馮瓊?cè)A云南省曲靖市婦幼保健院手術(shù)室，云南曲靖　655000

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探討剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血伴休克的護(hù)理配合搶救措施

馮瓊?cè)A
云南省曲靖市婦幼保健院手術(shù)室，云南曲靖655000

［摘要］目的對女性病人剖宮產(chǎn)術(shù)中呈現(xiàn)大出血的要素進(jìn)行探求剖析，并找出相應(yīng)的預(yù)防措施，關(guān)于降低大出血具有重要的含義。方法對該院于2013年7月—2014年7月收治的84例剖宮產(chǎn)術(shù)病人，進(jìn)行回憶性的整理和剖析病人的病歷和病情以及病人的一般資料，探求病人在剖宮產(chǎn)術(shù)中呈現(xiàn)大出血的有關(guān)影響要素，并使用有效的預(yù)防措施，觀察醫(yī)治作用［1］。結(jié)果在所有病人中，宮縮乏力的病人有48例，胎盤因素的病人有28例，子宮切口延伸的病人有4例。通過有效醫(yī)治后，宮縮乏力的病人醫(yī)治均成功；胎盤因素的病人除4例因“疤痕子宮、前置胎盤、胎盤植入”致大出血最終搶救無效死亡外，其他醫(yī)治均成功，子宮切口延伸病人醫(yī)治均成功。結(jié)論術(shù)前處理導(dǎo)致宮縮乏力的誘因，產(chǎn)前關(guān)于有胎盤前置，胎盤植入者要充沛?zhèn)溲?；術(shù)中要避免操作不當(dāng)，當(dāng)出現(xiàn)大出血時，立即對病人進(jìn)行藥物止血和子宮按摩，宮腔紗布填塞，輸血輸液補(bǔ)充血容量等，必要時行子宮切除術(shù)，以搶救產(chǎn)婦的生命。

［關(guān)鍵詞］剖宮產(chǎn)術(shù)；大出血伴休克；護(hù)理配合搶救

雖然現(xiàn)在孕產(chǎn)婦的手術(shù)死亡率在逐年的降低，但是這種風(fēng)險還是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個不可輕視的原因，為了降低手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥的出現(xiàn)，要重視宮產(chǎn)術(shù)中大出血伴休克的護(hù)理配合搶救措施［2］。在剖宮產(chǎn)的手術(shù)中以大出血是特別嚴(yán)重的一種手術(shù)風(fēng)險，那么在搶救的過程中加以科學(xué)有效的護(hù)理配合有效的護(hù)理配合就顯得尤為關(guān)鍵，現(xiàn)在對該院在2013年7月—2014 年7月進(jìn)行手術(shù)室搶救產(chǎn)后大出血伴休克的手術(shù)的84例病人進(jìn)行回顧性分析報道，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院在2013年7月—2014年7月進(jìn)行手術(shù)室搶救產(chǎn)后大出血伴休克的手術(shù)病人的84例病人進(jìn)行回顧性的分析，孕婦的年齡均在20～41歲之間，平均年齡為（27.6±5.2）歲。在所有患者中，初產(chǎn)婦有49例，經(jīng)產(chǎn)婦有35例。隨機(jī)選取16例為對照組，所以孕婦均簽署了同意書［3］，兩組在年齡、孕周及孕產(chǎn)次上無明顯差異，兩組剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

術(shù)中出血量統(tǒng)計采用容積法和面積法測量，平均出血量500～2 500 mL。所有患者均給予綜合處理措施，如：宮縮劑、按摩子宮、出血位行“8”字縫合等，若效果不佳，則給予紗條填塞宮腔治療法或子宮切除術(shù)等［4］。其中，宮腔紗條填塞法的具體操作是：從子宮切口兩側(cè)角部開始向中間相向縫合，縫至中間暫留3 cm切口不縫，采用卵圓鉗夾住紗條，由切口塞入宮腔。注意到宮底后行左右方向進(jìn)行折疊填塞，不可留有空隙［8］。待接近子宮切口時，應(yīng)將紗條一端自宮頸管穿至陰道后繼續(xù)將宮腔填滿。最后，將紗條多余部分剪掉縫結(jié)后縫合先前暫留的3 cm子宮切口。

為了減少裂傷出血的發(fā)生率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者右旋子宮扶正，選擇合適的切口位置，一般可在漿膜反折下2 cm處橫行切開，可鈍性撕開擴(kuò)大切口，且不易對大血管造成損傷［5］。對于羊水吸干后的術(shù)者應(yīng)選擇枕前位置慢慢將胎頭娩出，這樣可減少切口裂傷；對于行第二次剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，出現(xiàn)切口不容易撕開情況時，可以弧形方向向上剪開適當(dāng)長度的切口，切不可強(qiáng)行撕開；對于娩頭困難的患者，可通過陰道上推胎頭，盡量避免對切口的損傷。

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，術(shù)中大出血也越來越受到醫(yī)患們的關(guān)注［6］。以往，臨床上主要是采取按摩子宮、注射葡萄糖酸鈣等方式進(jìn)行處理，但對于有些孕產(chǎn)婦效果并不好，所以需要給予孕產(chǎn)婦其他的處理對策，以免造成不可挽回的損失。通常，臨床上主要采用給予產(chǎn)婦宮縮劑、按摩子宮、出血位行“8”字縫合等基本治療，若效果不佳，則可給予紗條填塞宮腔治療法、BLynch縫合、結(jié)扎子宮動脈上行支、子宮切除術(shù)等［7］。BLynch縫合法比較適合于手術(shù)者用力前后擠壓子宮體可明顯減少出血的患者。具體處理步驟是：將子宮托出腹腔并暴露后采用可吸收線從子宮切口下3 cm距離子宮左緣3 cm的位置進(jìn)入患者的宮腔；于子宮體中部至宮低的方向進(jìn)行垂直褥式縫合，采用同樣的方法在子宮底距離宮角3 cm的位置進(jìn)行縫合；子宮后壁對應(yīng)進(jìn)針方向進(jìn)行左右式水平縫合，并對漿肌層進(jìn)行縫合；加壓子宮后打結(jié)；確認(rèn)患者宮腔沒有活動性出血后才可將子宮與腹部縫合關(guān)閉。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因

術(shù)中出血的主要原因以子宮收縮乏力及胎盤因素為主，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因分析（%）

2.2 出血量

本組84例術(shù)中出血量均＞1 000 mL，其間21例出血量＞2 000 mL，8例兼并休克。

2.3 術(shù)中處理

宮縮劑的應(yīng)用：所有剖宮產(chǎn)病人常規(guī)于胎兒娩出后子宮肌層注射催產(chǎn)素20u。有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)病人，其他研究顯示［8］：前置胎盤、雙胎、巨大兒羊水過多等，子宮肌層注射的同時靜脈滴注催產(chǎn)素20u，同時按摩子宮，無效時，給予垂體垂體后葉素6u靜脈注射或子宮肌層注射，也可口服米索前列醇400～600 ug或米索前列醇400～600 ug直腸給藥。宮腔內(nèi)縫合：若宮縮好，出血為宮腔內(nèi)胎盤面洶涌出血的病人，可在出血部位行“間斷8字”縫合術(shù)修補(bǔ)止血，若此法不能湊效，可采用紗布塊加凝血酶壓迫，積極止血的同時，加強(qiáng)全身綜合治療，估計出血量，及時補(bǔ)充血容量，糾正貧血［9］。

3 討論

3.1 常規(guī)的處理方法和護(hù)理配合搶救方法比較的原因

通過醫(yī)治效果、宮切除和死亡病例的對比可以看出護(hù)理配合搶救的方法優(yōu)于常規(guī)的處理方法。

3.2 常規(guī)的處理方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的患者原則先保守治療［10］，臺上醫(yī)生給予縮宮劑，按摩子宮，宮腔填塞，接扎子宮動脈等，臺下同時積極擴(kuò)容，使用止血藥物等抗休克處理，如子宮收縮乏力，持續(xù)出血，導(dǎo)致了休克，出現(xiàn)了DIC，馬上行子宮切除術(shù)，同時給予輸大量的新鮮全血和血漿，使用凝血酶原復(fù)合物，等情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束后回病房進(jìn)一步治療至患者痊愈出院。在出血量小于2000 mL的病人中，醫(yī)治效果明顯的占比例的60.13%，子宮切除和死亡病例占3%。所有的病人中，醫(yī)治效果明顯的占總比值的53%，無死亡病例占4.2%。

3.3 護(hù)理配合搶救的方法

與剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血常規(guī)治療相比，護(hù)理配合搶救的措施更需要熟練和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這體現(xiàn)了優(yōu)異的護(hù)理服務(wù)和落實(shí)病人安全的方針，對失血因素的準(zhǔn)確判斷，采取有效的搶救措施和護(hù)理是至關(guān)主要的，術(shù)中對失血量進(jìn)行準(zhǔn)確估量。在出血量小于2 000 mL的病人中，醫(yī)治效果明顯的占比例的80.92%，無子宮切除和死亡病例［6］。所有的病人中，醫(yī)治效果明顯的占總比值的75%，無死亡病例。

3.4 護(hù)理配合搶救的方法比常規(guī)方法的有效性

該院在2013年7月—2014年7月進(jìn)行手術(shù)室搶救產(chǎn)后大出血伴休克的手術(shù)病人有84例，發(fā)現(xiàn)有77.5%的病人出血原由于子宮縮短乏力，16.25%的病人出血原由于胎盤因素，子宮裂傷占總比的5%，術(shù)中陰道受損致使大出血占總比的1.25%。出血量大于3 000 mL的產(chǎn)婦，其間醫(yī)治效果明顯的占比例的20%，子宮切除的占比例的60%。無死亡病例［11］。

綜上所述，做好剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血伴休克的護(hù)理配合搶救需要發(fā)現(xiàn)及時，處理果斷；整個搶救過程組織嚴(yán)密有序，保證了搶救工作的完成；靜脈通道的開通及時有效，補(bǔ)液迅速充足，維持了有效的血液循環(huán)；血液、血漿的及時補(bǔ)充為搶救提供了保障；較好地把握了子宮次全切除的時機(jī)，再次挽救了產(chǎn)婦的生命；產(chǎn)婦及家屬的積極配合也為搶救工作提供了大力支持；二次懷孕，第一胎生育又有輸血史的產(chǎn)婦一定要高度重視；促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少疤痕子宮，也是從源頭上預(yù)防產(chǎn)后大出血［12］。從護(hù)理的角度來說，護(hù)理措施正確及時和有效的護(hù)理配合，是搶救產(chǎn)后大出血成功的關(guān)鍵。

經(jīng)過對84例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血搶救配合的處理措施中可以看出，把握術(shù)中大出血的搶救流程和操作技能，還應(yīng)具有整體的、豐富的理論知識作為輔助，全力為搶救病人贏得寶貴的搶救時間和生命。搶救時做到有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力，能及時發(fā)現(xiàn)問題和進(jìn)行準(zhǔn)確的處理。

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Study on Nursing and Emergency Measures for Hemorrhea with Shock in Cesarean Section

FENG Qiong-hua
Operating Room，Qujing Maternal and Child Health Care Hospital，Qujing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］Objective To discuss and analyze the causes of hemorrhea of females in cesarean section and find corresponding preventive measures thus reducing hemorrhea. Methods 84 cases of patients with cesarean section admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2014 were selected and the disease history，disease condition and the general data of them were recalled and sorted，the relevant influence factors of hemorrhea in cesarean section of patients were discussed，and the patients were given effective preventive measures，and the treatment effect was observed. Results Of all patients，uterine inertia occurred to 48 cases，placenta factors occurred to 48 cases，uterine incision extension occurred to 4 cases，the patients with uterine inertia and uterine incision extension were treated successfully，the patients with placenta factors were treated successfully except 4 cases who died at last after ineffective emergency due to hemorrhea caused by“scarred uterus，placenta previa，placenta implantation'. Conclusion We should deal with the causes leading to uterine inertia before operation and avoid inappropriate operation in operation and give drug hemostasis，uterine massage，intrauterine gauze packing and blood transfusion and infusion for supplementing blood capacity to patients when the hemorrhea occurs to them，and give hysterectomy，if necessary，in order to save lives of delivery women，and the patients with placenta previa and placenta implantation should fully prepare blood before delivery.

［Key words］Cesarean section；Hemorrhea with shock；Nursing and emergency

［中圖分類號］R472.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（a）-0144-03

［作者簡介］馮瓊?cè)A（1963.7-），女，云南曲靖人，?？?，中職，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.144

收稿日期：（2015-07-05）