趙志英鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南鄭州　450000

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剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)的臨床探討

趙志英
鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南鄭州450000

［摘要］目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠足月產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的安全性及可行性。方法方便選取2012年1月—2015年1月，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的70例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦及同時間段70例非瘢痕子宮足月妊娠初產(chǎn)婦行回顧性分析，觀察比較妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠中陰道分娩成功40例，30例剖宮產(chǎn)，1例先兆子宮破裂，與非瘢痕子宮組陰道試產(chǎn)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)時出血量比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），瘢痕子宮組陰道試產(chǎn)并發(fā)癥（20%）高于非瘢痕子宮組（8.33%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦積極治療后預(yù)后均良好。結(jié)論目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠中，陰道試產(chǎn)是可行的，鑒于相關(guān)風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好溝通工作，嚴(yán)觀產(chǎn)程進(jìn)展，做好急診手術(shù)、輸血及急救準(zhǔn)備，以盡可能保證母嬰安全。

［關(guān)鍵詞］剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮；足月妊娠；分娩方式；陰道試產(chǎn)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段，但由于近20余年我國剖宮產(chǎn)率的逐年上升，特別是2011年，高達(dá)46.5%，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)急劇增多［1］。臨床出現(xiàn)諸多相關(guān)問題，考慮到陰道試產(chǎn)的風(fēng)險及成功率，重復(fù)剖宮產(chǎn)占據(jù)較高比例，美國和澳大利亞的重復(fù)剖宮產(chǎn)率亦高達(dá)90%和83%［2］。基于子宮瘢痕影響收縮力及組織彈性，且盆腹腔粘連、胎盤粘連及植入等的風(fēng)險增加，二次手術(shù)風(fēng)險系數(shù)增加，患者身心痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［3］。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，臨床部分瘢痕子宮再次妊娠孕足月經(jīng)陰道分娩得已實(shí)現(xiàn)，且結(jié)合國內(nèi)外大樣本臨床數(shù)據(jù)的分析［4］，它有效降低了剖宮產(chǎn)率及母兒并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣［5］。該文對該院2012年1月—2015年1月產(chǎn)科收治的70例要求陰道分娩的瘢痕子宮足月妊娠孕婦作回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2012年1月—2015年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院部收治的首次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次孕足月妊娠產(chǎn)婦70例為研究組，均經(jīng)患者及家屬同意并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，均自愿要求陰道試產(chǎn)，具備陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥［6］：瘢痕子宮組產(chǎn)婦再次妊娠與前次手術(shù)間隔為2年以上，前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，無新剖宮產(chǎn)指征，且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，切口愈合良好，產(chǎn)前彩超評估子宮下段連續(xù)性良好，瘢痕厚度≥3 mm，瘢痕處無胎盤附著，平均年齡（26.65±2.45）歲，平均孕周（38.15±2.72）周。隨機(jī)選取同時間段非瘢痕子宮足月妊娠初產(chǎn)婦70例為對照組，平均年齡（28.35±5.60）歲，平均孕周（39.45±1.87）周。兩組產(chǎn)婦超聲估計胎兒體重在2.5～4 kg，均為單胎頭位，具備陰道分娩條件，宮頸Bishop評分≥7分，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，胎兒良好，有良好母兒監(jiān)護(hù)手段，具備急診輸血、手術(shù)和搶救條件，患者和家屬知情同意。兩組平均年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有孕婦經(jīng)詳細(xì)了解病史和正規(guī)全面查體，做好備血及急診手術(shù)準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及生命體征情況，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，宮口開大3 cm以上，常規(guī)行分娩鎮(zhèn)痛，注意檢查子宮下段壓痛及尿液，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。指導(dǎo)患者應(yīng)用腹壓，盡量縮短第二產(chǎn)程，瘢痕子宮組第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征，胎盤娩出后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段有無裂傷，并稱重法計出血量，出現(xiàn)以下情況，予以終止陰道試產(chǎn)，改急診剖宮產(chǎn)：宮頸擴(kuò)張停滯＞2 h，或第一產(chǎn)程＞12 h；宮口開全胎頭仍未銜接；持續(xù)疤痕疼痛，先兆子宮破裂；胎兒窘迫。

1.3 觀察指標(biāo)

嚴(yán)密觀察兩組孕婦生命體征變化，觀察并記錄以下指標(biāo)：①總產(chǎn)程時間；②1 min新生兒Apgar評分；③產(chǎn)時陰道出血量；④效果評價；試產(chǎn)成功、試產(chǎn)失敗；⑤分娩并發(fā)癥：即陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

研究組陰道分娩成功40例，30例急診剖宮產(chǎn)，11例產(chǎn)程異常，10例產(chǎn)婦意愿，8例急性胎兒窘迫，1例先兆子宮破裂；對照組陰道分娩成功48例，22例急診剖宮產(chǎn)，10例產(chǎn)程異常，7例急性胎兒窘迫，5例產(chǎn)婦意愿。研究組陰道分娩成功率（40/70）57.14%，低于對照組（48/70）68.57%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，新生兒Apgar評分、產(chǎn)時出血量、陰道分娩并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)時出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組陰道分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)3例產(chǎn)后出血、4例產(chǎn)褥感染，1例軟產(chǎn)道裂傷。對照組陰道分娩產(chǎn)婦中1例產(chǎn)后出血、2例產(chǎn)褥感染，1例軟產(chǎn)道裂傷。研究組陰道試產(chǎn)并發(fā)癥高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1及表2，兩組產(chǎn)婦預(yù)后均良好。

表1 兩組陰道試產(chǎn)成功率比較

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、產(chǎn)時出血量、陰道試產(chǎn)并發(fā)癥比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、產(chǎn)時出血量、陰道試產(chǎn)并發(fā)癥比較（±s）

研究組（n=40）對照組（n=48）tP組別10.15±1.32 9.56±2.42 1.380 0.054總產(chǎn)程時間（h）9.02±2.13 9.60±1.82 1.375 0.665 320.02±58.75 250.35±32.64 7.933 0.006新生兒Apgar評分　產(chǎn)時出血量（mL）

3 討論

由于近年來剖宮產(chǎn)逐年上升和二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的選擇，成為臨床面臨的極具爭議性難題，既要確保分娩過程中不發(fā)生子宮破裂及難治性產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，又要盡可能降低產(chǎn)婦的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床擇期再次剖宮產(chǎn)比例仍較高，主要與當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多因素有關(guān)。再次剖宮產(chǎn)術(shù)帶來了手術(shù)及麻醉相應(yīng)風(fēng)險，產(chǎn)后出血、盆腔粘連、周圍組織損傷等風(fēng)險增加，且明顯延長住院時間［7］，由于盆腔粘連及瘢痕，子宮下段暴露不充分，增加了術(shù)中的取胎頭困難，新生兒窒息率上升［8］。因此，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，鼓勵陰道試產(chǎn)，以盡可能保證患者的醫(yī)療安全，降低剖宮產(chǎn)率。

該研究顯示，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率為57.14%，與美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩（VBAC）臨床指南中提到的陰道分娩成功率60%～80%［9］，兩者大致相符，與非瘢痕子宮組比較無顯著差異，肯定了瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性，兩組陰道分娩并發(fā)癥、產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、新生兒出生情況相比，差異無顯著性，肯定了其安全性，但瘢痕子宮組出血量多于非瘢痕子宮組，產(chǎn)后均未達(dá)輸血指征，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外大多數(shù)研究存在差異，考慮與該研究樣本量小及稱重法計量的誤差有關(guān)，尚有賴于大數(shù)據(jù)及更為準(zhǔn)確的計量方法進(jìn)一步證實(shí)。統(tǒng)計該研究結(jié)果顯示只有1例陰道試產(chǎn)的孕婦因先兆子宮破裂轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實(shí)為不全子宮破裂，子宮破裂發(fā)生率為0.71%，與郭小燕等［1］報道的0.33%～1.42%基本一致。雖然瘢痕子宮組陰道分娩并發(fā)癥及先兆子宮破裂風(fēng)險略高于非瘢痕組，但通過積極促子宮收縮、抗感染及手術(shù)等治療，未給產(chǎn)婦及新生兒帶來嚴(yán)重不良預(yù)后。但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠作為子宮破裂的高危因素［10］，并非所有產(chǎn)婦都可嘗試陰道試產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，特別是應(yīng)反復(fù)溝通陰道試產(chǎn)風(fēng)險，征求患者及家屬理解及同意后，給予陰道試產(chǎn)機(jī)會［11］。試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，放寬會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)指征，盡可能縮短產(chǎn)程時間，并及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征兆，迅速中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)以保障母兒健康。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠孕婦的分娩方式，應(yīng)綜合多方面因素考慮，特別是孕晚期超聲對子宮下段瘢痕厚度的評估，并排除瘢痕部位胎盤附著或植入［12］。臨床大部分瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩成功產(chǎn)婦為自然臨產(chǎn)，少部分可行破膜引產(chǎn)，由于子宮破裂的風(fēng)險，極少應(yīng)用藥物促宮頸成熟和引產(chǎn)，依據(jù)2014年妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南，可選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟，可選擇縮宮素引產(chǎn)，但國內(nèi)外仍缺乏相關(guān)大數(shù)據(jù)的研究。綜上所述，目前瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇中，陰道試產(chǎn)是可行的，鑒于其相關(guān)風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好溝通工作，嚴(yán)觀產(chǎn)程進(jìn)展，做好急診手術(shù)、輸血及急救準(zhǔn)備，以盡可能保證母嬰安全。

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Clinical Observation on Vaginal Trial Production of Full-term Pregnancy with Scar Uterus after Cesarean Section

ZHAO Zhi-ying
Obstetrics Department，The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To observe the safety and feasibility of vaginal trial production of full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section. Methods 70 cases of puerperas with full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 and 70 cases of primiparas with full-term pregnancy with non-scar uterus were retrospectively analyzed，and the relevant indexes of pregnancy outcome were observed and compared. Results In the full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section group，successful vaginal delivery occurred to 40 cases，cesarean section occurred to 30 cases，threatened uterine rupture occurred to 1 case，and the difference in the successful rate of vaginal trial production had no statistical significance compared with the non-scar uterus group（P＞0.05），the differences in the birth process time and Apgar score in newborns between the two groups had no statistical significance（P＞0.05），the difference in the blood loss at birth had statistical significance（P＜0.05），the complication rate in the scar uterus group was higher than that in the non-scar uterus，（20%vs 8.33%），and the difference had no statistical significance（P＞0.05），the prognoses of both group were good after active treatment. Conclusion At present，the vaginal trial production is feasible in the full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section. Considering the relevant risks，we should strictly master indication，do a good job in communication，strictly observe the evaluation of birth process，do a good job in emergency operation and transfusion and make preparation for first aid in order to ensure the maternal and infant safety.

［Key words］Scar uterus after cesarean section；Full-term pregnancy；Delivery method；Vaginal trial production

［中圖分類號］R719.8

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（a）-0010-03

［作者簡介］趙志英（1984.1-），女，河南安陽人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.010

收稿日期：（2016-01-16）