盧婕楠，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

(致謝：衷心感謝姚梅琪老師對(duì)論文的指導(dǎo)與幫助！)

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留置導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定對(duì)減少外科重癥患者尿路感染的臨床研究

盧婕楠，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的觀察留置導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定對(duì)減少外科重癥患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的效果。方法對(duì)符合研究條件的161例外科重癥患者隨機(jī)分為觀察組(81例)和對(duì)照組(80例)。觀察組用3M透氣膠帶以高舉平臺(tái)法將導(dǎo)尿管固定在大腿內(nèi)(前)側(cè)上1/3，對(duì)照組留置導(dǎo)尿管不予體表固定。結(jié)果觀察組和對(duì)照組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率分別為7.41%和18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者每天的舒適度評(píng)分均較對(duì)照組低。結(jié)論留置導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定有利于降低外科重癥患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率，并能促進(jìn)患者舒適。

關(guān)鍵詞：留置導(dǎo)尿；導(dǎo)尿管；體表固定；高舉平臺(tái)法；尿路感染

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.017

留置導(dǎo)尿技術(shù)在外科重癥患者治療中，主要用于解除排尿困難、精確記錄尿量、評(píng)估腹腔內(nèi)壓力等，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)是最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一[1]。外科重癥患者發(fā)生CAUTI，住院時(shí)間平均延長(zhǎng)6 d，住院費(fèi)用增加7 000～30 000元人民幣[2]。如何減少該類人群CAUTI的發(fā)生率一直是臨床工作者研究的方向。本院外科根據(jù)《2009年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指南》[3]“留置導(dǎo)尿后要加以體表固定以預(yù)防滑動(dòng)和對(duì)尿道的牽拉”的建議，對(duì)81例外科重癥患者用3M透氣膠帶以高舉平臺(tái)法[4]將導(dǎo)尿管固定在大腿內(nèi)(前)側(cè)上1/3，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，探討該體表固定方法對(duì)降低外科重癥患者尿路感染發(fā)生率的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清楚、知情同意、自愿參加研究，年齡≥18歲，改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)[5]>5分，因病情需要且為首次留置導(dǎo)尿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿前已發(fā)生尿路感染，不合作患者，理解力差及不愿參與研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。選取2013年1月至2014年12月入住本院外科五病區(qū)的161例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組81例、對(duì)照組80例。觀察組：男42例、女39例，平均年齡(57.7±13.86)歲，平均MEWS評(píng)分(7.33±2.12)分，平均留置導(dǎo)尿時(shí)間(10.50±6.40)d。對(duì)照組：男41例、女39例，平均年齡(58.0±13.8)歲，平均MEWS評(píng)分(7.03±2.37)分，平均留置導(dǎo)尿時(shí)間(10.38±5.86)d。兩組性別比較，x2=0.006，P=0.501；兩組年齡比較，t=0.081,P=0.936;兩組MEWS評(píng)分比較，t=0.596,P=0.553；兩組留置導(dǎo)尿時(shí)間比較，t=0.094,P=0.925。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法采用本院醫(yī)院感染辦公室制定的集束化措施預(yù)防CAUTI的發(fā)生：選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管，插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；留置導(dǎo)尿期間引流袋的位置低于恥骨聯(lián)合，利用虹吸原理防止尿液反流；翻身時(shí)如引流管長(zhǎng)度受限，先夾閉導(dǎo)尿管；及時(shí)放空儲(chǔ)尿袋，以防尿液逆行引發(fā)感染；每7 d更換1次集尿袋，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則；每14 d更換導(dǎo)尿管1次。

1.2.1對(duì)照組固定方法導(dǎo)尿管置入后，氣囊內(nèi)注水30 ml。留取合適長(zhǎng)度后用安全別針將集尿袋的引流管固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。

1.2.2觀察組固定方法導(dǎo)尿管置入后，氣囊內(nèi)注水30 ml，將導(dǎo)尿管外露部分用高舉平臺(tái)法固定在患者體表，集尿袋的引流管則不再固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。固定方法：在大腿內(nèi)側(cè)上1/3(女性)或大腿前側(cè)上1/3(男性)選擇合適固定部位，用乙醇棉球清潔去油脂，平整貼一塊康惠爾透明貼(10 cm×10 cm)；取2.5 cm×8 cm 3 M透氣膠帶包裹導(dǎo)尿管Y型處，用高舉平臺(tái)法將導(dǎo)尿管固定在透明貼中央，注意避免擠壓導(dǎo)尿管；在透明貼空余處寫(xiě)上固定時(shí)間。每7 d更換至對(duì)側(cè)肢體予重新固定，更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，防止造成皮膚損傷。每班觀察3M透明貼和膠帶有無(wú)卷邊、脫落等異常，如有異常及時(shí)處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CAUTI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)拔除導(dǎo)尿管前留取尿培養(yǎng)標(biāo)本。留取方法：先夾閉導(dǎo)尿管30 min，再用5%PVP-I棉簽消毒引流口與注水口分叉處下端2.5 cm，用一次性注射器抽取10 ml尿液棄去，更換一次性注射器抽取10 ml尿液加入尿培養(yǎng)試管。按照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104 cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105 cfu/ml，判斷為CAUTI發(fā)生。

1.3.2舒適度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)留置導(dǎo)尿期間，護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行舒適度評(píng)定并記錄。舒適度評(píng)定采用五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法[6]。0級(jí)(0分)：無(wú)感覺(jué)不適；I級(jí)(1～3分)：異物感輕微，不影響活動(dòng)和休息；II級(jí)(4～6分)：異物感明顯，影響活動(dòng)和休息；III級(jí)(7～8分)：異物感明顯，伴有尿路疼痛，嚴(yán)重影響活動(dòng)和休息；IV級(jí)(9～10分)：極其不適，異物感明顯，尿路疼痛明顯，情緒焦慮或抑郁，要求立即拔管或自行拔管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者CAUTI發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

表1兩組患者CAUTI發(fā)生情況比較

例(%)

注：兩組CAUTI發(fā)生率比較，x2=4.57，P=0.033

2.2兩組患者留置導(dǎo)尿期間舒適度評(píng)分情況見(jiàn)圖1。

圖1　兩組患者留置導(dǎo)尿期間舒適度評(píng)分情況

3討論

3.1導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定在外科重癥患者中應(yīng)用的依據(jù)預(yù)防CAUTI最有效的措施是減少不必要的插管及縮短留置時(shí)間[7]。但是，外科重癥患者由于治療及病情監(jiān)測(cè)的需要，往往無(wú)法早期拔管。本文資料顯示，觀察組和對(duì)照組留置導(dǎo)尿時(shí)間分別為(10.50±6.40)d和(10.38±5.86)d。留置導(dǎo)尿主要用于休克患者需要精密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，采取合理的補(bǔ)液方案；重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)壓增高患者，通過(guò)留置導(dǎo)尿管測(cè)量腹內(nèi)壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理腹腔室隔綜合征等。為了降低該類人群CAUTI的發(fā)生率，本實(shí)驗(yàn)研究人員積極開(kāi)展循證，發(fā)現(xiàn)目前臨床普遍采用的導(dǎo)尿管固定方法來(lái)自于2012版人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[8]和2011版衛(wèi)生部臨床護(hù)理實(shí)踐指南[9]：氣囊注氣膨大將導(dǎo)尿管頭端固定于膀胱內(nèi)，防止導(dǎo)尿管滑脫；并用安全別針將集尿袋的引流管固定在床單上，集尿袋固定于床沿下。而《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指南》[3]提到：留置導(dǎo)尿期間，導(dǎo)尿管應(yīng)加以體表固定以預(yù)防滑動(dòng)和對(duì)尿道的牽拉。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[10]導(dǎo)尿管固定裝置如Bard Stat Lock用于預(yù)防CAUTI。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]將導(dǎo)尿管進(jìn)行體表固定后可以降低CAUTI發(fā)生率，但固定方法不統(tǒng)一，科研的重復(fù)性也存在不足。對(duì)此，本科室選擇在外科重癥患者中進(jìn)行留置導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定技術(shù)的研究，旨在更好地為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

3.2導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定可降低CAUTI的發(fā)生率正常情況下的泌尿系統(tǒng)是個(gè)無(wú)菌環(huán)境，導(dǎo)尿管前端氣囊的作用是避免導(dǎo)尿管滑出尿道，并不起固定導(dǎo)尿管的作用?；颊呋顒?dòng)時(shí)，聚集在尿道口的大量細(xì)菌沿著導(dǎo)尿管外壁與尿道間隙上行，削弱尿道黏膜對(duì)病原菌的抵抗力，致使逆行感染[13]。導(dǎo)尿管的反復(fù)移動(dòng)，使膀胱壁上皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致機(jī)械性炎癥的發(fā)生。隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)尿管表面涂層硅膠脫落，刺激尿道產(chǎn)生白色分泌物沉積，引起化學(xué)炎癥反應(yīng)[14]。表1結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組CAUTI發(fā)生率為7.41%和18.75%，說(shuō)明在集束化預(yù)防措施基礎(chǔ)上，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管，不僅避免導(dǎo)尿管外壁逆行感染，減少機(jī)械性炎癥和化學(xué)性炎癥的發(fā)生，還能有效防止導(dǎo)尿管與引流袋接口脫開(kāi)，減少內(nèi)部逆行性感染的發(fā)生，減少CAUTI的發(fā)生率。

3.3導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定增加患者舒適度人體尿道有豐富的副交感和交感神經(jīng)傳遞痛覺(jué)。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，留置導(dǎo)尿置管期間有76%的患者出現(xiàn)不同程度的不適感，如尿道痛、燒灼感、反復(fù)尿意、下腹部墜脹等，主要原因?yàn)橥饬坷湍虻廓M窄。圖1顯示，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管后，觀察組患者每天的舒適度評(píng)分均較對(duì)照組高。與陳麗榕等[16]、周愛(ài)紅等[17]對(duì)體表固定促進(jìn)舒適度的研究結(jié)果一致，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管后，外界牽拉力直接作用于膠布固定處，起到緩沖作用。從力學(xué)原理看，牽拉力與皮膚的受粘面積成反比，固定在10 cm×10 cm的透明貼上，不僅有效增加患者舒適感，還能防止皮膚黏膜損傷。本科室根據(jù)男女尿道解剖差異性，采取不同位置固定，進(jìn)一步促進(jìn)患者舒適。女性尿道從恥骨聯(lián)合下緣水平的尿道內(nèi)口幾乎成直線走向，將導(dǎo)尿管自股前方穿過(guò)，以高舉平臺(tái)法固定在大腿內(nèi)側(cè)上1/3，可將導(dǎo)尿管施加給尿道的側(cè)壓力被控制在最低限度，保證局部組織的供血供氧。男性患者則固定于大腿前側(cè)上1/3，避免導(dǎo)尿管在恥骨下角處成角，減少尿道狹窄的發(fā)生率。

(致謝：衷心感謝姚梅琪老師對(duì)論文的指導(dǎo)與幫助！)

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作者簡(jiǎn)介：盧婕楠(1980-)，女，本科，護(hù)師.

收稿日期：2015-11-16

通信作者：沈鳴雁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R472.9+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0451-03