王 銘，栗河舟，劉 云，吳 娟，王新霞

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床評(píng)價(jià)

王 銘，栗河舟，劉 云，吳 娟，王新霞

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

目的 探討超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床效果。方法 2011年5月至2014年5月孕20～28周中孕期孕婦作常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查1876例，予以常規(guī)胎兒檢查后，觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關(guān)系、臍血管走行及分支方向、數(shù)目，受檢孕婦常規(guī)觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無(wú)血管走行并用彩色多普勒檢測(cè)，觀察頻譜特點(diǎn)。結(jié)果 1876 例中檢查出臍帶入口異常99 例(5.2%)；邊緣性胎盤臍帶入口95 例(5.1%)；帆狀胎盤 4 例(0.2%)，其中 1 例帆狀胎盤合并中央型前置胎盤，2 例帆狀胎盤合并血管前置，另 1 例雙胎之一帆狀胎盤。4 例帆狀胎盤中 3 例妊娠至晚期行剖宮產(chǎn)，嬰兒存活，1 例經(jīng)陰道分娩一死嬰。除 5 例流失外，所有病例均經(jīng)產(chǎn)后確診。結(jié)論 中孕期是超聲檢查胎兒臍帶根部與胎盤位置關(guān)系最佳時(shí)期，可提高胎兒臍帶入口異常的檢出率，特別是帆狀胎盤合并血管前置，可指導(dǎo)臨床及時(shí)采取有效措施，避免不良妊娠結(jié)局，降低圍生兒病死率。

中孕期；超聲；臍帶入口異常；血管前置

隨著系統(tǒng)胎兒檢查的開(kāi)展，臍帶與胎盤連接關(guān)系被納入常規(guī)檢查項(xiàng)目后，臍帶入口異常的檢出率逐漸提高，其中以邊緣性胎盤臍帶入口為多見(jiàn)。帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)亦稱臍帶帆狀附著，雖少見(jiàn)，但約1%可合并血管前置，且上臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故可影響妊娠結(jié)局[1]。因此產(chǎn)前能否準(zhǔn)確診斷VCI合并血管前置具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2014年5月在我院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查孕婦1876例，孕20～28周，年齡20～38歲，平均年齡24.5歲，G1P0685例、G2P0355例、G2P1652例、G3P023例、G3P1161例，單胎1825例，雙胎50例，三胞胎1例。

1.2 儀器與方法 使用Philips iu22及GE V730超聲診斷儀器，凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。孕婦平臥位，必要時(shí)變換體位，先按產(chǎn)科超聲常規(guī)方法檢查胎兒完畢后，對(duì)胎盤進(jìn)行360°掃查，尋找并觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關(guān)系、臍血管走行及分支方向、數(shù)目，所有孕婦常規(guī)觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無(wú)血管走行并用彩色多普勒檢測(cè)，觀察頻譜特點(diǎn)。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 邊緣性胎盤臍帶入口(即球拍狀胎盤)：臍帶插入部位距胎盤邊緣≤ 2 cm(圖1)。VCI：臍帶附著于胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，臍帶入口周圍無(wú)胎盤組織覆蓋，臍血管經(jīng)胎膜呈扇形分布進(jìn)入胎盤，若分支均走行于胎膜之上診斷為完全性帆狀胎盤；部分分支進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)，部分走行于胎膜之上診斷為部分性帆狀胎盤；也有部分臍血管穿行于胎膜與羊膜間，發(fā)生率較低(0.1%～13.6%)。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 1876例中檢查出臍帶入口異常99例(5.2%)；邊緣性胎盤臍帶入口95例(5.1%)；VCI 4例(0.2%)：3例單胎，1例雙胎(單絨毛膜雙羊膜囊)。1例VCI合并中央型前置胎盤；2例VCI合并血管前置；1例雙胎之一為VCI。除5例流失外，所有病例均經(jīng)產(chǎn)后肉眼觀察、病檢確診。

2.2 VCI超聲聲像圖特征 二維可見(jiàn)多條粗大的管狀無(wú)回聲聚集(見(jiàn)圖2a)，并附著于胎膜之上，胎膜受牽拉隨之運(yùn)動(dòng)，周邊無(wú)明顯胎盤實(shí)質(zhì)；彩色多普勒顯示粗大管狀無(wú)回聲為臍血流信號(hào)，一端附著于胎兒，另一端附著在纖細(xì)的胎膜上(見(jiàn)圖2b)。合并血管前置時(shí)，宮頸內(nèi)口上方胎膜下見(jiàn)管狀無(wú)回聲，彩色多普勒可顯示血流信號(hào)，頻譜多普勒可顯示胎兒臍動(dòng)脈血流的頻譜波形。

圖1 邊緣性的胎盤臍帶入口

圖2 VCI超聲聲像圖特征 a：臍帶的帆狀附著；b：臍帶的帆狀附著相關(guān)彩色血流

2.3 臨床結(jié)果 邊緣性胎盤臍帶入口胎兒孕期直至生產(chǎn)未見(jiàn)明顯異常；4例VCI中1例雙胎之一合并VCI(AVE：35 W5D)及1例VCI合并血管前置(36 W2D)者：妊娠晚期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，遂行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒存活。1例VCI合并血管前置者：孕7+月，AVE(33 W4D)，陰道先流液后出血4 h入院時(shí)，胎心由110次/分驟然減慢至72次/分，后經(jīng)陰道分娩一死嬰。1例VCI合并中央型前置胎盤者：停經(jīng)8+月，陰道出血2 h入院，立即行剖宮產(chǎn)娩出一活男嬰。

3 討論

本研究對(duì)象月孕20～28周的孕婦1876例，其中中孕期羊水量適中，胎兒較小且活動(dòng)頻繁，體位變換快，有利于在胎盤表面360°尋找臍帶入口點(diǎn)，并觀察臍帶走行、分支等情況，此時(shí)宮頸內(nèi)口因無(wú)胎先露遮擋得易充分顯示，是觀察有無(wú)血管前置的良好時(shí)機(jī)[2]。而晚孕期后，胎兒增大，活動(dòng)度差，羊水量少等易導(dǎo)致臍帶入口點(diǎn)及宮頸內(nèi)口因胎先露下降觀察困難，這些都是造成VCI及血管前置漏診、誤診的重要原因[3]。

在胚胎發(fā)育的早期，臍帶從胎盤中心位置進(jìn)入胎盤。若胎盤發(fā)育過(guò)程中，蛻膜灌注較好的區(qū)域優(yōu)先生長(zhǎng)發(fā)育，而灌注較差的區(qū)域逐漸萎縮，導(dǎo)致臍帶入口呈偏心性，就形成臨床上臍帶邊緣性入口，在妊娠中發(fā)生率為7%，本組病例妊娠中的發(fā)生率為5.1%[4]。除5例漏診外，所有邊緣性胎盤臍帶入口病例隨訪后發(fā)現(xiàn)：邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦在妊娠過(guò)程中直至分娩時(shí)較少出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，除曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史及小部分自愿要求剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦外(35例)，大部分邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦均經(jīng)陰道順產(chǎn)(60例)。這說(shuō)明邊緣性臍帶入口對(duì)胎兒造成危險(xiǎn)概率較低，不屬臨床剖宮產(chǎn)指征。但如果臍帶附著點(diǎn)在胎盤上緣合并臍帶過(guò)短，胎兒活動(dòng)或進(jìn)入產(chǎn)程后先露下降，可牽拉臍帶造成血管斷裂，胎盤邊緣出血，先露下降困難等風(fēng)險(xiǎn)；若在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露的壓迫，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡，故也因密切觀察[5，6]。

本研究中孕期產(chǎn)婦相關(guān)VCI超聲聲像圖特征無(wú)特異性，產(chǎn)前臨床診斷困難，妊娠期可出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天畸形、胎兒出血和死亡等。當(dāng)胎膜上的臍血管通過(guò)子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口時(shí)稱之為血管前置，VCI合并血管前置高危因素為胎盤低置、雙葉及多葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠等[7]。血管前置時(shí)超聲聲像圖表現(xiàn)為：宮頸內(nèi)口可見(jiàn)一帶狀的低回聲，周邊沒(méi)有胎盤組織回聲，孕婦改變體位其位置不變，超聲多普勒可見(jiàn)其內(nèi)血流信號(hào)，PW檢測(cè)為臍動(dòng)脈血流頻譜。血管前置原因分2型：Ⅰ型由于臍帶帆狀附著所致；Ⅱ型則由于胎盤呈分離或有副胎盤時(shí)，部分血管走行于2個(gè)分離胎盤葉間所致，本組2例合并血管前置患者均屬Ⅰ型[8]。當(dāng)合并血管前置時(shí)容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫、出血甚至死亡，胎兒血容量正常為250 ml，耐受失血能力差，當(dāng)失血量≥200 ml，胎兒可由于缺血缺氧導(dǎo)致死亡，因此VCI合并血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。本組中1例VCI合并血管前置胎兒，于AVE：33 W3D時(shí)先出現(xiàn)陰道流液，后伴陰道出血4 h，入院時(shí)胎心已減慢至110次/分，并迅速降低70～80次/分后消失，經(jīng)陰道分娩一死嬰。

產(chǎn)后胎盤檢查：臍帶附著于胎膜破口處，臍血管根部距胎盤邊緣為8 cm，可見(jiàn)2根臍血管沿胎膜延伸達(dá)胎盤實(shí)質(zhì)，其中一根斷裂。另1例VCI合并中央型前置胎盤孕婦，AVE：34 W1D時(shí)出現(xiàn)陰道出血2 h院后，立即行部宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活產(chǎn)男嬰，1～5 min Apgar評(píng)分為6～8分，轉(zhuǎn)入新生兒科治療后10 d順利出院。另2例分別于AVE：35 W5D；35 W1D(1例雙胎)、36 W2D胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫入院后立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，嬰兒存活，Apgar評(píng)分10分。有相關(guān)研究表明，使用灰階和彩色多普勒超聲診斷VCI臍帶入口，99%的病例能確定胎盤臍帶入口位置，與隨訪反饋信息一致[9，10]。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷病例97%胎兒能存活，產(chǎn)前未能診斷血管前置的病例，胎兒圍生期病死率約56%。本組產(chǎn)前診斷病例中胎兒存活率為75%，可能因樣本數(shù)量太少。

中孕期產(chǎn)婦相關(guān)胎盤臍帶入口位置異常鑒別診斷：①副胎盤：主胎盤與副胎盤之間有胎膜和血管，部分會(huì)合并血管前置，鑒別關(guān)鍵點(diǎn)在追蹤發(fā)現(xiàn)前置的血管與臍帶根部入口處臍血管無(wú)關(guān)[11]。②膜狀胎盤：胎盤附著面積大，但較薄，厚度常<2 cm。③前置胎盤中的胎盤邊緣下方的母體靜脈或靜脈竇，后者彩色多普勒顯示為靜脈頻譜[12]。

綜上所述，中孕期是產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著于胎盤關(guān)系的最佳時(shí)期，而超聲是檢查臍帶入口異常的首選方法。如能在中孕期普遍開(kāi)展臍帶入口異常的篩選工作，將會(huì)提高產(chǎn)前診斷率，特別是大大提高產(chǎn)前VCI及血管前置檢出率，指導(dǎo)臨床為高危兒爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低圍生兒病死率。

[1] 李堅(jiān).彩色多普勒超聲對(duì)產(chǎn)前診斷臍帶附著位置異常的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21(5)：539-540.

[2] 郭國(guó)強(qiáng).能量多普勒三維血管成像技術(shù)在胎盤臍帶附著異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(4)：261-263.

[3] Snijders RJ，Noble P，Sebire N，et al.UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation.Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group[J].Lancet，2011，352(9125)：343-346.

[4] Sepulveda W，Wong AE，F(xiàn)auchon DE.Fetal spinal anomalies in afirst trimester sonographic screening program for aneuploiy[J].Prenat Diagn，2011，31(1)：107-110.

[5] 何慶蘭.彩色多普勒超聲在帆狀胎盤中的臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(10)：1569-1570.

[6] 李勝利.帆狀臍帶入口的產(chǎn)前超聲檢查與診斷[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2013，9(4)：369-371.

[7] 陳秀蘭.血管前置的產(chǎn)前超聲診斷研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(4)：730-732.

[8] 秦鳳真.11-13+6周胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的產(chǎn)前超聲檢測(cè)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34(7)：950-954.

[9] 朱雪蓮.彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(15)：1731-1733.

[10]韓小青.彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，21(7)：92-93.

[11]譚曉群.產(chǎn)前超聲診斷胎兒畸形的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(14)：74-76.

[12]羅文娟.胎盤臍帶入口異常的產(chǎn)前超聲診斷分析[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9(9)：801-804.

Ultrasound screening of the placenta during pregnancy in abnormal umbilical cord entry position

WANG Ming,LI He-zhou,LIU Yun,WU,Juan,WANG Xin-xia

R445.1

B

1672-6170(2016)01-0096-03

2015-07-22；

2015-10-28)