宋士學(xué)

（桓仁滿族自治縣人民醫(yī)院 骨外科，遼寧 桓仁 117200）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床十分常見，經(jīng)手法復(fù)位后石膏外固定等保守治療，大多可獲得良好效果。但對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是累及關(guān)節(jié)面骨折療效難以令人滿意。部分患者出現(xiàn)橈骨短縮，關(guān)節(jié)面不平整等，導(dǎo)致畸形愈合，還有部分患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。近年來隨著對橈骨遠(yuǎn)端骨折的不斷認(rèn)識（尤其是累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折），理念不斷更新，我院2008年3月-2014年8月對18例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌側(cè)入路切開，T型鈦板內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組18例，男7例，女11例；年齡35～67歲,平均52.4歲。根據(jù)AO分型橈骨遠(yuǎn)端骨折可以分為，A型：關(guān)節(jié)外骨折；B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。每一型內(nèi)又再分1，2，3亞型。本組中B型11例，C型7例[1]。

1.2　手術(shù)方法

圖1　術(shù)前X線正位片

圖2　術(shù)前X線側(cè)位片

圖3　術(shù)后X線正位片

圖4　術(shù)后X線側(cè)位片

本組手術(shù)均采用掌側(cè)Henry入路[2]?；颊呷∑脚P位，患肢外展于托手架上，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎止血帶。切口始于橈骨莖突前方，沿肱橈肌的內(nèi)側(cè)緣直線向上延伸，依次切開皮膚、皮下組織，將橈側(cè)腕屈肌和橈動脈、橈靜脈牽向尺側(cè)，在旋前方肌橈骨遠(yuǎn)端止點處切開并牽向尺側(cè)，剝離骨折端骨膜，顯露骨折線，清理骨折端血腫及嵌頓的軟組織，直視下行骨折復(fù)位，恢復(fù)橈骨的長度及掌傾角和尺偏角。可用克氏針臨時固定骨折端，術(shù)中用C臂X光機透視，確認(rèn)復(fù)位滿意和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，選擇合適的T型鈦板鎖定置于橈骨掌側(cè)，調(diào)整鋼板位置，安裝螺釘，螺釘尖端必須與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨皮質(zhì)平行，防止與肌腱磨損縫合旋前方肌、皮下組織、皮膚。術(shù)中透視如發(fā)現(xiàn)背側(cè)骨缺損嚴(yán)重或背側(cè)骨塊移位翹起明顯，可行背側(cè)輔助切口植骨或復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)石膏外固定2～4周開始腕關(guān)節(jié)及前臂的主動功能鍛煉。指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后第6，12，24周攝X線片，復(fù)查骨折愈合情況，檢查腕關(guān)節(jié)功能，并指導(dǎo)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組術(shù)后功能恢復(fù)時間1～6個月，平均2.3個月。隨訪7～12個月，平均10.3個月。X線片顯示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，與對側(cè)比較橈骨縱軸無短縮，掌傾角 7°～15°，平均 9°；尺偏角 17°～24°，平均22°。優(yōu)良15例，可3例，

3　討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是較為常見的骨折。女性多于男性，好發(fā)于中老年[3]。腕關(guān)節(jié)是全身最重要、活動頻率高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一，治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手功能。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好對位和牢靠固定，易造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成腕關(guān)節(jié)的無力、畸形、短縮、僵硬、疼痛及活動受限。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占整個前臂骨折的5%，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則和其他部位一樣，治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，避免進一步的組織損傷，維持解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，盡力做到相對穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保護腕部的功能[4]。

正常橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長1.0～1.5 cm。這些獨特的結(jié)構(gòu)，使腕關(guān)節(jié)具有靈活的功能，在復(fù)位時應(yīng)盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。Baratz等[2]認(rèn)為，關(guān)節(jié)面超過2.0 mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時應(yīng)力中心部位將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置及運動變化，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折復(fù)位的好壞直接影響腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路相對背側(cè)入路有較多優(yōu)點，首先掌側(cè)入路由肌間隙進入，僅將旋前方肌切開對組織損傷輕，由止點處切開旋前方肌術(shù)后便于縫合對功能影響小。橈血管神經(jīng)直視下牽開，正中神經(jīng)有橈側(cè)腕屈肌腱保護不易損傷，且固定鉆孔時也不會損傷。再者橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)面較平坦，利于鋼板的安放和貼服，解剖型鋼板，符合橈骨遠(yuǎn)端的自然掌傾角度，同時接骨板表面有旋前方肌覆蓋，可以隔離肌腱，避免肌腱直接在鋼板表面滑動引起肌腱損傷、斷裂。如果是關(guān)節(jié)外骨折，遠(yuǎn)側(cè)顯露至關(guān)節(jié)囊外即可，不損傷腕掌側(cè)韌帶，不進入關(guān)節(jié)，有利于術(shù)后恢復(fù)。對于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，需顯露關(guān)節(jié)面，由于有掌傾角存在較背側(cè)入路更能直視下復(fù)位。最后固定時由于有掌傾角的存在，即使沒有透視設(shè)備，螺釘一般不會進入關(guān)節(jié)間隙。而背側(cè)入路雖然淺且顯露方便，但多數(shù)骨折粉碎嚴(yán)重，尤其是骨折端向背側(cè)移位的骨折（Collos骨折），骨皮質(zhì)在壓力的作用下，粉碎及壓縮嚴(yán)重，因此復(fù)位標(biāo)志不清。采用背側(cè)切口將破壞橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尚完整的軟組織及伸肌腱鞘膜等軟組織，術(shù)后反應(yīng)明顯，功能也受到影響。如果在橈骨背側(cè)放置鈦板，背側(cè)Lister結(jié)節(jié)往往影響鈦板的放置，需將其切除，這樣導(dǎo)致拇長伸肌腱的骨性結(jié)構(gòu)破壞，拇長伸肌腱斜跨鈦板，長時間磨損導(dǎo)致拇長伸肌腱斷裂或肌腱炎[5，6]。因此背側(cè)入路僅作為掌側(cè)入路的輔助治療。

參考文獻：