劉寶山　吳小勇　閆　杰

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院中醫(yī)科，北京　通州　101100)

通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯加減內服治療急性腰椎間盤突出癥40例臨床研究

劉寶山吳小勇閆杰

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院中醫(yī)科，北京通州101100)

【摘要】目的觀察通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯加減內服治療急性腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法將80例急性腰椎間盤突出癥患者隨機分為2組。治療組40例予通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯加減內服治療，對照組40例予西藥常規(guī)治療。2組均7 d為1個療程，療程間休息2 d，4個療程后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后及停藥后6、9、12個月視覺模擬評分(VAS)情況。結果2組治療后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組總有效率87.5%，對照組總有效率77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組停藥后6、9、12個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組3個時段VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，同期組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯加減內服治療急性腰椎間盤突出癥療效確切，并可明顯減輕疼痛癥狀。

【關鍵詞】急性病;腰椎;椎間盤移位；獨活寄生湯；中醫(yī)藥療法

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤纖維環(huán)及軟骨板的完全或不全斷(破)裂，致使髓核向裂隙方向移動，對周圍組織尤其是神經(jīng)根及血管產生壓迫，引起局部充血、淤滯、炎癥、水腫[1]。在急性發(fā)作期絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰痛或伴下肢疼痛和麻木。腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的最常見原因之一，病情常反復、遷延難愈，患者十分痛苦，嚴重影響患者的工作和生活質量。目前，治療急性腰椎間盤突出癥的方法很多，除了少數(shù)病情重的患者需要進行手術治療外，多數(shù)經(jīng)過保守治療后，患者癥狀和體征可得到緩解。2008-02—2014-08，我們應用通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯治療急性腰椎間突出癥40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部80例均為我院中醫(yī)科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男26例，女14例；年齡32～53歲，平均(42.5±10.3)歲；病程6～11年，平均(8.0±2.3)年；病變部位：第3～4腰椎(L3～4)、L4～5共計2例，L4～5共計18例，L5～第1骶椎(S1)共計12例，L4～5、L5～S1共計6例，L3～4、L4～5、L5～S1共計2例。對照組40例，男22例，女18例；年齡30～53歲，平均(41.6±10.9)歲；病程6～11歲，平均(9.0±2.8)年；病變部位：L3～4、L4～5共計3例，L4～5共計16例，L5～S1共計14例，L4～5、L5～S1共計5例，L3～4、L4～5、L5～S1共計2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬訂。①多好發(fā)生于青壯年。②患者曾有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。絕大部分患者在發(fā)病前有反復發(fā)作的慢性腰痛史。③腰痛伴有向臀部及下肢放射性疼痛，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時導致疼痛加重。④患者常伴均有不同程度的脊柱側彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，病程較長的患者可有不同程度肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗(+)，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查示：脊柱側彎，腰椎生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的具體部位及程度。

1.2.2納入標準①臨床診斷明確，經(jīng)保守治療3個月無效的慢性腰椎間盤突出癥急性發(fā)作；②急性腰椎間盤突出癥；③側型和極外側型腰椎間盤突出癥；④合并輕度骨性椎管狹窄但未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征[4]。

1.2.3排除標準①出現(xiàn)手術指征的患者；②年齡<18歲或>75歲；③腰椎管狹窄、游離型或重度椎間盤突出，且合并腰椎滑脫、嚴重骨質疏松癥患者；④曾經(jīng)因腰椎間盤突出癥行手術治療患者；⑤伴有嚴重內科疾病、傳染疾病患者；⑥哺乳期或妊娠期婦女及禁忌理療患者；⑦依從性較差，自始至終不能積極配合觀察、治療患者；⑧臨床資料采集不全患者。

1.3治療方法

1.3.1治療組

1.3.1.1外熥治療予通痹藥袋熥療。藥物組成：伸筋草20 g,透骨草20g，紅花 20g，生艾葉20g，桑寄生20g，續(xù)斷20g，川芎20g，獨活 20g，懷牛膝 20g，花椒 20g，木瓜20g，雞血藤20g，沒藥10g，延胡索20g，白芷 10 g。諸藥研為粉末加100 mL白酒拌勻,裝入大小適宜的白布袋內備用。操作方法：將事先配制好的通痹藥袋放入蒸鍋里蒸30～40 min，取出放置腰部。為防止燙傷，在腰部擱置濕紗布(用蒸鍋內的藥液浸濕)。為防止熱量散失過快，藥包上方放置熱水袋。注意事項：熥療部位有無紅腫外傷;每次熥療時間30～40 min為宜(皮膚敏感的患者適當縮短時間)，每日熥療1次；每日更換1次藥包。皮膚敏感的患者，治療后要用溫水擦拭熥療部位。

1.3.1.2中藥口服治療予獨活寄生湯加減。藥物組成: 獨活10g，桑寄生30g，杜仲15g，懷牛膝15g，細辛3g，秦艽10g，茯苓20g，肉桂3g，防風15g，川芎6g，人參10 g ，甘草5g，當歸10g，白芍藥10g，熟地黃20g，生地黃20 g。疼痛明顯且固定加沒藥、延胡索;痛點游走不固定(風勝者)加白花蛇、烏梢蛇;腰腿惡寒明顯加干姜、炮附子;下肢困重、痠痛明顯(濕甚者)加木瓜、防己、蒼術、黃柏；下肢麻木明顯加雞血藤、千年健、海風藤；若正虛不甚可減人參、生地黃等。日 1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.2對照組布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089)0.3 g,早、晚各服1次；維生素B1(天津飛鷹制藥有限公司，國藥準字H12020592)10 mg,日3次服；甲鈷胺片(杭州康恩貝制藥有限公司，國藥準字H20060921)0.5 mg，日3次服。

1.3.3療程2組均7 d為1個療程，療程間休息2 d，4個療程后統(tǒng)計臨床療效

1.4觀察指標觀察2組治療前后及停藥后6、9、12個月視覺模擬評分(VAS)[5]情況。

1.5療效標準采用日本矯形外科學會(JOA)擬訂的“腰椎疾患成績判斷標準” 進行臨床療效評定。該標準主要包括了患者自覺癥狀、客觀體征和日常生活能力3個部分。 滿分29分，分值越低表明患者的病情越嚴重。根據(jù)治療前后評分計算出改善率。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)] ×100%。治愈：癥狀、體征明顯改善，日?；顒幽芰净謴驼?，改善率達到 90%以上；顯效：癥狀、體征顯著減輕，日?；顒幽芰Φ玫矫黠@提高，改善率達到60%～89%；有效：癥狀、體征有所減輕，日?；顒幽芰τ兴棉D，改善率25%～59%；無效：癥狀、體征改善均不明顯，改善率<25%[6]。

2結果

2.12組治療前后VAS評分比較見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05) 。

2.22組臨床療效比較見表2。

表2　2組臨床療效比較　例

與對照組比較,*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.32組停藥6、9、12個月VAS評分比較見表3。

表32組停藥6、9、12個月VAS評分比較

分,

治療組3個時段組內比較，*P>0.05；對照組3個時段組內比較，△P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05

由表3可見，治療組停藥6、9、12個月VAS評分3個時段間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組停藥6、9、12個月VAS評分3個時段間組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組停藥后(6、9、12個月)同期組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

急性腰椎間盤突出癥最常見的臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛。椎間盤中心的髓核由纖維環(huán)包繞，隨著年齡的增長，纖維環(huán)會發(fā)生退行性變出現(xiàn)裂隙。當遇到扭閃或外力時，纖維環(huán)極易破裂，髓核突出對周圍組織產生壓迫特別是血管及神經(jīng)根，造成神經(jīng)缺血缺氧，受壓的組織充血、淤滯，發(fā)生了炎癥反應及水腫[6]。有學者認為，急性腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根性疼痛，除了有椎管內炎癥因素的參與，椎管外的軟組織損害性炎癥反應也可能是引發(fā)腰腿痛和肌痙攣的重要因素[7]。突出的椎間盤組織亦可誘導自身免疫反應產生炎癥反應[8-9]。綜上可見，機械性壓迫、炎性化學刺激、自身免疫反應均可引起腰椎間盤突出癥疼痛的發(fā)生。

中醫(yī)學中并沒有“腰椎間盤突出癥”這一病名，但根據(jù)其發(fā)病和主要臨床表現(xiàn)可將之歸屬于腰腿痛、痹證等范疇[10]。中醫(yī)學認為，急性腰椎間盤突出討癥肝腎虧虛是根本,風寒濕邪為致病因素。肝腎虧虛則容易感受外邪的侵襲,而外邪入侵又使肝腎氣更虛。究其原因，風寒濕邪留連日久入深，或著于筋脈，或著于筋骨，致使榮衛(wèi)之氣凝滯不通，氣血運行失暢，肝腎失于濡養(yǎng)。兩者互為因果，形成不良循環(huán)，致使腰腿痛反復發(fā)作，纏綿難愈，成為本虛標實之病[7]。故治療腰椎間盤突出癥必須標本兼顧，采取補益肝腎、祛風勝濕、舒筋活血、通絡止痛的方法才能取得令人滿意的療效。

獨活寄生湯出自唐代醫(yī)學家孫思邈的《備急千金要方》，是臨床上治療腰痛、痹證最具有代表性的常用方劑之一。此方所治痹證，是風、寒、濕邪痹著體內日久，加之患者素體肝腎兩虛，氣血不足而致。方中獨活擅長祛除筋骨之間風寒濕邪，引諸藥下行；細辛辛溫發(fā)散，搜剔筋骨風濕之邪，且溫經(jīng)止痛；桑寄生、懷牛膝、生杜仲、熟地黃滋補肝腎，強壯筋骨；白芍藥、當歸、川芎活血養(yǎng)血，治風先治血，血行風自滅；人參、茯苓、甘草健脾益氣扶助正氣，使氣血旺盛，有助于祛除風濕，正所謂祛邪先扶正，正旺邪自除；肉桂性味辛、甘、熱，溫通經(jīng)脈，散寒止痛；防風、秦艽祛風寒濕邪。諸藥合用，祛邪與扶正兼顧，具有祛風濕、止痹痛、通經(jīng)絡、益肝腎、補氣血等功效。

現(xiàn)代藥理學研究表明，獨活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫功能、擴張血管及抑制血小板聚集等作用[11-13]；獨活可通過抑制環(huán)氧化酶的活性起到祛風濕作用[14]；細辛提取物可降低乙酸致痛小鼠腦組織和血清中一氧化氮、前列腺素E2、丙二醛的含量，并抑制誘導型一氧化氮合酶的活性，提高超氧化物歧化酶活性，達到鎮(zhèn)痛的效果[15]；紅花能夠抑制血小板聚集，降低毛細血管通透性[16]；透骨草、伸筋草、延胡索、沒藥、白芷、紅花、生艾葉、川續(xù)斷、雞血藤等藥物均能增大毛細血管的直徑和開放數(shù),有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、改善血液循環(huán)作用[17-20]。且諸藥合用發(fā)揮協(xié)同作用，比單用效果更強，通過患處皮膚滲透作用，藥物有效成分可直達病所，從而修復受損的韌帶、纖維組織及軟骨。再者從中醫(yī)經(jīng)絡理論上講，通痹藥袋對腰部、腰骶部的熥療過程也是對患者督脈、膀胱經(jīng)相關穴位及病變部位的夾脊穴起到了很強的溫通作用，通過溫熱效應、藥物滲透、經(jīng)絡穴位的刺激，風、寒、濕邪得以祛除，受損的組織得到修復，迅速緩解患者的腰部疼痛及下肢麻木等癥狀?？芍^急則治其標，為患者戰(zhàn)勝疾病樹立堅定信心。

臨床觀察表明，2組治療后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組停藥后6、9、12個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組3個時段VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，同期組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明通痹藥包外熥聯(lián)合獨活寄生湯加減內服治療急性腰椎間盤突出癥可迅速緩解患者的疼痛、下肢麻木等癥狀，并且能抑制疼痛的發(fā)展。自制通痹藥袋熥療的過程中產生的溫熱效應加速了受傷組織周圍的血液循環(huán)，促進局部炎癥水腫的吸收，加速新陳代謝，緩解肌肉、韌帶的攣縮從而改善患者疼痛、麻木等癥狀。

熥療是一種古老的治療手段，也是中醫(yī)學遺產的重要組成部分。但是隨著現(xiàn)代理療設備的不斷推陳出新，這種古老的治療手段曾被人們淡忘。隨著綠色醫(yī)療理念的不斷興起，古老的熥療治療手段日益被重視。熥療是通過藥物對局部皮膚滲透作用，對患處的溫熱效應，以及對穴位經(jīng)絡溫通刺激發(fā)揮療效，迅速止痛。其具有簡、便、廉、效等優(yōu)點,且安全、無毒副作用,配合獨活寄生湯口服標本兼治，外治法與內治法完美結合相得益彰，臨床上用于急性腰椎間盤突出癥效果優(yōu)于西藥常規(guī)治療，且療效持久，值得基層醫(yī)院推廣。

參考文獻

[1]卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].2 版.北京：華夏出版社，2003：379-382.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:342-346.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:201.

[4]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范:疼痛學分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:314-315.

[5]孫兵,車曉明.視覺模擬評分法(VAS)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(6):645.

[6]岳壽偉.腰椎間盤突出癥的非手術治療[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2006:90-91.

[7]項意火,鐘敘春.獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的療效體會[J].贛南醫(yī)學院學報,2008,28(4):618.

[8]王福根，高謙，畢勝，等.腰椎間盤突出癥臨床治療機制探討[J].中國臨床康復，2003，7(8):1320-1322.

[9]沈映君.中藥藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:407.

[10]張必萌,吳耀持,崔學軍,等.電針對腰椎間盤突出癥模型大鼠椎間盤組織環(huán)氧合酶1和環(huán)氧合酶2 mRNA 表達水平的調控[J].中國臨床康復,2006,10(39):51-54.

[11]Geiss A,Larson K,Junevik K,et al.Autologous nucleus pulposus primes T Cell to develop intointerleukin-4 -producing cells :an experimental Study on the autoinmmune properties of nucleus pulposus[J].J Orthop Res,2008,(1):97-103.

[12]Windsor RC,Vernau KM,Sturges BK,et al.Lumbar cerebrospinal fluid in Dogs with type I intervertebral disc herniation[J].Vet Intern Med,2008,(4):954 -960.

[13]王愛武,劉婭,雒琪,等.獨活寄生湯抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥效學研究[J].中國實驗方劑學雜志,2008,14(12):62-64.

[14]邱建波,徐清,姜笑寒.獨活乙醇提取物對環(huán)氧化酶的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(16):42-43.

[15]袁曉琴,孫連芬,鄭進.細辛的鎮(zhèn)痛作用部位及機制研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(5):72-75.

[16]陳文梅,金鳴,吳偉,等.紅花黃酮成分抑制血小板激活因子介導的血小板活化作用[J].藥學學報

,2001,36(12):881-885.

[17]鄒桂欣,尤獻民,劉晶,等.伸筋草提取物及主要藥效成分對家兔血小板聚集影響[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(11): 10-11.

[18]王璇,崔景榮,肖志平,等.透骨草類藥材抗炎鎮(zhèn)痛作用的比較[J].北京醫(yī)科大學學報,1998,30(2):145-147.

[19]蔣海峰,宿樹蘭,歐陽臻,等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(19):160-165.

[20]蔣涵,侯安繼,項志學,等.蘄艾揮發(fā)油的抗炎、抗過敏和鎮(zhèn)痛作用[J].醫(yī)學新知雜志，2005，15(2)：36-39.

(本文編輯：董軍杰)

Clinical study of Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction on the treatment of acute lumbar disc herniation

LIU Baoshan,WU Xiaoyong,YAN Jie.

Department of Traditional Chinese Medicine,Tongzhou District Xinhua Hospital in Beijing City,Beijing,Tongzhou101100

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction on the treatment of acute lumbar disc herniation.Methods80 subjects with acute lumbar disc herniation were randomly divided into two groups.40 subjects in treatment group were treated by Tongbi medicine kits for external Tong combined with internal modified Duhuo-jisheng decoction.40 subjects in control group were treated by western routine therapy.The treatment course was 7 d in two groups,and the interval between two courses was 2 d.The curative effect was evaluated after four courses.The visual analogue scale(VAS) before and 6,9,12 months after drug withdrawal were observed in two groups.ResultsThe score of VAS after treatment in treatment group was superior to that in control group(P<0.05).The total effective rate in treatment group(87.5%) was superior to that in control group(77.5%,P<0.05).There were no statistical differences on VAS among 6,9,12 months after drug withdrawal in two groups(P>0.05).There were statistical differences on VAS scores among three periods in control group(P<0.05),and there was statistical difference between two groups at the same period(P<0.05).ConclusionTongbi medicine kits for external Tong combined with modified Duhuo-jisheng decoction have exact effect on the treatment of acute lumbar disc herniation,can obviously relieve pain.

【Key words】Acute disease;Lumbar vertebra;Intervertebral disk displacement;Duhuo-jisheng decoction;Traditional Chinese medicine therapy

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.005

作者簡介：劉寶山(1974—)，男，副主任醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)內科雜病、骨性關節(jié)病的臨床研究工作。

【中圖分類號】R681.53;R681.530.531

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)04-0498-05

(收稿日期：2014-08-26)