張晨嵩,喻大軍,李　靖,金　鑫,王　畏,錢　軍

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納米碳示蹤技術在甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺的保護作用

張晨嵩,喻大軍,李靖,金鑫,王畏,錢軍

[摘要]目的：探討納米碳示蹤技術在甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺的保護作用。方法：將50例甲狀腺癌患者隨機分為常規(guī)組(對照組)和納米碳組(觀察組)，比較2組淋巴脂肪組織中誤切的甲狀旁腺檢獲、術后血鈣和甲狀旁腺素改變的情況及術后甲狀旁腺損傷出現(xiàn)臨床癥狀的發(fā)生率。結果：觀察組患者術后所有黑染組織病檢均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，甲狀旁腺受損的有關臨床癥狀發(fā)生率均低于對照組(P<0.05～P<0.01)，術后第1天、第3天和3個月血鈣和甲狀旁腺激素水平均高于對照組(P<0.05～P<0.01)。結論：甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，采用甲狀腺淋巴系統(tǒng)的納米碳示蹤可以很好地鑒別出甲狀旁腺，降低甲狀腺癌淋巴清掃術中甲狀旁腺的損傷概率。

[關鍵詞]甲狀腺腫瘤；甲狀旁腺；納米碳

甲狀腺癌是世界高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一,近年來在我國的發(fā)病率呈升高趨勢。至今，外科手術仍是治愈這一疾病的主要手段。甲狀旁腺損傷、誤切、血供受損致術后發(fā)生暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退是各種甲狀腺手術中最常見的術后并發(fā)癥，有報道[1-2]稱該發(fā)生率可達1%～32%，全甲狀腺切除的病例甲狀旁腺損傷的概率可高達35%～45%[3]。如何在手術中保留甲狀旁腺及其血供從而避免術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下是甲狀腺外科領域的難點之一。本試驗基于甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，采用甲狀腺淋巴系統(tǒng)的納米碳示蹤可以很好地鑒別出甲狀旁腺的理論，探討納米碳在甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺的保護作用?，F(xiàn)作報道。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3-12月我科收住入院的高度懷疑甲狀腺癌的女性患者200例，將擬施行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術或甲狀腺全切和改良式頸部淋巴結清掃術的患者隨機分為常規(guī)組(對照組)和納米碳組(觀察組)。手術中進行快速病理檢查，將2組中證實為甲狀腺乳頭狀癌的前25例患者納入研究和統(tǒng)計分析。其中對照組年齡17～69歲，觀察組年齡23～57歲。2組患者病理學分期、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2手術方法觀察組：切開患者頸白線后在甲狀腺假被膜外仔細游離，保持假被膜的完整性，充分顯露甲狀腺。采用納米碳懸混注射液(重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn))，每劑用皮試細針在腫瘤邊緣真被膜下多點注射，取4～5個點，每點注射0.1 mL，注射時回抽證實不誤注入血管。10 min后，待Ⅵ區(qū)淋巴結黑染后，在假被膜與真被膜之間解剖切除患側葉甲狀腺行冷凍病理檢查，證實為甲狀腺乳頭狀癌后行峽部及對側葉甲狀腺切除，視淋巴結情況行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術或改良式頸部淋巴結清掃術(見圖1)。對照組：直接在真、假被膜之間游離患側葉，切除患側葉行快速病理檢查，證實為甲狀腺乳頭狀癌后按觀察組手術原則繼續(xù)手術，手術范圍和方法同觀察組保持一致。手術由同一組醫(yī)生施行，具有可比性。

1.3血鈣水平及甲狀旁腺素(PTH)監(jiān)測觀察2組患者在術后第1天和1周的血鈣及PTH水平。術后對所有患者進行隨訪，分別于術后3個月復查血鈣和PTH水平。

1.4觀察2組患者甲狀旁腺受損癥狀術后每天觀察2組患者有無手足抽搐和心動過速等甲狀旁腺受損的臨床癥狀，并于術后3個月對2組患者進行隨訪，詢問有無出現(xiàn)此類甲狀旁腺受損癥狀。統(tǒng)計2組手足抽搐和心動過速的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1觀察組甲狀腺淋巴示蹤技術觀察組25例患者甲狀腺注射納米碳后，均出現(xiàn)甲狀腺黑染，區(qū)域淋巴結呈結節(jié)樣黑染，甲狀腺血管及喉返神經(jīng)未出現(xiàn)黑染，不影響手術操作。納米碳注射可較好地標記出Ⅵ區(qū)淋巴結，而不會使甲狀旁腺黑染。清掃時只清除黑染組織，保留未黑染組織，就可能既保證清掃的徹底性，還使甲狀旁腺得以保留。減少甲狀旁腺損傷，術后所有黑染組織病檢均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。

2.22組患者術后血鈣及PTH情況術后第1天、第7天和第3個月時，觀察組患者的血鈣水平和PTH水平均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者血鈣和PTH情況對比

2.32組患者術后甲狀旁腺受損常見臨床癥狀發(fā)生情況的比較觀察組在術后手足抽搐、肌肉痙攣、肢體感覺異常和四肢麻木發(fā)生率均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

3討論

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術中常見的并發(fā)癥，主要原因是手術中誤切或者血供被破壞。甲狀旁腺表22組患者術后甲狀旁腺受損常見臨床癥狀的比較[n；百分率(%)]

一旦受到損傷，輕則導致患者出現(xiàn)手足麻木、低鈣抽搐等嚴重癥狀，嚴重者甚至危及生命[4-5]。而永久性甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥會給患者帶來終生的痛苦。甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為6.9%～46.0%[6]。

甲狀旁腺通常位于甲狀腺中，在甲狀腺外側面中線以后，一般左右各1對，分上下排列。成年人甲狀旁腺呈黃色至棕黃色。甲狀旁腺數(shù)量3～5個，上下各2對4個多見[7]。上甲狀旁腺位置相對較固定，主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域，多位于喉返神經(jīng)外側。下甲狀旁腺位置變異較大，除異位甲狀旁腺外，主要分布于甲狀腺下極區(qū)域多位于喉返神經(jīng)內側。

上甲狀旁腺主要位于甲狀軟骨下角區(qū)域喉返神經(jīng)的外側，下甲狀旁腺主要位于甲狀腺下極區(qū)域喉返神經(jīng)的內側，甲狀腺下動脈是上、下甲狀旁腺分布的交替區(qū)域，由此在甲狀腺后內側構成了一個甲狀旁腺易損傷帶，胸腺舌葉內異位甲狀旁腺多見，占28.6%，胸腺舌葉內異位甲狀旁腺占28.0%左右。甲狀腺內異位甲狀旁腺占0.29%～12.00%。如果手術中不注意，就會發(fā)生誤切。

納米顆粒直徑平均為150 nm,具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性。由于毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm,且基膜發(fā)育不完全，故注射到腫瘤局部組織的納米碳粒不進入血管，而迅速進入淋巴管。同時由于巨噬細胞具有吞噬異物的特性，這種碳?？杀黄渫淌桑瑑烧吖餐饔檬辜{米碳顆粒滯留積聚到淋巴結，使淋巴結染成黑色。因此，能全面顯示引流區(qū)域淋巴結，利于辨認，顆粒直徑小于光鏡檢查范圍，不影響病理檢查。組織間隙的靜水壓力大于毛細淋巴管，所以納米碳不會進入組織間隙造成局部組織黑染[8-9]。

觀察組25例患者甲狀腺注射納米碳后，均出現(xiàn)甲狀腺黑染，區(qū)域淋巴結呈結節(jié)樣黑染，甲狀腺血管及喉返神經(jīng)未出現(xiàn)黑染，不影響手術操作。納米碳注射可較好地標記出Ⅵ區(qū)淋巴結，而不會使甲狀旁腺黑染。清掃時只清除黑染組織，保留未黑染組織，就可能既保證清掃的徹底性，還可使甲狀旁腺得以保留，減少甲狀旁腺的損傷。對照組則出現(xiàn)術中誤切甲狀旁腺和損傷甲狀旁腺血供的情況，導致術后出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙攣、四肢感覺異常等臨床癥狀發(fā)生率增加。

目前納米碳作為示蹤劑的應用很廣泛[10]，本研究觀察組25例患者術后所有黑染組織病理檢查均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，對照組有7例術后病理檢查發(fā)現(xiàn)勿切的甲狀旁腺；術后血鈣水平和PTH差異均有統(tǒng)計學意義，納米碳示蹤對甲狀旁腺有確切的保護作用；術后甲狀旁腺受損的臨床癥狀發(fā)生率也遠低于對照組?？梢哉J為在甲狀腺癌的外科手術中應用納米碳的示蹤和染色可以幫助更加準確的辨認和保護甲狀旁腺，降低術后因甲狀旁腺損傷引起的并發(fā)癥。

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(本文編輯劉暢)

The protective effect of the carbon nano technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer

ZHANG Chen-song,YU Da-jun,LI Jing,JIN Xin,WANG Wei,QIAN Jun

(DepartmentofTumorSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To explore the protective effects of the nano carbon technology on the parathyroid during the operation of thyroid cancer.Methods:Fifty patients with thyroid carcinoma were randomly divided into the control group and nano carbon group.Parathyroid mistakenly cut in the lymph adipose tissue,postoperative blood calcium and parathyroid hormone levelss,and the incidence of clinical symptoms of postoperative parathyroid injury between two groups were compared.Results:The parathyroid gland in black dye organization in nano carbon group was not found.The incidence of postoperative clinical symptoms of parathyroid damage in nano carbon group was less than that in control group(P<0.05 to P<0.01).The levels of blood calcium and parathyroid hormone in nano carbon group were higher than those in control group at d 1,d 3 and 3 months of operation(P<0.05 to P<0.01).Conclusions:The lymphatic drainage way of thyroid and parathyroid is different.The nano carbon tracer in thyroid lymphatic system can well identify parathyroid gland,reduce the damage probability of parathyroid gland during the thyroid cancer lymph node cleaning.

[Key words]thyroid cancer;parathyroid;nano carbon

[文章編號]1000-2200(2016)03-0311-03·臨床醫(yī)學·

[收稿日期]2015-03-31

[作者簡介]張晨嵩(1988-)，男，碩士研究生.[通信作者] 錢軍，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，教授.E-mail：qianjun215036@sina.com

[中圖法分類號]R 736.1

[文獻標志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.010

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004