陳侶林，蘭 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，堯 娟

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081)

右美托咪定應(yīng)用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜的效果及安全性觀察

陳侶林，蘭 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，堯 娟

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081)

目的 評價右美托咪定在ICU老年患者鎮(zhèn)靜治療中的效果及安全性。方法 選擇ICU需要鎮(zhèn)靜治療的老年患者(年齡≥ 60歲)86例，隨機方法分為治療組(42例)及對照組(44例)，分別給予右美托咪定和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，控制鎮(zhèn)靜水平Ramsay III～I(xiàn)V級，比較兩組鎮(zhèn)靜起效時間、清醒時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組均能達(dá)到鎮(zhèn)靜評分目標(biāo)，右美托咪定鎮(zhèn)靜同時可以喚醒，與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定起效慢；清醒所需時間短，較少發(fā)生不良反應(yīng)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05，P< 0.01)。結(jié)論 右美托咪定用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜有效且較咪達(dá)唑侖更安全。

右美托咪定；ICU老年患者；鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)諸多治療手段中的基本治療措施，其不但可以通過降低代謝和氧需氧耗等途徑利于疾病的康復(fù)，還可以減少患者在ICU的不良體驗。理想的鎮(zhèn)靜藥物是使患者達(dá)到較好的睡眠又容易喚醒，且并發(fā)癥少。咪達(dá)唑侖作為ICU常用鎮(zhèn)靜藥物，效果肯定，但要達(dá)到理想狀態(tài)仍有一定距離，尤其在ICU老年患者，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加[1，2]。右美托咪定是一種非阿片類、非苯二氮卓類的新型鎮(zhèn)靜藥物。本研究擬通過比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖在ICU老年患者中的鎮(zhèn)靜作用及不良反應(yīng)，評價右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月到2012年10月在我院ICU需要鎮(zhèn)靜治療的老年患者86例，年齡均> 60歲，排除肝腎功能不全、意識障礙、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、循環(huán)不穩(wěn)定需要血管活性藥物維持者。隨機數(shù)字表法分為治療組42例和對照組44例。治療組年齡60～98歲[(68.8±6.3)歲]，男 30例，女12 例；慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)9.0～26分[(19.2±2.3)分]；對照組44例，年齡61～96歲[(70.1±5.9)歲]，男32 例，女12例；APACHEⅡ 10～27分[(18.8±3.3)分]。 兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者家屬的知情同意。1.2 方法 入組后評估患者的鎮(zhèn)痛需求，除常規(guī)檢查和治療外，根據(jù)患者基本情況、預(yù)計機械通氣時間、呼吸機設(shè)置水平、肝腎功能等情況設(shè)定個體化鎮(zhèn)靜目標(biāo)(Ramsay Ⅲ～Ⅳ級)，按需調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量。治療組首先給予負(fù)荷劑量右美托咪定1 μg/kg，靜脈泵入10 min，繼以0.2～0.7 μg /(kg·h)速度維持；對照組首先給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg/(kg·h)速度維持。老年患者適當(dāng)降低用量。兩組患者均4 h評估1次Ramsay評分，根據(jù)分值調(diào)整維持劑量，使Ramsay評分維持在Ⅲ～Ⅳ級，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間均不超過24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，采用Ramsay評分。焦慮、躁動不安為Ⅰ級；配合、有定向力、安靜為Ⅱ級；對指令有反應(yīng)為Ⅲ級；嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為Ⅳ級；嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為Ⅴ級；嗜睡、無任何反應(yīng)為Ⅵ級。②鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中心率、呼吸頻率、血氧飽和度及血壓的變化、鎮(zhèn)靜同時是否可以喚醒。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。呼吸抑制判定標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜后呼吸頻率減少≥ 8次/分，或血氧飽和度(SaO2)下降≥ 10%，或二氧化碳分壓(PCO2)上升≥ 10 mmHg。循環(huán)抑制標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜后平均動脈壓(MAP)降低≥ 10%，或心率減慢≥ 10%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 在治療劑量內(nèi)，兩組均能達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。治療組鎮(zhèn)靜同時可以喚醒，而對照組不能。治療組鎮(zhèn)靜起效時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；清醒所需時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 治療組呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；兩組循環(huán)抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)；治療組的其他并發(fā)癥包括惡心、口干，對照組的其他并發(fā)癥包括惡心嘔吐、頭暈頭痛，兩組其他并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [%(n)]

3 討論

ICU 患者由于自身嚴(yán)重疾病的影響、環(huán)境(燈光、報警聲、臨床患者搶救或者去世等)因素、隱匿性疼痛、對未來命運的擔(dān)憂等處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中。這一切使患者感覺到極度的無助和恐懼，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加患者的痛苦，甚至患者因為這種無助與恐懼而躁動掙扎，危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以消除或者減輕患者的疼痛、減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少和消除患者不良記憶，防止患者無意識行為，保護患者的生命安全，還可以降低患者的代謝速率，減少氧耗。所以，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為ICU患者的常規(guī)治療。理想的鎮(zhèn)靜劑在能提供充分鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，要求起效快和停藥后蘇醒快，同時副作用少。ICU老年患者由于器官儲備功能差，藥物更容易蓄積，鎮(zhèn)靜后蘇醒時間長，副作用更明顯。

右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜劑，它是新一代α2腎上腺素能受體激動劑，通過高選擇性激動α2腎上腺素能受體(α2：α1=1620∶1 )而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)[3]。它作用于大腦的藍(lán)斑核，能產(chǎn)生可以喚醒的鎮(zhèn)靜，體現(xiàn)更好的合作性。此藥在治療劑量內(nèi)不誘發(fā)有臨床意義的呼吸抑制[4，5]，可保持血液動力學(xué)穩(wěn)定。α2腎上腺素受體廣泛分布于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官、組織，其中α2a腎上腺素受體的含量最豐富，分布在血管、肝臟、 腎臟、胰腺、血小板等位置。α2a腎上腺素受體廣泛存在于突觸前膜和突觸后膜，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。鹽酸右美托咪定的主要藥理和治療效應(yīng)中，α2a腎上腺素受體起重要作用，在阻斷α2a腎上腺素受體功能的試驗小鼠中未見鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，而當(dāng)動物的α2b腎上腺素受體和α2c腎上腺素受體失活時仍可對該藥產(chǎn)生正常的反應(yīng)。α2腎上腺素受體激動劑可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠與抗焦慮作用，目前認(rèn)為其鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用是由中樞α2腎上腺素受體介導(dǎo)，藍(lán)斑核是其作用的關(guān)鍵部位，而藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維是調(diào)控大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)。α2腎上腺素受體對交感神經(jīng)突觸后受體無阻滯作用，從而保存了交感神經(jīng)對意外性低血壓、低血容量或出血反應(yīng)的儲備能力，而且也保存了血管活性藥物治療的有效性，這也是該類藥的一大優(yōu)點。

本研究表明，在ICU老年患者中，與常用的ICU鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定起效時間要長，所以在緊急狀況需要快速鎮(zhèn)靜應(yīng)首選咪達(dá)唑侖。但是右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時能保持可喚醒能力。因此，右美托咪定是危重癥患者鎮(zhèn)靜的良好選擇。它有別于目前常用鎮(zhèn)靜劑的特點，即在維持鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力。患者注射后能迅速入睡，注射期間很容易喚醒，因而能避免過度鎮(zhèn)靜，而過度鎮(zhèn)靜可能增加患者并發(fā)癥或延長ICU住院時間。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類藥，能夠作用于大腦的苯二氮卓類受體，通過增高γ-氨基丁酸活性，達(dá)到肌松效應(yīng)；大劑量時產(chǎn)生睡眠，也通過苯二氮卓類-GABA受體-氯離子復(fù)合物的形式，并增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘等作用，已廣泛應(yīng)用于機械通氣的患者[6]。但是，咪達(dá)唑侖重復(fù)應(yīng)用或持續(xù)靜脈泵入時，可引起停藥后長時間的蓄積作用，延長通氣時間，尤其在老年患者中更明顯[7]。

本研究亦表明，與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定選擇性高，不良反應(yīng)少，在治療范圍內(nèi)不誘發(fā)臨床意義的呼吸抑制。目前常用的鎮(zhèn)靜劑造成的呼吸抑制，尤其對于氣道自我保護差的ICU老年患者的影響已成為重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點。研究表明，右美托咪定對自主呼吸無抑制作用。而且在維持輸注右美托咪定期間即可拔除氣管導(dǎo)管，拔管后仍可維持輸注以保持患者的鎮(zhèn)靜，對呼吸無明顯抑制[8]。正是利用右美托咪定這一不抑制呼吸的特點，美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)正式批準(zhǔn)右美托咪定作為唯一可用于危重癥患者拔除氣管插管后持續(xù)輸注的鎮(zhèn)靜劑。

右美托咪定對血流動力學(xué)的影響取決于它對中樞還是外周的α2受體的作用占優(yōu)勢。在中樞，右美托咪定增加腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，降低血壓和心率；在外周，快速輸注右美托咪定激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體，收縮血管，導(dǎo)致一過性高血壓。由于中樞去交感作用占優(yōu)勢，因此，α2腎上腺素能受體的凈作用是顯著降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率[9]。本研究結(jié)果表明，接受右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者出現(xiàn)循環(huán)抑制的發(fā)生率與咪達(dá)唑侖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)液體治療和應(yīng)用短效的升壓藥后均可糾正，提示該藥具有較高的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。

綜上所述，右美托咪定作為ICU老年患者一種新型的鎮(zhèn)靜劑，具有強效、短效、高選擇性等特點，其突出的優(yōu)點為鎮(zhèn)靜的同時保持可喚醒能力，不誘發(fā)臨床意義的呼吸抑制，血流動力學(xué)影響小，是目前ICU老年患者鎮(zhèn)靜的良好、安全的選擇。

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R 614.2

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2015-07-13；

2015-11-09)