駱勇剛

(四川省簡陽市人民醫(yī)院骨科，四川 簡陽 641400)

微型T板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征臨床療效觀察

駱勇剛

(四川省簡陽市人民醫(yī)院骨科，四川 簡陽 641400)

目的 探討微型T板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床療效。方法 2011年6月至2014年6月我院收治的15例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，均采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，尺骨冠突及橈骨頭均采用微型T板固定，并縫合修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶。術(shù)后屈肘90°前臂中立位固定2周，進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果 15例患者平均隨訪14個月，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定發(fā)生，無疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)8例、良5例、可2例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 微型T板固定橈骨頭及尺骨冠突骨折解決了粉碎骨折固定困難的問題，同時修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；橈骨頭骨折；尺骨冠突骨折；微型T板；內(nèi)固定術(shù)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭及尺骨冠突骨折，為高能量的損傷，多發(fā)生于年輕人，屬于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，除骨折脫位外，多伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，致殘率較高[1]。2011年6月至2014年6月我院收治了15例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，均采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，尺骨冠突及橈骨頭均采用微型T板固定，并縫合修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為肘關(guān)節(jié)后脫位伴發(fā)橈骨頭及尺骨冠突骨折，其中男9例，女6例；年齡18～53歲，平均年齡35歲；車禍6例，高處墜落傷3例，騎摩托車摔倒4例，平地跌倒2例；其中橈骨頭骨折按Hotchkiss分型Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折7例；尺骨冠突骨折按Regan及Morre分類Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折2例。15例均并發(fā)肘關(guān)節(jié)后脫位。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口 患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，傷肢置于側(cè)臺上。首先屈曲肘關(guān)節(jié)，皮膚切開從尺骨皮下緣斜向肘后外側(cè)面，終止于外上髁。沿后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開，沿尺骨旋后肌嵴切開部分旋后肌，即可顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及橈骨頭。探查橈骨頭骨折的情況及外側(cè)副韌帶、前外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂情況。再伸直肘關(guān)節(jié)，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，自肱骨內(nèi)上髁向前先延長，切開皮下組織，找到內(nèi)側(cè)肌間隔。游離尺神經(jīng)，給予保護(hù)。找到旋前圓肌在內(nèi)上髁的止點(diǎn)，自旋前圓肌間隙劈開，保留伸肌群的內(nèi)上髁附著，剝離旋前圓肌，牽開，即可顯露內(nèi)側(cè)副韌帶及尺骨冠突及前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。探查尺骨冠突骨折及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況。

1.2.2 骨折的固定 根據(jù)橈骨頭及冠突粉碎程度及穩(wěn)定性有選擇的進(jìn)行修復(fù)。首先復(fù)位固定骨塊較大、相對較穩(wěn)定、固定后牢固性強(qiáng)的一方，再固定骨折粉碎、不穩(wěn)定、固定后牢固性差的一方。對于尺骨冠突的骨折，采用前側(cè)放置微型T板的方法固定，將微型T板輕度塑形后，放置冠突的前側(cè)，橫臂置于冠突尖的下方。在Regan及Morre分型8例Ⅱ型骨折中，有5例冠突骨塊相對較大，復(fù)位后克氏針臨時固定，接骨板橫臂上的微型螺釘可直接打入骨折塊上進(jìn)行固定。有3例較粉碎的冠突骨折，復(fù)位后先用指針將碎塊逐一固定與主干上，微型T板置于冠突的前方，壓住粉碎骨塊，進(jìn)行固定。對于7例Ⅰ型的冠突骨折及Ⅱ型中粉碎較嚴(yán)重的冠突骨折，因為骨折塊較小，固定更為困難，往往橫臂上的螺絲釘并不能完全直接打入碎塊上進(jìn)行固定，靠接骨板壓住骨塊，起到支撐作用，將編織縫線穿過附著的關(guān)節(jié)囊，連同骨塊向下牽拉，繞過接骨板上的螺絲釘或在冠突基底部鉆孔，進(jìn)行張力帶縫合，這樣可以將碎塊籠在一起，取得牢固的固定。對于橈骨頭骨折的固定，采用微型T板進(jìn)行復(fù)位固定。對于未波及橈骨頸的橈骨頭骨折，骨塊部位放置微型T板，接骨板的橫臂壓住骨塊，放置在關(guān)節(jié)面下方，進(jìn)行固定。對于單純橈骨頸骨折的病例，將微型T板放置在安全區(qū)內(nèi)固定即可，橫臂固定橈骨頭，垂直臂固定骨干，進(jìn)行單邊固定。對于Ⅲ型骨折，橈骨頭粉碎，橈骨頸亦有骨折，橈骨頭骨塊均喪失與橈骨頸連接的骨折復(fù)位固定非常困難。本組7例此類骨折，首先復(fù)位橈骨頭，將橈骨頭拼為一體，每一骨塊用微型螺釘固定，保持頭的完整，再將頭干復(fù)位，微型T板將頭干固定為一體。其中5例橈骨頸壓縮的病例，進(jìn)行植骨。復(fù)位固定時盡可能保持橈骨的長度及橈骨頭正確的方向，防止成角及短縮，維持外側(cè)柱的穩(wěn)定，避免切除。

1.2.3 軟組織的修復(fù) 本組15例患者中外側(cè)副韌帶的撕裂多發(fā)生在外上髁止點(diǎn)處；5例伴有外髁的撕脫骨折，修復(fù)時在肱骨上鉆孔，進(jìn)行編織縫合；3例撕裂嚴(yán)重的進(jìn)行錨釘縫合固定外側(cè)副韌帶及伸肌群止點(diǎn)。內(nèi)側(cè)副韌帶均有撕裂，均進(jìn)行一期修補(bǔ)縫合。對于內(nèi)側(cè)副韌帶肱骨止點(diǎn)撕裂及中部撕裂的病例，進(jìn)行編織縫合，同時加固縫合屈肌群止點(diǎn)，然后修復(fù)縫合前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。6例粉碎嚴(yán)重的患者肱尺關(guān)節(jié)維持克氏針固定兩周，兩周后拆除石膏，在肘關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下進(jìn)行屈伸功能鍛煉，3周后進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，嚴(yán)重粉碎的橈骨頭骨折推遲至4周。鍛煉同時配合中藥熏洗及口服中藥，促進(jìn)骨折愈合及防止出現(xiàn)異位骨化。

1.4 療效判定 根據(jù)Morrey等制定的肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行評價(疼痛30分、運(yùn)動37分、正常生活12分、力量15分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，50～70分為可，<50分為差。

2 結(jié)果

本組15例患者隨訪6～24個月，平均14個月，均骨折愈合，肘關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定發(fā)生，無疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率為86.7%。其中1例橈骨頭粉碎嚴(yán)重，后期發(fā)生不愈合，給予橈骨頭切除，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。1例出現(xiàn)嚴(yán)重的異位骨化，二次手術(shù)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)清理，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。典型病例手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)X射線片見圖1、圖2。

圖1 患者手術(shù)前肘關(guān)節(jié)X射線片

圖2 患者手術(shù)后肘關(guān)節(jié)X射線片

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制及治療原則 研究認(rèn)為肘關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生機(jī)制是肘關(guān)節(jié)在伸展位跌倒，由外翻、軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力引起，即后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制[3]。尺骨和前臂相對于肱骨滑車在旋后位上脫離，發(fā)生后脫位。在此過程中，韌帶關(guān)節(jié)囊的撕裂是從肘關(guān)節(jié)的外側(cè)逐漸向內(nèi)側(cè)發(fā)生的，損傷繼續(xù)發(fā)展，可能出現(xiàn)橈骨頭與尺骨冠突與肱骨的撞擊而發(fā)生骨折，最后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的撕裂。而肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是此損傷機(jī)制中最嚴(yán)重的損傷，故肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)韌帶，前側(cè)關(guān)節(jié)囊均發(fā)生嚴(yán)重的撕裂，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均受到破壞，肘關(guān)節(jié)處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)。對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療，原則是重新建立肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使骨折得到牢固的固定，盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。此類損傷不能按單純的肘關(guān)節(jié)脫位或按單純的橈骨頭及尺骨冠突骨折的治療原則來處理，需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，同時修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前關(guān)節(jié)囊，才能避免后期的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，禁止切除橈骨頭及尺骨冠突。

3.2 關(guān)于組織修復(fù)順序 有報道認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征應(yīng)依次修復(fù)冠突骨折-前關(guān)節(jié)囊-橈骨頭骨折-外側(cè)副韌帶及伸肌總腱-內(nèi)側(cè)副韌帶及屈肌總腱[4]。本研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)橈骨頭及冠突粉碎程度及穩(wěn)定性有選擇的進(jìn)行先后修復(fù)，首先復(fù)位固定骨塊較大、相對較穩(wěn)定、固定后牢固性強(qiáng)的一方，再固定骨折粉碎、不穩(wěn)定、固定后牢固性差的一方。若橈骨頭及冠突骨折均系不穩(wěn)定的粉碎骨折，首先復(fù)位固定橈骨頭骨折，因為橈骨頭在脫位狀態(tài)可充分暴露，固定也相對較容易。橈骨頭固定后，在直視下使肘關(guān)節(jié)復(fù)位，此時肘關(guān)節(jié)并不穩(wěn)定，可用一枚1.5 cm克氏針臨時固定肱尺關(guān)節(jié)于屈曲位以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下前側(cè)的肱肌及關(guān)節(jié)囊相對較松弛，對冠突的牽拉力量較小，向上移位的冠突骨塊可輕松復(fù)位，從而進(jìn)行固定；且此過程對已復(fù)位固定的橈骨頭干擾小，不會發(fā)生因肱橈的碰撞而導(dǎo)致已復(fù)位的橈骨頭出現(xiàn)再移位。

3.3 骨折的固定方法及要點(diǎn) 尺骨冠突骨折的特點(diǎn)是多為尖部骨折，骨折塊小且粉碎，按Morre分型多為Ⅰ型或Ⅱ型，大部分骨折塊并不完整，為粉碎性骨折。因冠突折塊通常較小，冠突尖部骨片較薄，形狀不規(guī)則，且為關(guān)節(jié)面，故固定起來比較困難。橈骨頭的骨折按改良的Mason分型多為Ⅱ型或Ⅲ型，除了Ⅱ型中單純的橈骨頸骨折，其余骨折類型均波及關(guān)節(jié)面。對于Ⅱ型骨折，頭或頸骨折粉碎不嚴(yán)重，骨折部位尚有支撐，固定相對較容易。但對于Ⅲ型的粉碎骨折，頭干均喪失連接，且橈骨頭粉碎為幾部分，頸有壓縮，復(fù)位及固定就非常困難。我們采用的微型T板固定尺骨冠突及橈骨頭的骨折，根據(jù)臨床治療及后期隨訪，效果滿意，有一定的優(yōu)勢。在固定尺骨冠突的時候，需要注意以下幾點(diǎn)：①先用克氏針固定折塊，穩(wěn)定骨折，防止在固定的過程中出現(xiàn)再移位。②接骨板的橫臂較靠近冠突尖部，在打入橫臂上的螺絲釘時需與尺骨縱軸呈一定的角度打入，防止螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。③固定后一定修補(bǔ)肱肌止點(diǎn)。在復(fù)位固定橈骨頭時，需要注意以下幾點(diǎn)：①要注意維持關(guān)節(jié)面的平整，避免成角復(fù)位而導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)障礙。②要注意恢復(fù)橈骨頭的正常高度，對于橈骨頸有壓縮、塌陷的橈骨頭骨折，一定進(jìn)行植骨，恢復(fù)橈骨的長度，避免橈骨頸的短縮復(fù)位，這對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。研究顯示[6]，橈骨頭無論延長或縮短都會導(dǎo)致尺骨的運(yùn)動軌跡發(fā)生改變，引起關(guān)節(jié)軟骨的退變。當(dāng)橈骨頭高度超過2.5 mm時，外側(cè)應(yīng)力增加，尺骨發(fā)生內(nèi)翻和外旋；短縮超過2.5 mm時，外側(cè)不穩(wěn)，尺骨向外偏內(nèi)旋；故橈骨頭的短縮不能超過2.5 mm。

3.4 軟組織修復(fù)的重要性 在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，雖然對骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)行了修復(fù)，若軟組織的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未得到修復(fù)，仍可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，可能不會出現(xiàn)脫位，但肘關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡改變，患者表現(xiàn)為活動時疼痛及撞擊，影響肘關(guān)節(jié)的康復(fù)。從而出現(xiàn)屈伸活動障礙，反復(fù)的撞擊，造成關(guān)節(jié)面的破壞，后期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的增生骨化，疼痛及運(yùn)動障礙。故對于骨折進(jìn)行滿意的復(fù)位與固定后，必須修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前關(guān)節(jié)囊。一般外側(cè)副韌帶多發(fā)生于肱骨外髁起點(diǎn)部位的撕裂，有時可發(fā)現(xiàn)撕脫的骨折塊，修補(bǔ)多在肱骨鉆孔用編織縫線用連續(xù)鎖邊的縫合方法進(jìn)行縫合，最后修補(bǔ)伸肌腱的止點(diǎn)。內(nèi)側(cè)副韌帶在肱骨內(nèi)髁的撕裂，同樣運(yùn)用連續(xù)鎖邊的方法進(jìn)行縫合，最后修補(bǔ)內(nèi)側(cè)屈肌腱的止點(diǎn)。對于內(nèi)側(cè)副韌帶前束，在尺骨冠突止點(diǎn)處多連同尺骨冠突的內(nèi)側(cè)面的骨塊一起撕裂，屬于O’Driscoll分型中的Ⅱ型，必須將此骨塊進(jìn)行牢固的固定。對于內(nèi)外側(cè)副韌帶完全撕裂或陳舊損傷，韌帶攣縮，不能縫合修復(fù)的患者，要進(jìn)行掌長肌腱移植進(jìn)行修復(fù)重建，防止出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

總之，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折脫位，不能因為骨折骨塊小而忽視其治療，骨折必須得到牢固復(fù)位，折塊不能切除，韌帶及關(guān)節(jié)囊必須得到修復(fù)，才能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)滿意的功能。

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R684.7

A

1672-6170(2016)01-0063-04

2015-06-02；

2015-09-10)