尹愛(ài)蘭 胡海燕 鐘梅

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟以及臀位助產(chǎn)技術(shù)“瀕危”的現(xiàn)狀，臀位妊娠成為了剖宮產(chǎn)“絕對(duì)”指征。為了降低剖宮產(chǎn)率，增加頭位陰道分娩率，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)又重新回到了產(chǎn)科醫(yī)生的視野。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)于2016年2月頒布第161號(hào)指南: 《臀位外倒轉(zhuǎn)指南 (2016)》［1］，以代替2000年第13號(hào)指南。

該指南基于對(duì)疾病研究現(xiàn)況和現(xiàn)時(shí)認(rèn)識(shí)，旨在提供基本臨床處理規(guī)范。本文僅就《臀位外倒轉(zhuǎn)(2016)》進(jìn)行解讀，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，以便于更好地運(yùn)用和指導(dǎo)臨床工作，使臨床醫(yī)師更好的對(duì)臀先露孕婦的分娩方式進(jìn)行臨床決策。臨床實(shí)踐中，指南大多僅適用于存在普遍性、一般性的共性問(wèn)題，代替不了在復(fù)雜臨床情形下，醫(yī)生對(duì)具體情況的綜合分析和判斷;對(duì)于不同地域、不同人群和不同醫(yī)療條件，更需要根據(jù)實(shí)際情況具體分析;要注意到指南的時(shí)代局限性和區(qū)域條件特定性，伴隨對(duì)疾病研究進(jìn)展和認(rèn)識(shí)的深入，指南會(huì)持續(xù)更新。

一、外倒轉(zhuǎn)指南制定的背景及目的

臀位外倒轉(zhuǎn) (external cephalic version，ECV)是指將非頭位胎兒轉(zhuǎn)為頭位，增加陰道分娩率。當(dāng)下，非必要剖宮產(chǎn)率仍然居高，尤其是胎位異常剖宮產(chǎn)率所占比例居高不下，單純以剖宮產(chǎn)術(shù)降低胎位異常圍產(chǎn)兒的致病率及死亡率并非理想手段，努力改變胎位異常情況才是從根本上處理胎位異常的最佳選擇。因此，很有必要制定措施以降低不必要的剖宮產(chǎn)，尤其是通過(guò)物理方法改變胎位等。臀位的發(fā)生率為3%～4%，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)水平的提高，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)臀位剖宮產(chǎn)占 43%～92%［2－3］。因此，推廣ECV或臀位陰道助產(chǎn)術(shù)是很有必要的，有助于降低剖宮產(chǎn)率。即使外倒轉(zhuǎn)失敗后再行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，總體剖宮產(chǎn)率也比未行外倒轉(zhuǎn)術(shù)低，臀位的外倒轉(zhuǎn)旨在提高頭位陰道分娩率，相應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這明顯提高了社會(huì)效益。選擇EVC的孕婦主要是獲得充分的告知并理解外倒轉(zhuǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)后，相信手術(shù)的安全性，而且本身渴望陰道分娩者［4］，不選擇臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦主要因?yàn)闆](méi)有獲得充分的告知，擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，寧愿選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。因此，提高外倒轉(zhuǎn)手術(shù)率需要為孕婦提供專業(yè)的意見(jiàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高手術(shù)成功率并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。ACOG 2010年和2016年ECV指南的目的一直都是致力于總結(jié)相關(guān)研究結(jié)果，為ECV在產(chǎn)科的應(yīng)用提供專業(yè)參考建議。目前國(guó)內(nèi)研究多主張產(chǎn)科、麻醉科、超聲科及新生兒科聯(lián)合下對(duì)足月臀位胎兒行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位，以保證母兒安全并且有較高的成功率 (81.4%)［5］。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)專家學(xué)者一致認(rèn)為ECV對(duì)孕晚期臀位的矯正是安全而且有效的［6－7］。

二、新指南中的亮點(diǎn)

外倒轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī):2000年ACOG指南中指出外倒轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)為36周，2010年的英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)指南建議初產(chǎn)婦外倒轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)為36周，經(jīng)產(chǎn)婦為37周。2016年的ACOG指南則建議在孕36周時(shí)可開(kāi)始評(píng)估胎兒先露部位，因?yàn)?6周后自發(fā)性倒轉(zhuǎn)的可能性不大，37周開(kāi)始可進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)，理由主要有:⑴37周之后胎兒自發(fā)性倒轉(zhuǎn)的可能性小;未足月行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，雖然一次成功率高，但也容易發(fā)生自發(fā)性倒轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回臀位，可能需要再次行外倒轉(zhuǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù);⑵若未足月行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，醫(yī)生和孕婦需要權(quán)衡早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和外倒轉(zhuǎn)間的關(guān)系，37周若因外倒轉(zhuǎn)失敗或并發(fā)癥發(fā)生而需急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，37周足月胎兒娩出，避免了早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，新生兒的并發(fā)癥較少，也避免人為早產(chǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示:37周以后進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)的成功率 (49.1%)比34～36周 (41.1%)的成功率高 (P=0.002)，兩組之間剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率無(wú)顯著差異。因此，建議足月后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，包括初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦。國(guó)內(nèi)從20世紀(jì)60年代起開(kāi)始實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)，直到90年代相關(guān)研究均建議32周左右施外倒轉(zhuǎn)術(shù)［8］，21世紀(jì)后外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕周逐漸增大，2015年研究與ACOG、RCOG指南一致，建議36周后實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)。對(duì)于外倒轉(zhuǎn)的上界時(shí)間沒(méi)有限制，有病例報(bào)道妊娠42周時(shí)成功進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。2016年的Uptodate發(fā)表的Meta分析推薦外倒轉(zhuǎn)的上界時(shí)間為39周，原因是39周后先露入盆，難以實(shí)現(xiàn)外倒轉(zhuǎn)，而且胎盤功能的下降，也會(huì)增加外倒轉(zhuǎn)的失敗。為了避免醫(yī)源性的早產(chǎn)，建議37周開(kāi)始行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

2．瘢痕子宮是否適合行外倒轉(zhuǎn)術(shù):2000年指南認(rèn)為瘢痕子宮并不影響ECV的成功率，意味著瘢痕子宮不是ECV的禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)ECV降低瘢痕子宮合并臀位的剖宮產(chǎn)率 (RR=0.55，95%CI:0.33～0.91)［9］瘢痕子宮的臀位外倒轉(zhuǎn)沒(méi)有降低成功率 (74.1%)，也沒(méi)有使并發(fā)癥的發(fā)生率升高［10］。2010年RCOG指南也認(rèn)為瘢痕子宮不是外倒轉(zhuǎn)禁忌證。而2016年指南依然堅(jiān)持這個(gè)觀點(diǎn)，但關(guān)于瘢痕子宮患者在產(chǎn)程中能否進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)，目前缺少大樣本的相關(guān)研究，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。ACOG指南對(duì)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌證尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，若具備剖宮產(chǎn)指征則禁止行外倒轉(zhuǎn)，而2010年RCOG指南指出以下情況禁止行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù):具備其他剖宮產(chǎn)指征或孕婦要求剖宮產(chǎn)、7天內(nèi)出現(xiàn)陰道流血癥狀、胎監(jiān)異常、子宮畸形、胎膜早破、多胎妊娠、B超、多普勒檢查診斷或疑有臍繞頸［11］。也有研究表明，胎膜早破后行臀位外倒轉(zhuǎn)的成功率為46.1%，但是有33.3%發(fā)生臍帶脫垂的并發(fā)癥［12］。因此，新指南更強(qiáng)調(diào):目前沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)明確外倒轉(zhuǎn)的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證，多數(shù)情況還得根據(jù)實(shí)際情況個(gè)體化對(duì)待。隨著瘢痕子宮陰道分娩的成功率的增加，有一次剖宮產(chǎn)史的臀位妊娠，在評(píng)估符合陰道分娩條件的情況下，外倒轉(zhuǎn)也是值得一試的［13］。目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)的研究，在這方面可以有更多的嘗試。

3．宮縮抑制劑的應(yīng)用:2000年指南認(rèn)為宮縮抑制劑的應(yīng)用有助于提高ECV的成功率，尤其是對(duì)于初產(chǎn)婦，但沒(méi)有建議常規(guī)應(yīng)用。2016年指南推薦靜脈使用宮縮抑制劑以提高外倒轉(zhuǎn)的成功率，使用宮縮抑制劑的孕婦外倒轉(zhuǎn)成功率較未使用者高。目前絕大多數(shù)報(bào)道中，都常規(guī)或選擇性使用宮縮抑制劑。2016年指南推薦常用藥物有:(1)腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，外倒轉(zhuǎn)時(shí)被廣泛使用宮縮抑制劑如沙丁胺醇，利托君，海索那林或特布他林，靜脈注射或皮下注射。但對(duì)母親和嬰兒可能的副作用包括心動(dòng)過(guò)速，推薦用法:沙丁胺醇0.15mg/h，每20分鐘增加一倍，直到容易捫及胎頭或產(chǎn)婦心率≧100BPM);海索那林 10 μg靜滴;利托君，67mg/min靜滴。(2)鈣離子通道阻滯劑，如硝苯地平，可以口服，但有低血壓的副作用。(3)一氧化氮供體，如硝酸甘油，可以靜脈、舌下或者噴霧，推薦的鈣離子通道阻滯劑、一氧化氮供體缺乏足夠的數(shù)據(jù)來(lái)提供很好的佐證，目前指南主要推薦用腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑。當(dāng)然在未使用宮縮抑制劑的前提下的外倒轉(zhuǎn)術(shù)對(duì)于母兒也是安全的，但成功率會(huì)有所下降［14］，未使用宮縮抑制劑而外倒轉(zhuǎn)失敗后，可嘗試使用宮縮抑制劑來(lái)獲得成功［11］。目前，筆者所在醫(yī)院行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)前常規(guī)使用宮縮抑制劑，如腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，監(jiān)測(cè)孕婦心率達(dá)120次/分左右或待子宮肌充分松弛后施術(shù)。

4．麻醉的應(yīng)用:報(bào)道中對(duì)ECV過(guò)程中是否使用麻醉的結(jié)論不一致，此后有一些獨(dú)立的小的研究報(bào)道，使用硬膜外麻醉能增加外倒轉(zhuǎn)的成功率，也有些研究建議如果有前次外倒轉(zhuǎn)失敗史，可在麻醉下再嘗試。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用麻醉加宮縮抑制劑下進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)成功率高于單純使用宮縮抑制劑(87.1%vs 57.5%，P=0.009)，近期的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和一項(xiàng)Meta分析也得到了同樣的結(jié)果［15］。盡管有著較低的并發(fā)癥發(fā)生率 (6.1%)以及較高的成功率，部分孕婦仍然不愿行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，究其原因最主要是對(duì)疼痛的害怕［16］。2016年指南推薦使用麻醉下行ECV。使用硬膜外麻醉而不是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉［6］能減輕孕婦在外倒轉(zhuǎn)過(guò)程中的疼痛，增加外倒轉(zhuǎn)的成功率［16－17］。國(guó)內(nèi)也有同樣結(jié)論的報(bào)道，經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛后 (成功率為78.3%)實(shí)施的外倒轉(zhuǎn)術(shù)的瞬時(shí)成功率明顯高于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉組(51.7%) 以及無(wú)任何鎮(zhèn)痛對(duì)照組 (48.3%)［18］。

5．外倒轉(zhuǎn)成功率及影響外倒轉(zhuǎn)成敗的因素:2000年報(bào)道外倒轉(zhuǎn)的成功率大約為35%～86%，平均成功率為58%［19］。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，外倒轉(zhuǎn)的成功率為16%～100%，但總體平均成功率仍為58%，其中初產(chǎn)婦約40%，經(jīng)產(chǎn)婦約60%，但在進(jìn)行EVC時(shí)應(yīng)告知孕婦外倒轉(zhuǎn)成功與否具有個(gè)體差異，不能百分百保證成功。

目前Uptodate數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提示外倒轉(zhuǎn)術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～4%。關(guān)于外倒轉(zhuǎn)是否能成功，比較明確的影響因素包括:(1)初產(chǎn)婦，其腹壁緊張影響胎兒回轉(zhuǎn)，同時(shí)也促使胎足伸展，成功率約為34%［20］，多個(gè)學(xué)術(shù)組織較集中的認(rèn)為懷孕次數(shù)以及前次倒轉(zhuǎn)史都有利于外倒轉(zhuǎn)成功率，但是也可因經(jīng)產(chǎn)婦的腹部松弛，導(dǎo)致倒轉(zhuǎn)后自然回轉(zhuǎn)為臀位;(2)進(jìn)入活躍期及胎兒位置低，胎臀入盆過(guò)深，將其推離盆腔的難度明顯增大，另外宮縮抑制劑可能對(duì)活躍期子宮收縮的抑制作用可能難以達(dá)到滿意的效果，影響外倒轉(zhuǎn)成功率［21］; (3)胎兒體重小于2500g，胎兒儲(chǔ)備能力不足，倒轉(zhuǎn)過(guò)程中胎心率下降的機(jī)率增大，另胎兒缺乏強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)及倒轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的能力;(4)前壁胎盤，胎兒捫及不清，且存在胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)。存在有爭(zhēng)議的影響因素包括:羊水量，胎盤位置以及孕婦的體重。據(jù)Salzer L等研究及臨床工作的總結(jié)，這一點(diǎn)是明確的:羊水過(guò)多，后壁胎盤有利于外倒轉(zhuǎn)成功［22］。外倒轉(zhuǎn)首先需要排除陰道分娩禁忌證，雖然外倒轉(zhuǎn)沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但外倒轉(zhuǎn)成功率差異大，主要與病例選擇有關(guān)，嚴(yán)格排除影響倒轉(zhuǎn)成功的因素，有利于提高成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6．外倒轉(zhuǎn)的利與弊:臀位的外倒轉(zhuǎn)旨在提高頭位陰道分娩率，相應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而外倒轉(zhuǎn)也是有風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊方可執(zhí)行，絕大多數(shù)研究表明外倒轉(zhuǎn)對(duì)于母兒都是安全的［23］，臀位外倒轉(zhuǎn)能著顯降低剖宮產(chǎn)率，而且不影響新生兒出生 Apgar評(píng)分、臍血Ph值或新生兒死亡率以及新生兒住院率［24］。相較于臀位分娩對(duì)新生兒及產(chǎn)婦帶來(lái)難以預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生的外倒轉(zhuǎn)成為較好的選擇。而其他的導(dǎo)致臀位轉(zhuǎn)變的方法，有較多研究的包括體位的管理 (膝胸位)及艾灸、針灸，這些方法的副作用小，但目前缺乏更大樣本量、更規(guī)范的研究［25－26］。關(guān)于外倒轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎死宮內(nèi)以及母胎輸血、急診剖宮產(chǎn)率，孕婦在外倒轉(zhuǎn)過(guò)程中強(qiáng)烈腹痛感而停止操作。外倒轉(zhuǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率低，但總體剖宮產(chǎn)率仍高于自然頭先露的孕婦［27］，但是，需要關(guān)注的是嘗試外倒轉(zhuǎn)的孕婦，其剖宮產(chǎn)率明顯低于沒(méi)有嘗試者［28］。Salzer L等研究指出外倒轉(zhuǎn)成功后的陰道分娩的手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是由于第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)［22］，但總體發(fā)生率小于1%?？傮w而言，符合條件的孕婦在產(chǎn)前糾正胎位所發(fā)生的危險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于臀位分娩的。若常規(guī)產(chǎn)前糾正胎位，臀位發(fā)生率可由4%下降到l%或更低，即使外倒轉(zhuǎn)失敗，孕婦仍可以選擇再次倒轉(zhuǎn)或臀助產(chǎn)分娩，因此臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是值得被推薦及推廣的。值得注意的是，盡管外倒轉(zhuǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究表明外倒轉(zhuǎn)術(shù)增加陰道助產(chǎn)率相較于自然頭位陰道分娩方式高［29］，建議在具備監(jiān)護(hù)設(shè)備和緊急分娩條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行并且詳盡告知患者及家屬外倒轉(zhuǎn)術(shù)優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。行外倒轉(zhuǎn)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，需在隨時(shí)能進(jìn)行剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其中包括孕婦、B超醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、麻醉醫(yī)生以及新生兒科醫(yī)生的準(zhǔn)備。若胎兒已入盆，可在行外倒轉(zhuǎn)術(shù)前1周行膝胸位以增加成功率。術(shù)前應(yīng)與孕婦簽署知情同意書，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同樣如果使用麻醉或?qū)m縮抑制劑也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行知情同意。囑孕婦空腹、排空膀胱，建立靜脈通道，胎心監(jiān)測(cè)提示NST反應(yīng)型，并記錄胎心率，在嘗試進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行超聲評(píng)估，確定胎兒及胎盤的位置，排除其他一些影響陰道分娩的因素如前置胎盤等。在進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)前后均應(yīng)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。麻醉師準(zhǔn)備好急診剖宮產(chǎn)的所有準(zhǔn)備，新生兒科醫(yī)師做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，保證孕婦及胎兒的安全。也有學(xué)者認(rèn)為外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一種安全可靠的轉(zhuǎn)胎術(shù)，改變了以往對(duì)臀位任其自然或僅靠胸膝臥位等待胎兒矯正的被動(dòng)局面。認(rèn)為它不需要特殊設(shè)備，無(wú)需麻醉，只要孕婦樂(lè)于接受和嘗試，在任何簡(jiǎn)陋條件下均可實(shí)施手術(shù)［7］。

三、推薦和結(jié)論

Level A類建議:

因?yàn)橥獾罐D(zhuǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低，而成功的外倒轉(zhuǎn)能顯著降低剖宮產(chǎn)率。所以推薦所有無(wú)陰道分娩禁忌證的接近足月的臀位孕婦，嘗試進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)。

Level B類建議:

外倒轉(zhuǎn)孕周應(yīng)選擇36周后。前次剖宮產(chǎn)史并不意味著會(huì)降低外倒轉(zhuǎn)成功率，但相關(guān)的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)不明確。推薦使用靜脈用宮縮抑制劑以提高外倒轉(zhuǎn)的成功率。

Level C類建議:

在進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)之前后均應(yīng)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。

外倒轉(zhuǎn)需在隨時(shí)能進(jìn)行剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

在B超監(jiān)測(cè)及硬膜外麻醉下外倒轉(zhuǎn)術(shù)減低風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率。

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