牟勇，黃國(guó)英，林浩，黃永軍，劉曉春

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

手、足背部皮膚軟組織缺損是臨床上常見(jiàn)的手、足外傷類(lèi)型[1]，容易出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露，治療時(shí)多需用皮瓣覆蓋修復(fù)。因手、足背部皮膚菲薄，要求術(shù)后皮瓣外觀盡量不顯得臃腫。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和穿支理念的引入，近年來(lái)采用的吻合多條穿支動(dòng)脈供血的皮瓣[2,3]，可對(duì)皮瓣進(jìn)行Ⅰ期修薄處理，術(shù)后恢復(fù)良好外觀。2012年6月-2015年5月，我們采用吻合多條穿支動(dòng)脈的髂腹股溝皮瓣游離移植修復(fù)手、足背部皮膚軟組織缺損，取得了滿(mǎn)意的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組21例，男16例，女5例；年齡17～56歲。致傷原因：機(jī)器絞軋傷9例，重物砸壓傷7例，手背熱壓傷后皮膚壞死5例。手部皮膚軟組織缺損主要累及手背、手掌，足部為足背皮膚軟組織缺損。軟組織缺損創(chuàng)面面積：5 cm×10 cm～6 cm×20 cm。急診修復(fù)5例，清創(chuàng)后創(chuàng)面采用負(fù)壓吸引處理，控制感染后擇期手術(shù)修復(fù)16例。本組21例髂腹部穿支皮瓣，均采用吻合2～3條穿支動(dòng)脈供血的方式游離移植修復(fù)。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合腰硬麻醉下進(jìn)行。為方便顯露髂腹部血管，術(shù)前適當(dāng)墊高患者臀部。受區(qū)創(chuàng)面行清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，擇期病例行瘢痕切除、松解，找出可供吻合動(dòng)、靜脈，分別標(biāo)記備用。

皮瓣設(shè)計(jì)：本組21例均采用吻合2～3條穿支動(dòng)脈供血的方式游離移植髂腹部皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線為腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與髂前上棘頂點(diǎn)連線并向兩端延長(zhǎng)；以腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至髂前上棘為皮瓣中心、軸線區(qū)域進(jìn)行皮瓣形狀設(shè)計(jì)。皮瓣面積較大時(shí)，分別向兩端延長(zhǎng)切取。本組皮瓣近端血供選擇吻合旋髂淺動(dòng)脈或/和腹壁下淺動(dòng)脈的外側(cè)支，皮瓣遠(yuǎn)端吻合第四腰動(dòng)脈前支的肌皮動(dòng)脈穿支作為皮瓣遠(yuǎn)端的供血?jiǎng)用}。

手術(shù)操作：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀制作布樣，再于供區(qū)根據(jù)布樣進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣切取時(shí)首先切開(kāi)皮瓣下外方，注意沿股動(dòng)脈分別找出旋髂淺動(dòng)、靜脈和腹壁下淺動(dòng)、靜脈。術(shù)中注意將腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)支包含于皮瓣內(nèi)，對(duì)內(nèi)側(cè)支結(jié)扎處理。在深筋膜平面掀起皮瓣，注意保護(hù)好近端的旋髂淺動(dòng)脈或/和腹壁下淺動(dòng)脈的外側(cè)支血管蒂。在皮瓣遠(yuǎn)端的第四腰動(dòng)脈前支的肌皮動(dòng)脈穿支點(diǎn)處找出該動(dòng)脈穿支，注意游離、標(biāo)記血管蒂。將皮瓣完全游離后，根據(jù)穿支走行及網(wǎng)狀吻合特點(diǎn)，在顯微鏡下去除部分皮下脂肪，對(duì)皮瓣進(jìn)行修薄處理，尤其是皮瓣穿支血管蒂以外的皮下脂肪為重點(diǎn)去除對(duì)象。將皮瓣移植至受區(qū)，修復(fù)手部創(chuàng)面時(shí)，吻合旋髂淺動(dòng)脈或/和腹壁下淺動(dòng)脈的外側(cè)支與橈動(dòng)脈終末支作為皮瓣近端血供，吻合第四腰動(dòng)脈前支的肌皮動(dòng)脈穿支與指總動(dòng)脈或掌淺弓作為皮瓣遠(yuǎn)端血供。修復(fù)足背創(chuàng)面時(shí)，將皮瓣近端動(dòng)脈與足背動(dòng)脈近斷端吻合，皮瓣遠(yuǎn)端動(dòng)脈與足背動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端或足背動(dòng)脈弓吻合。靜脈重建方法將旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈或旋髂淺動(dòng)脈、腹壁下淺動(dòng)脈的伴行靜脈分別與手、足部吻合動(dòng)脈的伴行靜脈或皮下淺靜脈相吻合。

1.3　術(shù)后處理

2　結(jié)果

本組21例皮瓣均成活，無(wú)血管危象發(fā)生。隨訪3個(gè)月～2年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，顏色與受區(qū)皮膚相近，不臃腫，不需作Ⅱ期修整。皮瓣恢復(fù)深部感覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)8～12 mm。皮紋清晰可見(jiàn)，質(zhì)地柔軟，彈性好，手部抓捏、握拳功能正常。足部可穿鞋。髂腹部供區(qū)可直接縫合，僅殘留線性瘢痕，對(duì)外觀影響小。

典型病例：患者 男，29歲，右手機(jī)器沖軋毀損傷致右手拇指、虎口、食指、中指中遠(yuǎn)節(jié)缺如，殘余創(chuàng)面深部組織外露。創(chuàng)面面積約5 cm×10 cm（圖1），經(jīng)清創(chuàng)及負(fù)壓材料吸引、控制感染后，第12天在臂叢、腰硬聯(lián)合麻醉下行髂腹股溝皮瓣游離移植修復(fù)手術(shù)（圖2）。術(shù)中切取皮瓣面積約6 cm×12 cm(圖3，4)，術(shù)中將皮瓣近端的旋髂淺動(dòng)脈與4條橈動(dòng)脈終末支吻合，皮瓣遠(yuǎn)端的第四腰動(dòng)脈前支的肌皮動(dòng)脈穿支與掌淺弓吻合，旋髂淺靜脈與足背皮下淺靜脈吻合，旋髂淺動(dòng)脈伴行靜脈與橈動(dòng)脈終末支的伴行靜脈吻合。術(shù)后12 d傷口拆線，皮瓣成活好，質(zhì)地柔軟，外觀不臃腫，恢復(fù)滿(mǎn)意(圖5，6)。

圖1　手部軟組織缺損創(chuàng)面

圖2　皮瓣設(shè)計(jì)

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復(fù)

圖5　術(shù)后皮瓣掌側(cè)外觀

圖6　術(shù)后皮瓣背側(cè)外觀

3　討論

3.1　手、足背部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法的選擇

手、足背部皮膚菲薄，皮下脂肪少，這些部位的皮膚軟組織缺損極易導(dǎo)致深部肌腱、骨質(zhì)外露。傳統(tǒng)的植皮手術(shù)修復(fù)往往需要長(zhǎng)時(shí)間的肉芽培養(yǎng)過(guò)程才能二次手術(shù)修復(fù)，而且術(shù)后植皮皮膚的耐磨性欠佳，容易因術(shù)后瘢痕、摩擦等原因發(fā)生水皰、局部皮膚破潰等并發(fā)癥。伴有深部組織外露的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，帶血供的皮瓣移植修復(fù)是最有效的手術(shù)方法。目前常用的皮瓣修復(fù)方法有局部皮瓣轉(zhuǎn)位和游離移植股前外側(cè)皮瓣等，這些皮瓣因術(shù)后外觀臃腫，往往不能滿(mǎn)足手、足背部皮膚菲薄特征的要求[4-6]。近年來(lái)，吻合多條穿支動(dòng)脈的游離皮瓣，大大促進(jìn)了皮瓣的成活，使得皮瓣Ⅰ期修薄技術(shù)得到了進(jìn)一步發(fā)展。我們認(rèn)為，吻合多條穿支動(dòng)脈的髂腹股溝皮瓣游離移植的同時(shí)，Ⅰ期進(jìn)行穿支皮瓣修薄處理，可有效滿(mǎn)足手、足背部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)特點(diǎn)，能取得滿(mǎn)意的臨床治療效果。

3.2　吻合多條穿支動(dòng)脈的髂腹股溝皮瓣應(yīng)用解剖

本組21例皮瓣選擇吻合2～3條穿支動(dòng)脈的方式游離移植髂腹股溝皮瓣，因修復(fù)對(duì)象為手、足背部的皮膚軟組織缺損，在游離移植該皮瓣的同時(shí)，Ⅰ期進(jìn)行了皮瓣去脂修薄處理，因此對(duì)皮瓣血供和成活要求較高。我們?cè)谠O(shè)計(jì)該組皮瓣時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注皮瓣近端和遠(yuǎn)端的血供重建，近端選擇了旋髂淺動(dòng)脈或/和腹壁下淺動(dòng)脈的外側(cè)支作為供血穿支動(dòng)脈。旋髂淺動(dòng)脈起自股動(dòng)脈上端外側(cè)壁，穿過(guò)腹股溝韌帶下方走向外上，穿入髂腹股溝區(qū)皮膚。旋髂淺動(dòng)脈干起始血管直徑平均（1.3±0.4）mm[7]，管徑較大；腹壁下淺動(dòng)脈起自股動(dòng)脈上段，越過(guò)腹股溝韌帶淺面，向上進(jìn)入腹前壁分為內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支，我們選擇以外側(cè)支為供血穿支動(dòng)脈，其外徑平均為1.0 mm。皮瓣遠(yuǎn)端血供選擇以第四腰動(dòng)脈前支的肌皮動(dòng)脈穿支為供血?jiǎng)用}，該肌皮動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)在股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘頂點(diǎn)連線與腋后線交叉點(diǎn)附近，切取皮瓣遠(yuǎn)端時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)。

該皮瓣的靜脈血管有深部的動(dòng)脈伴行靜脈和皮下的淺靜脈兩組，我們選擇吻合一條皮下靜脈和一條伴行靜脈，因皮下靜脈管徑相對(duì)粗大，回流量大，伴行靜脈走行容易與受區(qū)知名動(dòng)脈伴行靜脈相吻合，便于操作。兩者可提供豐富的靜脈回流途徑，術(shù)后皮瓣成活率高，腫脹等并發(fā)癥明顯減少。以上特點(diǎn)為我們?cè)谂R床手術(shù)時(shí)根據(jù)受區(qū)損傷的具體情況、個(gè)性化設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，具有重要的臨床意義。

3.3　手術(shù)注意事項(xiàng)

為確保手術(shù)成功和提高皮瓣成活率，尤其要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：⑴盡量確保術(shù)中吻合2～3條穿支動(dòng)脈作為皮瓣的供血?jiǎng)用}，最好是在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端都有穿支動(dòng)脈供血，以確保較大面積的皮瓣有充足的血供。⑵本組皮瓣均選擇吻合2～3條穿支動(dòng)脈，術(shù)中保留的穿支較多，切取皮瓣時(shí)要注意保留適當(dāng)數(shù)量的穿支以供選擇，如遇近端的旋髂淺動(dòng)脈、腹壁下淺動(dòng)脈外側(cè)支細(xì)小時(shí)，可選擇旋髂淺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支和腹壁下淺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支作為吻合的穿支供血?jiǎng)用}。⑶本組皮瓣用于修復(fù)手、足背等皮膚菲薄部位的軟組織缺損，盡管術(shù)中Ⅰ期做了皮瓣修薄處理，但仍不適合過(guò)于肥胖的患者，避免術(shù)后因外觀臃腫而需多次手術(shù)整形，減輕患者負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：