黎靜 胡海燕 鐘梅

世界衛(wèi)生組織在醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊《柳葉刀》發(fā)布報(bào)告指出，在2007年10月至2008年5月，中國剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上，而美國及歐洲先進(jìn)國家近年來也出現(xiàn)了較大幅度上升，剖宮產(chǎn)率上升已成為全球性的問題［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)是把雙刃劍，它是一種處理高危妊娠和解決孕婦難產(chǎn)及胎兒窘迫既迅速又安全的方法，在一定范圍內(nèi)降低了孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率，但世界衛(wèi)生組織同時(shí)在報(bào)告指出，沒有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加，因?yàn)槟壳捌蕦m產(chǎn)指征更多的還需考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化因素以及醫(yī)生的行醫(yī)模式，而非單純的醫(yī)學(xué)指征。患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)的首要原因是孕婦難以耐受分娩疼痛，然而盲目行剖宮產(chǎn)并未使母嬰患病率降低，反而會(huì)給母嬰健康帶來的負(fù)面影響。

研究表明近年來無指征剖宮產(chǎn)數(shù)量增加是我國近年來剖宮產(chǎn)率處于高水平階段的主要原因，降低整體剖宮產(chǎn)率首要任務(wù)是減少無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)［2］，以往研究顯示，國內(nèi)無指征剖宮產(chǎn)多源于產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼，以及對(duì)剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。解決分娩鎮(zhèn)痛的問題可以在一定程度上減少無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。目前，有藥物和非藥物兩種分娩鎮(zhèn)痛的方法［3］。藥物鎮(zhèn)痛效果顯著，但鎮(zhèn)痛藥物都不同程度地透過胎盤，故可能對(duì)胎兒造成不良影響，而且鎮(zhèn)痛效果較好的麻醉方式如硬膜外自控鎮(zhèn)痛等并不一定就獲得較高的滿意度［4］，并且需要麻醉師配合。由此可見，從產(chǎn)程和胎兒安全性來看，非藥物鎮(zhèn)痛是值得推廣的。中醫(yī)以傳統(tǒng)的針灸按摩為首選，產(chǎn)婦在分娩過程中經(jīng)穴按摩的安全性和操作性均較高［5］。本研究擬通過臨床病例分析，總結(jié)出一套簡便易行、安全無創(chuàng)且有利于孕婦分娩、胎兒安全的經(jīng)穴按摩方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):選取在2015年1月至2016年5月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦，孕周在37～42周內(nèi)，自愿在分娩過程中接受穴位按摩且無高危妊娠因素，單胎，無頭位、骨盆異常，無陰道分娩禁忌證。本研究采用隨機(jī)對(duì)照、單盲的方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組:①觀察組(穴位按摩組)45例;②對(duì)照組 (不施任何治療手段，自然分娩)，42例。觀察組年齡最大35歲、最小23歲，平均年齡29.1歲。對(duì)照組年齡最大35歲、最小22歲，平均年齡28.2歲。兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性。

二、研究方法

研究者向入院待產(chǎn)者及家屬解釋穴位按摩的內(nèi)容及意義。自愿接受穴位按摩者在臨產(chǎn)前由家屬簽字同意后納入研究。

仔細(xì)評(píng)估觀察組產(chǎn)婦宮縮及疼痛強(qiáng)度等并詳細(xì)記錄。實(shí)施穴位按摩前將疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)向產(chǎn)婦解釋清楚，鎮(zhèn)痛有效后讓產(chǎn)婦評(píng)估疼痛減輕效果。當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程進(jìn)入3cm后，在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)采用穴位按摩法。產(chǎn)婦取自覺舒適體位全身完全放松。穴位選取百會(huì)穴、拿五經(jīng)、拿肩井穴、(補(bǔ))合谷穴、 (瀉)三陰交穴，依次進(jìn)行1次。按摩方法:在每次宮縮來臨前進(jìn)行按摩，力度適中，以患者微感疼痛能耐受為準(zhǔn)。用拇指腹端持續(xù)按壓每個(gè)穴位30 min，依次按壓10次。指壓力量的強(qiáng)度及穴位可適度調(diào)整，宮縮間隙期即松開;產(chǎn)婦感覺小腹痛時(shí)，給予按摩關(guān)元穴，同時(shí)配合三陰交及太沖穴。若孕婦感腰骶部脹痛，則用一手掌或雙手掌，在腰骶部做多穴位來回推拿按摩，直至宮口開全。按摩過程中按摩人員根據(jù)患者的反應(yīng)作出評(píng)價(jià)。整個(gè)過程中要求按摩人員按壓力度以產(chǎn)婦的主觀感受來進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組為常規(guī)自然分娩，不施其他治療措施。

三、觀察指標(biāo)及方法

1．臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

VAS、分娩疼痛分級(jí)、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、宮口擴(kuò)張速度、胎頭下降情況、分娩方式、產(chǎn)后出血及新生兒阿普加 (Apgar)評(píng)分。

鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)VAS疼痛量表［6］:于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30、60、120 min及活躍期末 (宮口7～8 cm)、宮口開全、第二產(chǎn)程進(jìn)行疼痛評(píng)分。完全無疼痛感為0分，極輕微的疼痛感為1分，疼痛劇烈不能忍受為10分。 (2)痛級(jí)評(píng)估:顯效，按上述疼痛標(biāo)準(zhǔn)，疼痛至少減輕一級(jí)或以上者;有效，疼痛有所減輕;無效，疼痛程度無改變。(3)鎮(zhèn)痛滿意度:于產(chǎn)后2 h內(nèi)詢問產(chǎn)婦，了解對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意程度。將滿意度分為3級(jí)，滿意:可以完全緩解疼痛，無明顯不適;較滿意:可以一定程度緩解疼痛，無明顯不適;不滿意:不能緩解疼痛，有明顯不適感。

按摩穴位前將疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)向產(chǎn)婦解釋清楚，鎮(zhèn)痛有效后讓產(chǎn)婦評(píng)估疼痛減輕效果。

2．安全性指標(biāo)

產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸頻率、羊水情況、產(chǎn)后2 h及24 h出血量;新生兒Apgar評(píng)分。

3．觀察時(shí)點(diǎn)

宮口開大2～4 cm時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，分別在治療(觀察) 前、治療 (觀察)0.5 h、1 h、2 h、3 h、治療 (觀察)結(jié)束時(shí)觀察并記錄指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分

在整個(gè)產(chǎn)程中，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)痛呈進(jìn)行性加重，其中以活躍期末即宮口開達(dá)7～8 cm至宮口開全時(shí)達(dá)到頂峰，進(jìn)入第二產(chǎn)程后明顯減輕。觀察組產(chǎn)婦自評(píng)分最低分1分，最高分9分，平均 (4.71±2.34)分，對(duì)照組產(chǎn)婦自評(píng)分最低分2分，最高分9分，平均 (7.38±2.12)分，觀察組經(jīng)穴位按摩后，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異 (P=0.00)，分析提示使用穴位按摩可以減輕產(chǎn)婦疼痛，見表1。

二、兩組產(chǎn)婦痛級(jí)評(píng)估

按摩后兩組產(chǎn)婦痛級(jí)評(píng)估如表2所示。經(jīng)穴位按摩后，觀察組疼痛緩解率低于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異 (P=0.00);穴位按摩在一定程度上可以減輕產(chǎn)婦痛苦。

三、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況比較

經(jīng)穴位按摩后兩組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張、胎先露部下降及產(chǎn)程進(jìn)展情況比較如表3～5所示。觀察組孕婦平均宮口擴(kuò)張 (2.20±0.73)cm/h，對(duì)照組孕婦平均為 (1.20±0.65)cm/h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。觀察組胎先露下降速度比對(duì)照組增快(P=0.01)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P=0.00)。觀察組經(jīng)穴位按摩后，產(chǎn)程明顯比對(duì)照組縮短，難產(chǎn)率下降 (見表6)(χ2=5.62，P=0.02)。

四、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量的比較

觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h的出血量無顯著差異 (P=0.63;P=0.54)，即應(yīng)用穴位按摩的觀察組的陰道出血量與不進(jìn)行穴位按摩的對(duì)照組的產(chǎn)后出血量無顯著差異;說明穴位按摩鎮(zhèn)痛不會(huì)引起宮縮乏力以致出血。

五、兩組新生兒Apgar評(píng)分情況分析

經(jīng)分析，兩組新生兒 1min、5min和 10min Apgar評(píng)分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，提示穴位按摩分娩鎮(zhèn)痛不影響新生兒Apgar評(píng)分，不會(huì)增加新生兒窒息的發(fā)生機(jī)會(huì)。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分情況

表2 兩組產(chǎn)婦痛級(jí)評(píng)估

表3 兩組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況 (cm/h)

表4 兩組產(chǎn)婦胎先露下降情況 (cm/h)

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況分析

表6 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

表7 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量的比較 (mL)

表8 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況

討 論

妊娠分娩是特殊的生理現(xiàn)象，分娩疼痛伴隨著整個(gè)過程，對(duì)于產(chǎn)婦是一種強(qiáng)烈而持久的疼痛應(yīng)激源，使得大部分孕婦常常處于焦慮、不安、緊張和恐懼的精神狀態(tài)，劇烈產(chǎn)痛所致的心理和生理應(yīng)激反射性引起產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或者受阻，導(dǎo)致陰道分娩率下降，剖宮產(chǎn)率增加［7］，持續(xù)的疼痛會(huì)對(duì)母親及胎兒產(chǎn)生不良的影響，如新生兒窒息、產(chǎn)后出血等。因此，研究如何使用鎮(zhèn)痛效果確切的分娩鎮(zhèn)痛方法緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩過程中的安全性具有重要的意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為分娩的疼痛主要來自于宮頸的擴(kuò)張及宮縮時(shí)子宮肌層的缺血，子宮周圍的軟組織包括韌帶及腹膜受到牽拉，可引起5-羥色胺等疼痛物質(zhì)的產(chǎn)生，形成典型的內(nèi)臟疼痛。針灸能刺激脊髓釋放腦啡肽和強(qiáng)啡肽，進(jìn)而阻止疼痛信號(hào)經(jīng)脊髓丘腦束向上傳導(dǎo);能刺激丘腦和垂體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如 β-內(nèi)啡肽等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛產(chǎn)生的重要原因是“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，泣而不行，脈中則氣不通，故卒然而痛”“不通則痛，不榮則痛”。分娩痛是由于氣滯血瘀而導(dǎo)致的“不通則痛”，或是由于胞宮失養(yǎng)而導(dǎo)致的“不榮則痛”，隨著胎兒的娩出，則“通則不痛”。而穴位按摩發(fā)揮了穴位近治作用及行氣活血止痛的作用［8］。

本課題采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，根據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道，以穴位按摩作為主要鎮(zhèn)痛手段，穴位選取百會(huì)穴、拿五經(jīng)、拿肩井穴、 (補(bǔ)) 合谷穴、 (瀉) 三陰交穴等［5，9－10］傳統(tǒng)的、具有催產(chǎn)作用的、鎮(zhèn)痛效果肯定的穴位。通過觀察穴位按摩時(shí)的產(chǎn)程進(jìn)展情況及疼痛改善情況，以公認(rèn)的疼痛分級(jí)法作為鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，通過其效果觀察分析，找出分娩鎮(zhèn)痛的更好方法，臨床結(jié)合機(jī)理有理有據(jù)地研究穴位按摩對(duì)減輕分娩疼痛及加快產(chǎn)程進(jìn)展的療效，評(píng)價(jià)其有效性、安全性和其臨床推廣價(jià)值。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程活躍期的產(chǎn)痛在程度上明顯甚于潛伏期，因此相對(duì)于潛伏期，在活躍期的產(chǎn)婦更需要分娩鎮(zhèn)痛。穴位按摩組鎮(zhèn)痛后30 min孕婦疼痛開始減輕，60～120 min后降低較為明顯，而活躍期末至宮口開全則鎮(zhèn)痛效果不明顯，甚至較鎮(zhèn)痛前明顯上升，因此在產(chǎn)痛尚不太劇烈的潛伏期進(jìn)行穴位按摩鎮(zhèn)痛具有優(yōu)勢。而且我們研究結(jié)果顯示VAS評(píng)分大部分在3～5分，少部分人在2分以下，基本能夠滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求。鑒于目前國內(nèi)外廣泛采用的是硬膜外自控鎮(zhèn)痛，我們提出穴位按摩輔助分娩鎮(zhèn)痛的思路，簡單易行，容易推廣，并能夠減少麻醉藥物用量、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率。

同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用穴位按摩在宮頸擴(kuò)張及胎先露下降等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可縮短產(chǎn)程，兩組孕產(chǎn)婦在疼痛緩解率方面存在顯著差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。相比對(duì)照組而言，孕婦難產(chǎn)率下降，估計(jì)與孕婦精神緊張和焦慮產(chǎn)生心理應(yīng)激，從而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)的活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等激素分泌增多等一系列生理病理變化，引起子宮肌纖維彈力下降、宮縮不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致產(chǎn)程延長，嚴(yán)重者呼吸增快，過度通氣，耗氧量增加，還可引起胎兒低氧血癥和酸中毒，胎兒窘迫等［11－12］。穴位按摩后可避免因畏懼或不能耐受分娩陣痛而引起的產(chǎn)程延長及胎兒窘迫，使產(chǎn)婦耐受自然分娩的疼痛，一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率［13－14］。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)痛方法不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮情況，亦不影響新生兒Apgar評(píng)分，避免出現(xiàn)類似于麻醉鎮(zhèn)痛法引起的產(chǎn)后出血及新生兒窒息。

為了提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，分娩鎮(zhèn)痛日益受到重視，1995年世界衛(wèi)生組織提出了2015年“人人享有生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號(hào)。因麻醉鎮(zhèn)痛需要麻醉師配合，有麻醉意外發(fā)生的可能，技術(shù)不易推廣。而我們的臨床研究結(jié)果為系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位按摩主治功能提供臨床數(shù)據(jù)支持，為安全有效、簡便易行的分娩鎮(zhèn)痛方法奠定基礎(chǔ)。本方法操作簡便，對(duì)母嬰無不良影響，孕婦可清醒參與分娩過程，費(fèi)用低廉，可在基層，農(nóng)村醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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