陶宏平，趙偉平，朱揚進，成晟，陳藝成，吳海洋，王躍平，張東友

（1.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院武義分院泌尿外科，浙江武義321200；2.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州310016）

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經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管多發(fā)結(jié)石的臨床研究

陶宏平1，趙偉平2，朱揚進1，成晟2，陳藝成2，吳海洋2，王躍平1，張東友1

（1.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院武義分院泌尿外科，浙江武義321200；2.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州310016）

摘要：目的比較鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石的臨床效果和安全性。方法選擇2008年11月-2014年12月該院收治的單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石患者45例，隨機分為兩組，鈥激光組23例，氣壓彈道組22例。鈥激光組采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，氣壓彈道組采用氣壓彈道碎石術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果和臨床安全性。結(jié)果鈥激光組手術(shù)時間為（57.6±9.3）min，住院時間為（2.3±1.1）d；氣壓彈道組手術(shù)時間為（68.0±11.7）min，住院時間為（3.6±1.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的碎石成功率、碎石總有效率均為100.00%。兩組的結(jié)石排凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論鈥激光與氣壓彈道均可用于治療單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石，鈥激光碎石術(shù)更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；氣壓彈道碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病之一，目前對輸尿管結(jié)石有多種微創(chuàng)治療方法，輸尿管鏡下碎石術(shù)作為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的有效方法，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)［1］。隨著輸尿管鏡碎石效率的提高和并發(fā)癥的減少，這項技術(shù)被認為是治療輸尿管結(jié)石的首選方法。目前經(jīng)自然腔道主要的治療方法有輸尿管鏡下鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)，一些學者認為兩種術(shù)式治療輸尿管結(jié)石均有較好的療效［2］；而另一些學者認為前者治療輸尿管結(jié)石療效更滿意，具有手術(shù)時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點［3］。雖然有關(guān)于這方面的報道，而專門針對輸尿管鏡治療單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石方面則未見報道。輸尿管多發(fā)結(jié)石是指輸尿管中有多個結(jié)石出現(xiàn)，一般超過2個，是泌尿外科醫(yī)生面臨的較為棘手的問題。傳統(tǒng)觀念認為輸尿管鏡不適合處理上段結(jié)石，根據(jù)實踐研究發(fā)現(xiàn)，可以通過規(guī)范輸尿管鏡下碎石的操作一期處理單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石。本研究選擇2008年11月-2014年12月本院收治的單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石患者45例，分別采用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石進行治療，同時比較兩種術(shù)式臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入選及排除標準入選標準：泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系B超和CT檢查確認單側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石≥2顆；并證實無腎盂輸尿管畸形。排除標準：①泌尿系平片顯示結(jié)石大小＞2.0 cm；②患側(cè)腎重度積水導(dǎo)致腎無功能者；③手術(shù)過程中輸尿管鏡進鏡困難而改開放手術(shù)者；④合并肝腎功能不全等其他嚴重全身性疾病者；⑤合并妊娠患者。

1.1.2臨床資料輸尿管結(jié)石患者45例，均經(jīng)KUB、IVP、B超和CT檢查，明確診斷并納入。

1.1.3分組鈥激光組：23例，男16例，女7例，年齡20～65歲，平均42.3歲；右輸尿管多發(fā)結(jié)石10例，左輸尿管多發(fā)結(jié)石13例；結(jié)石位置：位于上、中、下段多發(fā)5例，位于中段多發(fā)結(jié)石3例，位于中、下段多發(fā)結(jié)石3例，下段多發(fā)結(jié)石12例。結(jié)石最大直徑2.0 cm，平均1.2 cm；結(jié)石嵌頓時間2個月～1.5年，平均＞4個月；伴輕、中度腎積水20例，重度腎積水3例。氣壓彈道組：22例，男17例，女5例，年齡18～72歲，平均45.6歲；右輸尿管結(jié)石15例，左輸尿管結(jié)石7例；結(jié)石位置：位于上、中、下段多發(fā)3例，位于中段多發(fā)結(jié)石4例，位于中、下段多發(fā)結(jié)石5例，下段多發(fā)結(jié)石10例。結(jié)石最大直徑1.8 cm，平均1.2 cm；結(jié)石嵌頓時間1個月～1.3年，平均＞2.5個月；伴輕、中度腎積水21例，重度腎積水1例。

1.2儀器設(shè)備

手術(shù)采用德國Wolf7.5-9.8F輸尿管硬鏡、國產(chǎn)60 W鈥激光機噐及光纖、德國Wolf氣壓彈道碎石機及碎石桿。

1.3手術(shù)方法

1.3.1治療方法患者氣管插管全身麻醉或持續(xù)硬脊膜外麻醉后，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在直視下從尿道外口置入輸尿管鏡，觀察膀胱找到輸尿管口，向患側(cè)輸尿管口置入黑泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進入輸尿管鏡，調(diào)整注水壓力以保證手術(shù)視野清晰，直視下將輸尿管鏡推進到結(jié)石下緣，防止結(jié)石上移。兩組患者分別進行鈥激光碎石術(shù)或者氣壓彈道碎石術(shù)。鈥激光碎石組：插入220μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光參數(shù)：能量為1.0～2.0 J、頻率設(shè)定10～20 Hz從結(jié)石邊緣“蠶食”結(jié)石，使殘余結(jié)石小于2.00 mm，使結(jié)石碎成粉末狀；盡可能避免光纖與輸尿管壁接觸，以免損傷。氣壓彈道碎石組：自輸尿管鏡插入碎石桿，至結(jié)石位置，將結(jié)石壓在輸尿管壁，調(diào)整泵壓力為1.5～2.5個大氣壓，用連續(xù)脈沖式將結(jié)石擊碎成小于3.00 mm，大于5.00 mm的碎石，可利用取石鉗取出。兩組均常規(guī)留置F6雙J管，術(shù)后2～6周在膀胱鏡下拔除，保留導(dǎo)尿管1～3 d。

1.3.2術(shù)中注意事項①由于為輸尿管多發(fā)結(jié)石，相對手術(shù)時間延長，盡可能安排有經(jīng)驗的醫(yī)生手術(shù)；②術(shù)中可采取肩高臀低位有利于防止結(jié)石上移入腎內(nèi)；③輸尿管鏡進入輸尿管后，視野清晰情況下，應(yīng)適當降低灌注壓；④采取蠶食法碎石，可避免結(jié)石分裂成較大顆粒，引起輸尿管梗阻；⑤使用鈥激光盡可能采取低能量、低頻率進行碎石，以降低對結(jié)石的沖擊力；采用氣壓彈道時用碎石桿頭端壓住結(jié)石，可防止結(jié)石上移；⑥如果結(jié)石位于輸尿管中上段，在碎石之前，可先置波科公司生產(chǎn)的阻石網(wǎng)減少碎石上移流入腎內(nèi)可能性。其中1例上段結(jié)石，采用套石籃固定結(jié)石，碎石成功，但在碎石時一定要注意，鈥激光要避開網(wǎng)籃鋼絲，因為鈥激光可以輕易擊斷鋼絲；⑦使用鈥激光時還應(yīng)注意，光纖頭端距輸尿管鏡前緣應(yīng)保持距離，以免損壞鏡頭；⑧術(shù)中常規(guī)靜脈推注地塞米松10 mg，抑制炎癥反應(yīng)，預(yù)防重癥感染的發(fā)生，另外還可減輕輸尿管水腫。時間較長時應(yīng)在術(shù)中動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等感染指標，如出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，應(yīng)暫?；蚪K止手術(shù)，立即進行觀察處理。

1.4碎石療效評價標準

根據(jù)仝墨澤等［4］報道的碎石療效的評價方法，顯效標準：臨床癥狀消失，復(fù)查B超或KUB檢查，無殘留結(jié)石影像；有效標準：臨床癥狀消失或減輕，復(fù)查B超或KUB檢查，結(jié)石縮小，或者結(jié)石已粉碎；無效標準：經(jīng)過治療后結(jié)石未排出體外，臨床癥狀未改善，復(fù)查B超或KUB檢查結(jié)石大小無明顯改變，或僅有微小改變?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，總有效率采用百分比（%）表示，行Χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

鈥激光組手術(shù)時間為（57.6±9.3）min，住院時間為（2.3±1.1）d；氣壓彈道組手術(shù)時間為（68.0± 11.7）min，住院時間為（3.6±1.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組碎石成功率均為100.00%，見表1；兩組的結(jié)石排凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鈥激光碎石組和彈道碎石組總有效率均為100.00%，見表2。

表1　鈥激光碎石和彈道碎石相關(guān)觀察指標的比較

表2　鈥激光碎石和彈道碎石手術(shù)有效率的比較

3　討論

輸尿管結(jié)石是臨床最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，多來源于腎臟，且以單側(cè)居多，約占94.00%～98.00%，左右兩側(cè)發(fā)病率相仿。外科治療是直徑大于6.00 mm或保守治療失敗的結(jié)石的首選［5］。在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域中，輸尿管鏡碎石占據(jù)了主要位置，這項技術(shù)的成功率在80.00%～90.00%。對輸尿管結(jié)石外科治療成功的標準是最大的無石率和最少的并發(fā)癥。實際上不管結(jié)石的成分如何，無石率均可達80.00%以上［6］。輸尿管多發(fā)結(jié)石是泌尿外科醫(yī)生面臨的一個比較復(fù)雜的問題，手術(shù)風險較大，目前很多報道采用聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石術(shù)。這種聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)方式有很大的局限性，比如上段輸尿管結(jié)石較小時經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)勢無法體現(xiàn)，而有些患者的腎積水較輕而導(dǎo)致穿刺困難等。但是，運用輸尿管硬鏡仍然可以處理一部分輸尿管上段結(jié)石。本次研究經(jīng)過術(shù)前仔細閱片和分析病史，仔細評估結(jié)石的大小及患者基礎(chǔ)條件，選擇合適的病例，采用輸尿管鏡一期處理一些單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石，所有患者均取得成功。

輸尿管硬鏡碎石術(shù)包含了多種碎石技術(shù)，比如氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，這些技術(shù)是泌尿系腔內(nèi)碎石術(shù)最常用的方法。氣壓彈道碎石有多個優(yōu)點，比如相對較低的成本，操作較容易，以及無石率較高，而這項技術(shù)的缺點在于其容易造成結(jié)石移位至腎臟［7］。鈥激光碎石比較安全，不管結(jié)石成分如何，它都能夠?qū)⒔Y(jié)石擊碎，它的結(jié)石碎片化有效率可達到80.00%～90.00%［6］。新一代輸尿管軟鏡屬于具有高偏轉(zhuǎn)性、配有光導(dǎo)纖維的內(nèi)鏡，能有效觀察腎臟腔內(nèi)各部分，其中還包括腎下盞［8-10］。ITO等［11］對比了氣壓彈道碎石與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的效果。他們總共納入了100個患者，把他們分為兩組，分別用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石治療，在術(shù)后4周通過檢查發(fā)現(xiàn)采用氣壓彈道碎石治療的無石率是82.00%，鈥激光碎石的無石率是92.00%，與本研究結(jié)果相近。筆者體會輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的前提是順利置入輸尿管鏡，結(jié)石固定、不被推移是關(guān)鍵。輸尿管鏡進鏡時要清楚觀察到輸尿管腔，看到管腔才能進鏡，如未窺見管腔，則應(yīng)適當退鏡，調(diào)整角度找到管腔再繼續(xù)推進，不能盲目強行進鏡，避免發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發(fā)癥?？吹浇Y(jié)石后采用頭高腳底位，低壓灌注，低能量碎石，特別是用鈥激光碎石時一定要對準結(jié)石，從邊緣蠶食結(jié)石［1］。輸尿管鏡并發(fā)癥以輸尿管損傷為主，主要原因是輸尿管進鏡過程盲目強行進鏡，加上結(jié)石嵌頓處組織脆弱，碎石過程中或處理炎性息肉時較易導(dǎo)致輸尿管穿孔［12］。故在遇有息肉包裹的結(jié)石，嚴重狹窄部位內(nèi)結(jié)石及結(jié)石嵌頓粘連等情況時可以用鈥激光對輸尿管息肉或者肉芽組織病變患者進行處理［13］，故本研究鈥激光組結(jié)石排凈率相對增高與此有關(guān)。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺僅為0.38 mm，在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性高，在泌尿系結(jié)石的碎石治療中起著重要作用［14］。本兩組45例輸尿管損傷予放置雙J管引流，未改開放手術(shù)。如結(jié)石位于中上段，碎石過程中結(jié)石上移是碎石失敗的主要原因［15-16］。在碎石之前，可預(yù)置金屬阻石網(wǎng)籃以減少碎石上移流入腎內(nèi)概率，提高的碎石成功率［17-19］。其中1例上段結(jié)石，采用套石籃固定結(jié)石，碎石成功，但在碎石時一定要注意，鈥激光要避開網(wǎng)籃鋼絲，因為鈥激光可以輕易擊斷鋼絲。筆者總體的體會是：①氣壓彈道碎石術(shù)中易導(dǎo)致結(jié)石活動，碎石桿需反復(fù)對位，所以碎石時間明顯延長。有條件的醫(yī)院，針對輸尿管多發(fā)結(jié)石盡可能采用鈥激光碎石；②因為輸尿管多發(fā)結(jié)石，術(shù)中操作難度增大，應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；③輸尿管多發(fā)結(jié)石，手術(shù)時間相對延長，故應(yīng)更加注意患者術(shù)前、術(shù)中感染的控制，特別是要加強術(shù)中、術(shù)后感染性休克的防治；④手術(shù)時，為了降低輸尿管腎盂壓力，可以采用輸液式?jīng)_洗或手動沖洗，盡可能避免壓力泵沖洗，這樣，可以降低壓力，也降低上方結(jié)石被沖入腎盂的概率。

綜上所述，經(jīng)輸尿管硬鏡治療單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石，鈥激光碎石組與氣壓彈道碎石組比較，兩組的碎石成功率、碎石總有效率無明顯差別，術(shù)后結(jié)石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率相仿，但手術(shù)時間、住院時間明顯縮短。因此，鈥激光組更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。

參考文獻：

［1］周忠興，劉偉民，鄒建綱，等.經(jīng)后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（5）: 343-346.

［2］覃斌，黃向華，李長贊，等.輸尿管鏡下鈥光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2012，6（1）: 38-41.

［3］王璽坤，羅力，李文雄，等.輸尿管鏡氣壓彈道與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2011，5（4）: 326-328.

［4］仝墨澤，劉見輝，陶漢壽，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效比較［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18 （5）: 887-889.

［5］YIN X，TANG Z，YU B，et al. Holmium: YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithotripsy for treatment of distal ureteral calculi: a meta-analysis［J］. J Endourol，2013，27（23）: 408-414.

［6］ITO H，KAWAHARA T，TERAO H，et al. Evaluation of preoperative mea-surement of stone surface area as a predictor of stone-free status after combined ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a single-centerexperience［J］. J Endourol，2013，27（13）: 715-721.

［7］KNISPEL H H，KLAN R，HEICAPPELL R，et al. Pneumatic lithotripsy applied through deflected working channel of mini-ureteroscope: results in 143 patients［J］. J Endourol，1998，12（4）: 513-515.

［8］SOFER M，DENSTEDT J. Flexible ureteroscopy and lithotripsy with the hol-mium: YAG Laser［J］. Can J Urol，2000，7（12）: 952-956.

［9］VASSAR G J，CHAN K F，TEICHMAN J M，et al. Holmium: YAG lithotripsy: photothermal mechanism［J］. J Endourol，1999，13（8）: 181-190.

［10］FLORATOS D L，DE LA ROSETTE J J. Lasers in urology［J］. BJU Int，1999，84（47）: 204-211.

［11］ITO H，KAWAHARA T，TERAO H，et al. Predictive value of attenuation coefficients measured as Hounsfield units on non-contrast computed tomography during flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a single-center experience［J］. J Endourol，2012，26（1）: 1125-1130.

［12］趙永斌，胡衛(wèi)列，呂軍，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中并發(fā)輸尿管穿孔原因及對策［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，2（1）: 45-48.

［13］ITO H，KAWAHARA T，TERAO H，et al. The most reliable preoperative asssessment of renal stone burden as a predictor of stone-free status after flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy:a single-center experience［J］. Urology，2012，80（3）: 524-528.

［14］HECHT S L，WOLF J S. Techniques for holmium laser lithotripsy of intrarenal calculi［J］. Urology，2013，81（2）: 442-445.

［15］LEE J，GIANDUZZO T R. Advances in laser technology in urology［J］. Urol Clin North Am，2009，36（2）: 189-198.

［16］HOHENFELLNER M，SANTUCCI R.何志嵩，李學松，主譯.泌尿外科急診［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010: 297-301.

［17］高曉康，董焱鑫，錢云程，等. NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）: 527-529.

［18］趙曉風，張豫才，潘家波，等.聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和套石藍與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）: 554-556.

［19］劉定益，王健，王名偉，等.提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上結(jié)石成功率的體會［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（3）: 189-191.

（吳靜編輯）

Ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy in patients with multiple ureteral calculi

Hong-ping Tao1，Wei-ping Zhao2，Yang-jing Zhu1，Sheng Cheng2，Yi-cheng Chen2，Hai-yang Wu2，Yue-ping Wang1，Dong-you Zhang1
（1.Department of Urology，Wuyi Branch of Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Wuyi，Zhejiang 321200，China；2.Department of Urology，Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310016，China）

Abstract：Objective To compare the clinical effects and safety of ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and pneumatic ballistic lithotripsy in the patients who underwent multiple ureteral calculi. Methods From Nov. 2008 to Dec. 2014，we enrolled 45 patients who were admitted and diagnosed as multiple ureteral calculi. They were randomly divided into two groups，that is，the observation group：23 patients who accepted ureteroscopy with holmium laser lithotripsy，and the control group：22 patients who were given ureteroscopy with pneumatic ballistic lithotripsy. The clinical effects and safety between the two groups were compared. Results The operation time is（57.6±9.3）min，and the hospitalization time is（2.3±1.1）d in holmium laser lithotripsy group；and（68.0±11.7）min and（3.6 ±1.5）d in pneumatic ballistic lithotripsy group；The difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）. The success rate of lithotripsy and the total effective rate of lithotripsy of both groups are all 100.00%. There is no difference of the lithagogue rate and the postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusions The overall effect of Holmium laser lithotripsy and Pneumatic ballistic lithotripsy for patients with Multiple ureteral calculi，were similar. Based on the operation time and hospitalization time，Holmium laser lithotripsy is superior to Pneumatic ballistic lithotripsy，and it deserves to be popularized and employed in clinical practice.

Keywords：ureteral stones；ureteroscope；holmium laser lithotripsy；pneumatic ballistic lithotripsy

中圖分類號：R699.4

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.010

文章編號：1007-1989（2016）04-0039-04

收稿日期：2015-11-27