盧俊岳，崔浩杰，張巍，李啟朝，何奎樂，彭永利，邊朝輝

（任丘市人民醫(yī)院 骨二科，河北 任丘 062550）

手作為具有獨(dú)特功能的人體器官，手指缺損往往給患者帶來心理或身體等方面影響。手指末節(jié)是手指感覺及外形的重要組成部分，容易受傷。因其血管神經(jīng)較細(xì)，部分較重的離斷損傷，用傳統(tǒng)的吻合血管再植術(shù)有時難以修復(fù)，但患者往往有較高的保指要求。2013年6月-2014年6月，我院采用指固有動脈背側(cè)支供血的鄰指皮瓣包裹斷指指骨修復(fù)2-5指末節(jié)離斷毀損傷8例，獲得較好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡22～38歲，平均29.8歲。致傷原因：電鋸傷3例，擠軋傷3例，風(fēng)扇絞傷2例。左手3例，右手5例。均為單指離斷，其中食指5例，中指2例，環(huán)指1例。離斷平面均為甲根平面或以遠(yuǎn)。創(chuàng)面輕、中度污染，均為急診入院，受傷至手術(shù)時間為1.5～3.5 h，平均2.5 h。

1.2　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下手術(shù)，徹底止血（圖1）。以0.3%稀碘伏浸泡傷指5 min，大量過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗，加鋪無菌單，更換手套器械。將患指殘端的殘留甲床徹底去除，并剔除離斷末節(jié)的毀損組織，保留指骨。直視下復(fù)位后用一枚0.8 mm或1.0 mm克氏針固定（圖2）。

皮瓣設(shè)計及切?。焊鶕?jù)皮膚缺損的情況，選擇適合的供指并確定所利用的指固有動脈背側(cè)支及皮瓣的形狀。測量健側(cè)對應(yīng)手指的周徑、末節(jié)皮膚脫套長度、創(chuàng)面大小及形狀，于鄰指中節(jié)及近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣。沿皮瓣設(shè)計線切開并掀起皮瓣，在指伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)半的蒂部切斷，切斷范圍不能超過中節(jié)指骨中點(diǎn)，以防切斷指固有動脈中節(jié)背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)（圖3）。傷指及供瓣指稍屈曲，調(diào)整體位，將皮瓣近側(cè)半覆蓋傷指創(chuàng)面掌側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)半翻轉(zhuǎn)180°覆蓋傷指創(chuàng)面背側(cè)，指端克氏針末端自皮瓣穿出，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)半、近側(cè)半呈套狀覆蓋末節(jié)指骨創(chuàng)面，間斷縫合皮瓣。本組皮瓣切取范圍為2.3 cm×3.2 cm～3.1 cm×3.5 cm。皮瓣供區(qū)徹底止血后于上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮，供區(qū)拉攏減張縫合（圖4）。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜點(diǎn)抗生素5 d預(yù)防感染，創(chuàng)口隔日換藥，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血運(yùn)障礙及時處理，術(shù)后10 d左右拆除皮瓣供區(qū)加壓包。術(shù)后14 d創(chuàng)口拆線，術(shù)后3～4周斷蒂，4～6周拔除克氏針，開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。

2　結(jié)果

圖1　食指末節(jié)離斷

圖2　指骨末節(jié)復(fù)位固定

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復(fù)

圖5　術(shù)后7個月隨訪

圖6　術(shù)后7個月隨訪

3　討論

對于無條件再植的末節(jié)離斷或末節(jié)毀損傷，目前常用的治療方法有多種，各有利弊。應(yīng)用游離足甲瓣帶部分趾骨再造手指末節(jié)，外形逼真，感覺及功能恢復(fù)良好，但對技術(shù)及設(shè)備要求較高，手術(shù)風(fēng)險相對較大。取第2足趾遠(yuǎn)節(jié)移植再造手指末節(jié)，趾甲短小，指腹膨大，中間部細(xì)小，外形欠佳，對供足的外觀及功能也有影響[2]。腹部皮管包裹廢棄指骨或取髂骨重建手指末節(jié)，手術(shù)簡單、安全、損傷小，但外觀、感覺、血供均較差，需重新取髂骨、二次手術(shù)斷蒂及皮瓣整形，目前臨床應(yīng)用較少[3]。腹部皮瓣聯(lián)合指動脈皮瓣包裹廢棄指骨支架再造手指末節(jié)，較傳統(tǒng)腹部皮瓣再造手指外觀及功能明顯改善，但需要二次手術(shù)斷蒂及皮瓣整形，同時需犧牲手指一側(cè)指固有動脈[4]。游離尺動脈腕上皮支分葉皮瓣包裹廢棄指骨重建手指末節(jié)，損傷小，能恢復(fù)較好的外觀及功能，充分利用了廢棄手指，但皮瓣外觀較差，特別是肥胖女性應(yīng)慎用。且需要吻合血管，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險[5]。我們應(yīng)用帶血管蒂的鄰指皮瓣[6，7]包裹廢棄指骨重建手指末節(jié)，術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟、耐磨，與手部組織相近，供區(qū)損傷小，且皮瓣內(nèi)含有感覺神經(jīng)，感覺恢復(fù)良好。且不需重新取骨和吻合血管，手術(shù)難度小。

3.1　皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

2-5指的指掌側(cè)固有動脈在近節(jié)和中節(jié)分別發(fā)出兩個較恒定的背側(cè)皮支，其中近節(jié)兩支的起點(diǎn)位于近節(jié)指骨中點(diǎn)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)以近5.0mm之間，中節(jié)發(fā)出的兩支起點(diǎn)位于中節(jié)指骨中點(diǎn)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)6.0 mm之間[8]。在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平發(fā)出一個較恒定分支[9]。這些分支，與鄰近的指動脈背側(cè)支相吻合并與指背神經(jīng)的伴行動脈、指背動脈形成豐富的血管網(wǎng)。根據(jù)此解剖學(xué)基礎(chǔ)，我們采用指動脈背側(cè)支供血的超比例鄰指皮瓣包裹廢棄指骨重建手指末節(jié)，最大程度地恢復(fù)了手指的長度和功能。

3.2　該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴利用廢棄指骨重建骨支架，避免了重新取骨，減少了損傷。⑵皮瓣由指動脈及背側(cè)支供血，血管解剖位置恒定，變異較少，血運(yùn)確實(shí)可靠，抗感染力強(qiáng)，成活率高[10,11]。⑶皮瓣攜帶兩側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支（小指為指背神經(jīng)）[12]，可與受區(qū)神經(jīng)接合，皮瓣感覺恢復(fù)理想。⑷術(shù)中無需吻合血管，手術(shù)操作簡便、安全，操作層次較淺，視野清晰。⑸皮瓣與指掌面皮膚在厚度、質(zhì)地和顏色等方面都相近，術(shù)后外形滿意，無需二次修整皮瓣[13]。⑹不犧牲指固有動脈和神經(jīng)，不影響鄰指血運(yùn)，供區(qū)損傷小。

該皮瓣的缺點(diǎn)：⑴雖然術(shù)后患指保留了長度，但指甲缺失；⑵部分皮瓣切取面積較大，對供指破壞較大，供區(qū)植皮后無指背橫紋，瘢痕攣縮影響屈指功能，但通過功能練習(xí)可恢復(fù)正常；⑶需行二次斷蒂手術(shù)，延長了治療時間。

3.3　手術(shù)適應(yīng)證及注意事項

通過對本組患者治療，該皮瓣可修復(fù)2-5指的末節(jié)毀損離斷，選擇供指原則為：食指離斷以中指為供指，中指離斷以環(huán)指為供指，環(huán)指離斷以中指為供指，小指離斷以環(huán)指為供指。手術(shù)注意事項：⑴指固有動脈背側(cè)支發(fā)出及走行位置較恒定，但血管纖細(xì)，切取皮瓣時忌行蒂部的血管解剖剝離，以免損傷血管，影響皮瓣血運(yùn)。⑵皮瓣縫合后，若體位固定困難，可應(yīng)用直徑1.0 mm克氏針將兩指臨時固定于適合體位2周。⑶供區(qū)植皮時皮片應(yīng)略大于創(chuàng)面，以適應(yīng)手指屈伸活動的需要。⑷設(shè)計皮瓣時，皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)略寬于近端，使皮瓣外形更接近手指末節(jié)。

參考文獻(xiàn)：