法行胸膜固定術(shù)［6］，而3.0%的滑石粉混懸液胸腔內(nèi)注入可使老年復(fù)發(fā)性氣胸的1年復(fù)發(fā)率從60.0%下降到17.0%［7］，由此可見滑石粉對胸腔具有更強的粘連效果。

綜上所述，應(yīng)用超聲“胸膜滑動征”評價胸膜固定效果操作簡單，費用低廉，對青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸患者，術(shù)后早期滑石粉胸膜固定效果優(yōu)于濃糖摩擦固定。

參考文獻：

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［3］時平，魯樹坤，潘敏，等.幾種超聲征象在氣胸診斷中的作用評價［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（10）: 899-901.

［4］劉彥兵，許金友，趙靜霄.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸120例臨床觀察［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）: 614-615.

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［7］張素娟，劉皓，潘順全. 3%滑石粉懸液治療復(fù)發(fā)性氣胸的療效和安全性［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（19）: 3024-3026.

（吳靜編輯）

Efficacy of two approaches for pleurodesis evaluated by pleura sliding sign to teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax

Liu-ya Zhang，Yuan-jing Li，Xiao-peng Meng，Wei Chen
（Department of Cardiothoracic Surgery，the Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang 312000，China）

Abstract：Objective To evaluated the efficacy of two approaches for pleurodesis by pleura sliding sign to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax. Methods 132 cases of operation treatment of teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax，and divided into two groups to talcum powder pleurodesis and concentrated sugar friction pleurodesis with 66 cases in each group by randomization. Postoperative 3rd and 7th day observed pleura sliding sign negative cases on lpsilateral chest 10 observation points to evaluate the efficacy of pleurodesis. Results Postoperation ultrasonography used average（10.5±2.3）min. Postoperative 3rd day talcum powder group and concentrated sugar friction group had no statistical differences（P = 0.182），while 7th day had obviously statistical differences（P = 0.001）. Each group postoperative 7th day the efficacy was obviously better than 3rd day（P＜0.05）. Talcum powder group postoperative 3rd day midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line，while to 7th day three line negative cases were similar. Concentrated sugar friction group postoperative 3rd and 7th day all performed midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line. Conclusion Ultrasonography pleura sliding sign distinction and intuition were the ideal detective method to evaluate the efficacy of pleurodesis，in operation used talcum powder pleurodesis could produce earlier pleural adhesions and the efficacy was better than concentrated sugar friction.

Keywords：ultrasonography；pleura；spontaneous pneumothorax；talcum powder；pleurodesis

中圖分類號：R561.4

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.015

文章編號：1007-1989（2016）04-0063-04

收稿日期：2015-04-02