李婷霞，鮑賽君，蔣美丹，高建娣

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·心理護理·

聚焦護理在改善慢性腎小球腎炎患兒焦慮抑郁情緒的應用效果觀察

李婷霞，鮑賽君，蔣美丹，高建娣

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：目的觀察聚焦護理干預對兒童慢性腎小球腎炎患兒焦慮、抑郁情緒的影響。方法選取25例慢性腎小球腎炎患兒行聚焦護理干預。先成立聚焦護理干預小組，患兒入院后對其進行全面的護理評估，并擬定聚焦干預方案，同時運用簡版兒童抑郁量表與兒童顯在焦慮量表對患兒干預前后進行測定。結(jié)果1例因拒絕隨訪脫落；24例患兒干預前抑郁和焦慮評分分別為(4.96±2.75)分和(11.90±4.34)分，干預3月后抑郁和焦慮評分分別為(3.13±2.60)分和(7.32±5.44)分，兩組評分干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論聚焦護理干預可有效緩解慢性腎小球腎炎患兒的焦慮抑郁情緒。

關鍵詞：慢性腎小球腎炎；兒童；焦慮；抑郁；聚焦護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.030

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)是一組由多種致病因素通過免疫機制、炎性反應介質(zhì)因子及非免疫機制等引起的腎小球疾病，多以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。本病起病方式不同，病程長，病情緩慢進展、可輕可重，可出現(xiàn)不同程度腎功能減退，如果病情沒有得到有效的控制，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響疾病的治療，甚至還可能引起更為嚴重的軀體癥狀[2]。目前，不少學者都加大了對CGN患兒心理狀態(tài)的研究，試圖通過有效的護理干預使患兒獲得更加全面的照護[3]。聚焦護理干預是一種源自20世紀70年代末的積極心理學療法，其強調(diào)的是對個體的尊重，并且非常重視個體力量和潛能的開發(fā)，通過有效的方式幫助人們把解決問題的關注點集中到人積極的一面上來，通過個體力量的最大化挖掘來實現(xiàn)心理狀態(tài)的調(diào)整[4-5]。聚焦護理干預在我國的應用時間較為短暫，但根據(jù)多項臨床研究報道[6-8]發(fā)現(xiàn)，其在改善患者焦慮、抑郁情緒上具有顯著效果。鑒于此，筆者嘗試結(jié)合兒童CGN護理，實施聚焦護理干預方法，探討其在改善CGN患兒焦慮、抑郁情緒中的效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入組標準：根據(jù)王海燕《腎臟病學》[9]診斷標準確診，年齡為6～16歲， 6個月內(nèi)無手術計劃、無嚴重創(chuàng)傷、無心腦肺等臟器疾病，患兒及家長有閱讀能力并知情同意。排除標準：不愿意參與本研究或者無法配合醫(yī)護工作的患兒或家長，合并其他較為嚴重的臟器疾病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認知功能障礙。選取2012年10月至2015年 1月本院腎臟內(nèi)科符合入組標準的住院CGN患兒25例，脫落1例，原因為患兒家長拒絕隨訪，最終完成24例。24例患兒中男13例、女11例；年齡6～16歲，平均年齡(12.32±2.53)歲；病程6～12月，平均病程(8.14±0.54)月；家庭月收入：>5 000元5例，≤5 000元19例；居住地：城鎮(zhèn)6例，農(nóng)村18例。

1.2干預方法

1.2.1成立聚焦護理干預小組小組共7人，其中1名護士為干預小組負責人，主要進行組織管理，1名護士負責對出院患兒進行健康宣教和隨訪，其余5名護士負責入組患兒護理措施的實施，主要在患兒住院期間進行指導和評估。所有成員均通過連續(xù)3個月的兒童CGN聚焦護理干預內(nèi)容學習培訓，均參與到質(zhì)量控制中，確保聚焦護理干預能夠順利開展。

1.2.2制定干預方案本研究主要分為兩個階段。第一階段：患兒入院后由干預小組2名護士共同對患兒心理狀態(tài)、病情、生理、健康行為等進行評估，同時幫助患兒及家長完成一般資料、兒童抑郁量表簡版(CDI-S)[10]與兒童顯在焦慮量表(RCMAS)[11]填寫與測評；明確患兒心理狀態(tài)，給予針對性的聚焦護理干預，包括描述問題、建構(gòu)具體可行的目標、探查例外、給予反饋、評價進步。第二階段：實施干預后3個月，由負責跟蹤隨訪的護士再次對患兒資料進行收集，其中包括CDI-S、RCMAS二次測評。

1.2.3實施護理

1.2.3.1評估及指導患兒入院后由責任護士行一對一護理評估和健康指導。為患兒及家長發(fā)放本院編制的兒童慢性腎炎相關疾病的健康教育手冊，講解用藥、治療、預防、飲食以及心理護理等相關知識；介紹兒童CGN的國內(nèi)外現(xiàn)狀及該病護理、治療等方面的新技術、新知識等。向患兒及家長發(fā)放筆和紙，以便患兒隨時記錄問題。責任護士對患兒的記錄進行了解，同時與其溝通交流，分析存在的問題。

1.2.3.2聚焦解決問題描述問題：首先與患兒建立良好的關系，熱情接待患兒，關心體貼患兒，消除其恐懼感，建立信任感；同時邀請家長陪同參與問題的討論，了解患兒，鼓勵患兒自己表達心中的想法和存在的問題，幫助患兒找到自行解決問題的資源，培養(yǎng)其自行解決問題的能力，及時給予鼓勵和肯定，增強其自信心。向患兒提問“你曾經(jīng)通過什么方法來了解自己的疾?。慨斈銓膊「械綋鷳n時，你都通過什么方法來轉(zhuǎn)移自己的注意力？還有誰發(fā)現(xiàn)你對疾病的擔憂？他們有沒有通過一些方法來鼓勵和幫助你解決這種擔心？效果怎么樣？”構(gòu)建具體可行的目標：在問題描述的基礎上，與患兒進行奇跡探討，幫助患兒通過假設法來解決上述問題，并詢問患兒以前的擔憂狀況與當前的情況又存在哪些不同之處；鼓勵患兒敢于表達自己，將患兒所表達的內(nèi)容作為目標來進行心理干預。向患兒提問“假如在某天清晨你自己對疾病的擔心有了一定的減輕，那么，你認為可能是什么原因？與以前有哪些具體的不同之處？你會怎么做？”探查例外：目標確立之后即可進行例外探查，即繼續(xù)與患兒討論，詢問患兒在以往出現(xiàn)相同問題時是否得到有效解決，偶然解決之后的情況又是怎樣的等；通過探查來告知患兒自己所作出的努力其結(jié)果是滿意的，進而幫助患兒樹立起改善現(xiàn)狀的信心，此外，通過例外的逐一探查，還可幫助患兒找到解決問題的最佳途徑。如提問“你好像非常擔心以后能不能痊愈，那么，近期你對你的病情又是什么樣的態(tài)度呢？你都采取怎樣的方法？”通過提問，幫助患兒思考，也有助于患兒從過去的“例外狀況”中找到更加有效的方法。給予反饋：在這個階段中，主要是根據(jù)上述環(huán)節(jié)進行探討，使患兒能夠發(fā)掘自身的資源、優(yōu)勢和曾經(jīng)付出的努力，并給予稱贊或者肯定等正性反饋，增強患兒的信心，將刻度化提問與反饋進行有機結(jié)合，使當前面對的目標能夠更加細化[12]。如提問“假如將疾病的擔心狀態(tài)分為0～10分，分數(shù)越高代表你越擔憂，那么你認為你的狀態(tài)可以獲得多少分？你對病情最不擔心時，能夠獲得多少分？當你狀態(tài)更好時，你會做些什么？”在該階段結(jié)束之后，安排患兒及其家長休息5 min，研究者此時對訪談內(nèi)容進行整理，并準備最后的評價和反饋。評價進步：這個階段需要運用到刻度化提問技術，主要目的是為了幫助患兒樹立起信心和細化行動目標，在此階段中，若患兒有自己的計劃和想法，即便是只有一點點的觀點，都要給予肯定，促使患兒能夠朝著自己的既定目標繼續(xù)進步。如“下面我們一起來討論一下，如何才能夠使自己不再那么擔心疾病的預后？隨后提問你認為自己有完成這個計劃的信心嗎？若采取刻度化評分，同樣為0～10分，分數(shù)越高表示信心越高，你給自己的信心打多少分？”當患兒根據(jù)實際情況回答后，應給予真心的贊揚，幫助患兒更好地了解自己。通過“你這樣想非常不錯”“你能這樣做已經(jīng)很不簡單”等語言給予患兒鼓勵。當此次護理干預完成之后，對患兒的配合表示感謝，并與其商量下次干預時間。每周對患兒進行一次聚焦護理干預，干預3～4周。

1.2.3.3質(zhì)量控制所有干預方案均由干預小組進行擬定；干預環(huán)境選在護士長辦公室，時間以16∶00～17∶00為宜，避免與常規(guī)檢查、護理和治療的時間沖突；為參與患兒提供相應的小禮物，使患兒的依從性得到更好的保證；及時對存在的問題進行解決。

1.3研究工具

1.3.1CDI-S[10]該量表是專門用于評估兒童抑郁的自評問卷，其主要根據(jù)兒童最近兩周的述情、認知以及行為等方面來進行評估。量表共有10條目，每條目評分為0～2分，總分為20分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重。

1.3.2RCMAS[11]該量表是1987年Rcihmond與Reynolds共同修訂完成的，為自陳量表。量表主要分為說謊和焦慮兩個分量表，由患兒根據(jù)最近1個月的情況自行填寫。其中焦慮分量表共有28條目，說謊分量表共有9條目。本研究僅選取了焦慮分量表對患兒進行評估，焦慮分量表的分數(shù)為0～28分，得分18分以上則表示符合焦慮障礙診斷。

2結(jié)果

干預前后CGN患兒CDI-S及RCMAS得分比較見表1。

分

3討論

3.1CGN患兒焦慮及抑郁分析由于CGN病情遷延難愈，需長時間接受住院治療，加之兒童的心理并未完全成熟，在一個快樂成長的年紀卻不得不遭受病痛的折磨，不間斷地離開家庭、學校等環(huán)境，進入醫(yī)院，長期接受治療，孤獨和焦慮等情緒隨之產(chǎn)生。另根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)看，75.0%(18/24)的患兒居住在農(nóng)村，79.2%(19/24)患兒家庭月收入≤5 000元，經(jīng)濟負擔重。經(jīng)常行各種穿刺、檢查、治療，在軀體、精神、經(jīng)濟等各方面因素的共同影響下，患兒易出現(xiàn)情緒低落、不安、急躁、悲觀、抑郁等不良情緒。焦慮抑郁情緒不僅降低患兒的生活質(zhì)量，也嚴重影響其治療效果和預后，不能較好地控制血壓和腎功能，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高[13]。因此，加強CGN患兒焦慮、抑郁情緒的控制，對提高疾病治療效果、預防嚴重軀體癥狀有著非常重要的意義。

3.2聚焦護理干預對CGN患兒焦慮及抑郁情緒的影響聚焦護理干預是一種發(fā)展于積極心理學的護理干預模式，體現(xiàn)“以人為中心”，其通過贊賞、鼓勵性的預期來帶動患兒的治療信心，使患兒能夠開發(fā)自身潛能，利用自己的積極正向面，主動邁向預定目標，自覺維護遵醫(yī)行為，促使焦慮抑郁情緒得到改善[14]。本研究將聚焦護理干預模式應用到CGN患兒的護理中，一方面通過護士講述疾病的相關知識，讓患兒及家長了解疾病的治療、護理、預后以及CGN的國內(nèi)外現(xiàn)狀,并不斷給予支持和鼓勵，使醫(yī)患關系更融洽，患兒對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，從而有助于交流，提高其對治療及護理的依從性；另一方面通過聚焦護理干預模式深入了解患兒的心理問題，再按照描述問題、構(gòu)建具體可行的目標、探查例外、給予反饋、評價進步等步驟，對存在的問題進行干預，開發(fā)患兒潛能，提高患兒解決問題的能力。本次研究結(jié)果顯示，24例CGN患兒CDI-S評分干預前為(4.96±2.75)分，干預后為(3.13±2.60)分，干預前后評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RCMAS評分干預前為(11.90±4.34)分，干預后為(7.32±5.44)分，干預前后評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明CGN患兒經(jīng)聚焦護理干預后，其焦慮、抑郁情緒均有好轉(zhuǎn)。

3.3干預過程中注意事項每周對患兒進行一次聚焦護理干預，每次干預后均需要對相關資料進行整理。在下一次干預中，相關責任護士應將干預的重點放到患兒的情況是否有好轉(zhuǎn)，并對患兒做出的努力和取得的進步給予肯定，以增強患兒的信心。在實際干預中，研究者可根據(jù)患兒的情況對5個階段進行調(diào)整，不必拘泥于階段的劃分，以幫助患兒關注自身資源和解決實際問題為關鍵[15]。

3.4存在的不足本研究的樣本量非常少，且在研究中難免存在偏倚情況，故在下一步研究中，研究者將增加研究樣本量，并延長觀察時間，對聚焦護理干預的遠期效果進行探討。

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作者簡介：李婷霞(1971-)，女，本科，主管護師，護士長.

收稿日期：2015-12-04

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0484-04