崔留超，陳捷，張魯山

（重慶長城醫(yī)院 手足外科，重慶 400041）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車日益增多，因交通事故和工廠機(jī)器損傷導(dǎo)致的小腿開放性骨折患者明顯增多，且易導(dǎo)致皮膚壞死、缺損、脛骨外露、感染，皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損伴骨外露是外科治療的主要方法。2013年5月-2014年5月，筆者應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前創(chuàng)面10例，全部順利成活，取得了滿意的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組10例，男8例，女2例；年齡20～55歲，平均37歲。致傷原因：車禍傷8例，重物砸傷2例。損傷部位均為小腿中下段。急診手術(shù)修復(fù)5例，擇期手術(shù)修復(fù)5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～2.0 h。皮瓣面積：10.0 cm～15.0 cm×8.0 cm～10.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，用一次性單巾剪布樣，切取皮瓣時(shí)比布樣大0.5～1.0 cm。點(diǎn)：術(shù)前用多普勒血流探測儀進(jìn)行穿支血管定位，以內(nèi)踝尖上4.0～10.0 cm區(qū)域穿支血管穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；線：內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)至脛骨內(nèi)髁的連線為軸線；面：以深筋膜淺層為解剖平面。

皮瓣切取：患者取仰臥位，下肢不驅(qū)血上止血帶，切取皮瓣時(shí)下肢保持屈膝屈髖外旋位，以便暴露小腿內(nèi)側(cè)的區(qū)域。先行皮瓣的后側(cè)切口，在深筋膜淺層解剖游離皮瓣，在腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌之間尋找脛后動(dòng)脈穿支，解剖至皮瓣的脛后動(dòng)脈穿支后，切開皮瓣前緣，同樣方法解剖皮瓣，不切取大隱靜脈和隱神經(jīng)。皮瓣游離僅穿支血管相連，保留皮瓣蒂部寬2.0～3.0 cm的皮蒂，將皮瓣由遠(yuǎn)至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離。如皮下脂肪薄時(shí)可看到明確的一支血管在皮膚淺筋膜內(nèi)行走。當(dāng)游離至距穿支血管1.0 cm處切開深筋膜，保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續(xù)，然后牽開穿出點(diǎn)周圍深筋膜，于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)游離出所需長度的穿支血管蒂，以該穿支血管為點(diǎn)，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面[1-3]。小腿供區(qū)創(chuàng)面取全厚皮片游離植皮（圖1）。

2　結(jié)果

術(shù)后10例皮瓣均成活，小腿供區(qū)創(chuàng)面植皮后全部成活。隨訪2～12個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，色澤接近正常皮膚，外形無臃腫，厚薄適中，有部分感覺恢復(fù)。

典型病例：患者1男，40歲，因左小腿被汽車輪軋傷致左脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折入院。急診行脛骨骨折復(fù)位外固定支架固定，術(shù)后1周左小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死缺損，采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)壞死創(chuàng)面。術(shù)后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周傷口愈合拆線，皮瓣和小腿供區(qū)植皮全部成活（圖2-6）。

患者2男，45歲，因左小腿被重物砸傷致左脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折伴皮膚缺損。急診行脛骨骨折復(fù)位外固定支架固定，術(shù)后1周行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面。術(shù)后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區(qū)植皮成活。術(shù)后半年復(fù)查，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走無明顯異常，皮瓣外形、色澤接近正常皮膚，外形無臃腫，厚薄適中，感覺恢復(fù)，尤其痛、觸覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺8～10 mm（圖7-10）。

患者3男，35歲，因左足被重物砸傷急診入院。入院診斷：左脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折伴皮膚缺損。急診行脛骨骨折復(fù)位外固定支架固定+脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區(qū)植皮全部成活（圖11-15）。

患者4女，55歲，左小腿下段脛前皮膚缺損，在外院行小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)。術(shù)后皮瓣壞死，肌腱外露約4周，來我院行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區(qū)植皮成活（圖16，17）。

圖1　脛后動(dòng)脈穿支解剖（內(nèi)踝上約10 cm）

圖2　術(shù)前創(chuàng)面

圖3　術(shù)后1周壞死創(chuàng)面，骨外露

圖4　擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面

圖5　脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)

圖6　術(shù)后6個(gè)月

圖7　術(shù)前創(chuàng)面

圖8　術(shù)后1周皮膚缺損創(chuàng)面

圖9　脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)后1周（未拆包）

圖10　術(shù)后6個(gè)月

患者5男，50歲，左小腿遠(yuǎn)端及踝前皮膚缺損，行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區(qū)植皮成活（圖18-21）。

3　討論

游離皮瓣有可能出現(xiàn)血管吻合口栓塞，導(dǎo)致皮瓣壞死，而脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是以脛后動(dòng)脈穿支血管為蒂，且血管表淺恒定，容易暴露，操作簡單，轉(zhuǎn)移距離短，無需吻合血管，成活率高，不犧牲脛后動(dòng)脈主干，不影響足的血供。皮瓣切取主要集中在小腿中下段內(nèi)側(cè)，皮瓣較薄，質(zhì)地較好，且不攜帶深筋膜，修復(fù)后受區(qū)外形不臃腫。臨床上小腿軟組織缺損創(chuàng)面大部分較表淺，只需薄層的皮膚淺筋膜組織覆蓋外露的肌腱、骨或鋼板，僅少部分創(chuàng)面需要較大容量的組織進(jìn)行深部填塞。深筋膜是人體深淺部組織的分界面，對深層組織有重要的保護(hù)作用。傳統(tǒng)的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣切取深筋膜的同時(shí)常一并切取了大隱靜脈及隱神經(jīng)，但是這種切取對受區(qū)的修復(fù)并無意義，是一種“浪費(fèi)”，而且還增加了皮瓣的厚度，影響受區(qū)的美觀。穿支皮瓣能最大程度保留供區(qū)的深筋膜，不損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，有效減少供區(qū)植皮后瘢痕攣縮，能以最小的皮瓣供區(qū)代價(jià)達(dá)到高效的修復(fù)效果。對小腿淺表軟組織缺損修復(fù)時(shí)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是一種理想術(shù)式[4-6]。

圖11　左小腿外固定支架固定后脛骨外露

圖12　脛后動(dòng)脈穿支血管

圖13　皮瓣切取

圖14　皮瓣修復(fù)

圖15　術(shù)后3個(gè)月

圖16　術(shù)前創(chuàng)面

圖17　皮瓣修復(fù)

圖18　術(shù)前創(chuàng)面

圖19　皮瓣切取

圖20　脛后動(dòng)脈穿支血管

圖21　皮瓣修復(fù)

3.1　脛后動(dòng)脈穿支皮瓣血供解剖學(xué)基礎(chǔ)

脛后動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣是由脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上4.0～10.0 cm節(jié)段內(nèi)發(fā)出的皮支為血供的皮瓣。脛后動(dòng)脈上半部位于比目魚肌深面，下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)，位置不深，容易顯露。脛后動(dòng)脈發(fā)出5～7支肌間隙穿支，其中2～4支占多數(shù)（70%），其發(fā)出部位以小腿中1/3段占55%，下1/3段占45%。穿支穿過肌間隙或肌間隔后進(jìn)入淺筋膜，在淺筋膜內(nèi)均發(fā)出一較短的降支和一較粗的升支，相鄰的升支和降支的分支交通相互形成縱向血管鏈。穿支動(dòng)脈有1～2條伴行靜脈，回流至脛后靜脈，是脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[7-9]。

脛后動(dòng)脈在小腿上、中、下1/3段均有肌間隙皮動(dòng)脈，穿出點(diǎn)分別位于脛骨內(nèi)緣距內(nèi)踝尖4.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 處，且各部位的皮支相互吻合呈網(wǎng)狀。脛后動(dòng)脈在小腿中下段發(fā)出2～7支皮支營養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)的皮膚，皮支在小腿中下1/3交界處為中心的2/5區(qū)比較集中。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)踝尖上15.0～20.0 cm節(jié)段內(nèi)脛后動(dòng)脈穿支距離大隱靜脈為0.5～1.5 cm，隱神經(jīng)和大隱靜脈伴行，因此脛后動(dòng)脈穿支血管和大隱靜脈、隱神經(jīng)有一定距離，提示臨床切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)可以不犧牲脛后動(dòng)脈和隱神經(jīng)[10-12]。

3.2　脛后動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù)適應(yīng)證

適于修復(fù)小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損及肌腱、脛骨外露的創(chuàng)面。

3.3　脛后動(dòng)脈穿支皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣不切取深筋膜，不破壞脛后動(dòng)脈主干，不影響足的血供，對供區(qū)損傷?。虎破ぐ甑俨績H帶穿支血管，組織含量少，蒂部不容易卡壓，術(shù)后不易發(fā)生血管危象，安全可靠；⑶無需吻合血管，成活率高；⑷皮瓣切取主要集中在小腿中下段內(nèi)側(cè)，皮瓣較薄，質(zhì)地較好，修復(fù)受區(qū)外形不臃腫。缺點(diǎn)：⑴切取皮瓣面積相對較小，寬度超過5.0 cm時(shí)，供區(qū)大多需要植皮；⑵不適合需要攜帶肌肉的創(chuàng)面；⑶穿支血管較細(xì)小，伴行靜脈管壁薄，解剖時(shí)容易損傷，一旦穿支損傷就有可能導(dǎo)致手術(shù)失?。虎刃g(shù)中必須找到穿支血管才能決定皮瓣的設(shè)計(jì)，對術(shù)者的臨床應(yīng)變能力要求高。

3.4　術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前采用多普勒血流探測儀進(jìn)行穿支血管定位，減少手術(shù)的盲目性；⑵大隱靜脈和隱神經(jīng)在淺筋膜層位于穿支主干的前側(cè)，從前向后分離皮瓣，易誤傷脛后動(dòng)脈穿支，因此先切開皮瓣的后緣，在深筋膜表面從后向前分離皮瓣，易顯露脛后動(dòng)脈穿支，穿支顯露后再切開皮瓣前緣，向穿支部會和；⑶穿支血管細(xì)，伴行靜脈管壁薄，解剖時(shí)容易損傷，所以在解剖皮瓣蒂部時(shí)，適當(dāng)攜帶少許筋膜組織；⑷手術(shù)時(shí)不驅(qū)血及上氣囊止血帶，有利于靜脈充盈和識別，以保護(hù)細(xì)小的穿支血管。

參考文獻(xiàn)：