趙亮，李大村，李建峰，趙民，李海雷，劉井達(dá)

（順義區(qū)醫(yī)院 上肢顯微外科，北京 順義 101300）

臨床上伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷導(dǎo)致開(kāi)放性錘狀指比較常見(jiàn)，其中伸肌腱Ⅰ區(qū)缺損，而遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)完好，外科治療較為困難。我科對(duì)20例開(kāi)放性錘狀指伴伸肌腱Ⅰ區(qū)缺損患者，采用Ⅰ期側(cè)腱束腱條翻轉(zhuǎn)止點(diǎn)重建伸指功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

圖1　伸肌腱止點(diǎn)斷裂

圖2　指骨末節(jié)基底鉆孔

圖3　側(cè)束翻轉(zhuǎn)與骨孔穿線縫合

圖4　伸直位固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)

1.2　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，徹底清創(chuàng)傷口，根據(jù)傷口具體情況，采取“H”形延長(zhǎng)傷口，暴露伸肌腱Ⅰ區(qū)缺損部位，根據(jù)缺損長(zhǎng)度切取食中環(huán)小指一側(cè)側(cè)束外側(cè)足夠長(zhǎng)度的寬約5.0 mm腱條，將腱條反轉(zhuǎn)后，以1.0 mm克氏針在末節(jié)指骨基底橫行穿孔，采用3/0無(wú)損傷線從骨孔穿過(guò)“U”字縫合法縫合翻轉(zhuǎn)的腱條，調(diào)節(jié)張力行止點(diǎn)重建。多出腱條反折后再與肌腱近端以5/0損傷線行加強(qiáng)縫合。然后用一枚1.0 mm克氏針斜行固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于伸直位。最后沖洗傷口，縫合皮膚。術(shù)后用石膏固定伸腕、伸指保護(hù)。4周拆石膏，6周拔克氏針，繼續(xù)采用鋁板夜間外固定保護(hù)2周。同時(shí)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，19例傷口Ⅰ期愈合，1例傷口皮膚邊緣壞死換藥后愈合。1例傷口線節(jié)反應(yīng)，拆除后愈合，未出現(xiàn)肌腱的再次斷裂。參照TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，我們將傷指與健指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度相比較作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：正常；良：傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度大于健側(cè)的75%；可：傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度大于健側(cè)的50%；差：傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度小于健側(cè)的50%；劣：傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度無(wú)明顯活動(dòng)。本組病例良12例，可4例，差2例，劣2例。

3　討論

臨床上Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂導(dǎo)致錘狀指畸形，由閉合性損傷或開(kāi)放性損傷造成。閉合性損傷有腱性錘狀指及骨性錘狀指，肌腱沒(méi)有缺損，可采用直接縫合修復(fù)，或聯(lián)合克氏針及錨釘?shù)戎委?，效果較好。但其中有些開(kāi)放性損傷，如電鋸傷、電刨傷等可造成伸肌腱不同程度的缺損，如伴有關(guān)節(jié)破壞較重，Ⅰ期行關(guān)節(jié)融合治療。但部分患者關(guān)節(jié)多能保留完整，這種損傷臨床上治療較為困難。由于指伸肌腱Ⅰ區(qū)表淺，肌腱菲薄，延展性極小，此類(lèi)損傷致肌腱無(wú)法直接修復(fù)縫合，多采用關(guān)節(jié)融合治療，或Ⅰ期關(guān)閉傷口，Ⅱ期采用掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)。而Ⅱ期傷口愈合后再行腱片移植或關(guān)節(jié)融合治療，損傷較大，耗費(fèi)時(shí)間，花費(fèi)較大，效果差，患者往往不接受，且不受患者重視，一般復(fù)診和繼續(xù)治療很少，所以Ⅰ期治療很有必要。

本術(shù)式最大可能地恢復(fù)了伸肌腱的連續(xù)性和解剖基礎(chǔ)。從生物力學(xué)上恢復(fù)了肌腱的生理結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的平衡。于末節(jié)指骨基底橫行鉆孔行止點(diǎn)重建避免了傳統(tǒng)的穿過(guò)末節(jié)掌側(cè)皮膚固定受壓造成的皮膚壞死，且不用拆除縫合線，止點(diǎn)更牢固[1，2]。腱中部是終腱的強(qiáng)度危險(xiǎn)區(qū)（即薄弱區(qū)）[3]，而且背側(cè)關(guān)節(jié)囊薄弱，采用反折肌腱固定后加強(qiáng)了抗張力強(qiáng)度。對(duì)于伴有皮膚缺損的病例，還可于Ⅰ期采用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣同時(shí)修復(fù)。往往開(kāi)放性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的破壞，肌腱反折固定增加了接觸及覆蓋關(guān)節(jié)的面積，增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而且能夠克服肌腱缺損采用掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)時(shí)對(duì)肌腱厚度的要求[4]。手術(shù)方法簡(jiǎn)單，主要對(duì)外傷造成的Ⅰ區(qū)伸肌腱斷端腱組織或腱骨組織缺損尤為實(shí)用，減少了應(yīng)用內(nèi)固定物所致并發(fā)癥的發(fā)生，如錨釘?shù)仍斐傻钠つw壞死、感染，異物反應(yīng)，甲基質(zhì)的破壞等[5]。Ⅰ期就能夠完成手術(shù)，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)是指伸肌腱變窄導(dǎo)致伸指力量的減弱。缺損長(zhǎng)度在5.0 mm左右范圍內(nèi)較為合適，可切取的腱束長(zhǎng)度約是缺損的3倍，缺損大多需要切取較長(zhǎng)側(cè)束，傷口較大，伸指力量減弱明顯。但比對(duì)關(guān)節(jié)的融合及一些復(fù)雜手術(shù)患者更容易接受。本方法操作簡(jiǎn)便，易于掌握，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)：