吳學(xué)強(qiáng)，劉會(huì)仁，馬鐵鵬，張艷茂，劉志旺，于占勇

（唐山市第二醫(yī)院 手三科，河北 唐山 063000）

拇指在手的功能中發(fā)揮重要作用，占整個(gè)手功能的40%[1]。因此，拇指損傷后的修復(fù)，尤其是其長度的保留，對(duì)減小拇指功能損失起著重要作用。拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損的修復(fù)方法很多，有食指背皮瓣、鄰指皮瓣、神經(jīng)血管島狀皮瓣、指背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、大魚際逆行島狀皮瓣、游離組織瓣、拇指橈側(cè)指動(dòng)脈關(guān)節(jié)皮支為蒂島狀皮瓣等，每種方法都有不同的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[2-7]。

1992年，Bertelli首先報(bào)道以橈神經(jīng)淺支及伴行血管為蒂逆行皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損[8]。之后類似皮瓣如指背動(dòng)脈皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣等報(bào)道很多，應(yīng)用廣泛。2008年9月-2012年12月，我們采用拇指橈背側(cè)窄蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，取得了比較滿意的修復(fù)效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組26例，均為男性，年齡19～55歲，平均39.6歲。絞傷10例，壓砸傷8例，切割傷8例；其中左手9例，右手17例。指端缺損18例，指腹缺損7例，甲床缺損1例。均伴有指骨外露。缺損面積為2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至入院時(shí)間1～6 h，所有患者均急診手術(shù)。

1.2　皮瓣設(shè)計(jì)

根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀于第1掌骨近端橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣游離緣比受區(qū)創(chuàng)面寬2.0 mm。皮瓣以拇指橈背側(cè)神經(jīng)血管束的走行線（即第1掌骨的橈背側(cè)及其遠(yuǎn)端延長線）為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于拇指指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm以近的軸線上。皮瓣切取的層次于魚際肌表面位于肌膜的深層，于伸腱表面位于腱周組織的淺層。皮瓣切取范圍：近端不超過腕橫紋，遠(yuǎn)端不超過旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，兩側(cè)不超過軸線旁2.0 cm。皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成“水滴”狀，皮瓣筋膜蒂的長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣的距離。筋膜蒂的寬度從近端至遠(yuǎn)端逐漸變窄，與皮瓣相連處約1.0 cm寬，向遠(yuǎn)端逐漸縮窄，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端1.0 cm的范圍內(nèi)縮窄至0.6 cm。皮瓣經(jīng)開放隧道向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，隧道切口設(shè)計(jì)在拇指橈側(cè)。

1.3　手術(shù)方法

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期換藥。術(shù)后2周拆線，3周開始行拇指屈伸活動(dòng)練習(xí)。

2　結(jié)果

本組皮瓣均順利成活，供區(qū)傷口均直接閉合，傷口均Ⅰ期愈合。其中3例術(shù)后第2天皮瓣遠(yuǎn)端稍紫，并出現(xiàn)水皰，未特殊處理，1周后吸收。術(shù)后21例隨訪6～8個(gè)月，皮瓣顏色與周圍皮膚相似，質(zhì)地柔軟，外觀飽滿，無臃腫。皮瓣感覺S2～S3，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。但術(shù)后拇指橈側(cè)瘢痕明顯，尤其術(shù)后2個(gè)月內(nèi)最為明顯，5個(gè)月后瘢痕明顯軟化，顏色變淺。隨訪21例患者均對(duì)外觀滿意。隨訪拇指功能按指總主動(dòng)活動(dòng)度（TMA）法評(píng)定[9]：優(yōu)10指，良14指，可2指。

3　討論

3.1　皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈腕背段在鼻煙窩處發(fā)出拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈，一直延續(xù)至甲皺襞處，并與尺側(cè)的拇指指背動(dòng)脈存在廣泛的交通支。拇指掌側(cè)的兩條指固有動(dòng)脈分別在拇指近節(jié)中部、近節(jié)指骨頸及甲根水平發(fā)出背側(cè)支與指背動(dòng)脈分支相吻合[10，11]。橈神經(jīng)淺支發(fā)出拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)，走行于拇指橈背側(cè)，在神經(jīng)周圍5.0 mm左右的范圍內(nèi)均有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢），并在不同平面接受多個(gè)神經(jīng)營養(yǎng)交通吻合血管的加入。皮神經(jīng)周圍血管叢具有雙向供血能力，血液在此血管叢上即可由近及遠(yuǎn)的順向流動(dòng)，又可由遠(yuǎn)及近的逆向流動(dòng)[12]。并且皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管與拇指指背動(dòng)脈、拇指尺側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管及掌側(cè)的指固有動(dòng)脈均有廣泛的交通支[13]。這些血管在近節(jié)指骨頸水平的交通支，是該皮瓣構(gòu)成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。淺靜脈周圍亦有豐富的血管叢，也參與遠(yuǎn)端蒂皮瓣的動(dòng)脈血供。有學(xué)者認(rèn)為拇指橈背側(cè)動(dòng)脈的出現(xiàn)率52%[12]，不如尺背側(cè)動(dòng)脈恒定，但恒定的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管及掌側(cè)固有動(dòng)脈的背側(cè)支形成的豐富血管網(wǎng)，為遠(yuǎn)端蒂的橈背側(cè)逆行島狀瓣血供提供了保障。拇指指背靜脈源于甲溝和甲襞處的靜脈網(wǎng)，指關(guān)節(jié)處可見多條橫向的交通支，交通支內(nèi)不存在靜脈瓣。指背動(dòng)脈無伴行靜脈，該皮瓣含帶橈背側(cè)的指背動(dòng)脈，可通過筋膜蒂內(nèi)的靜脈系統(tǒng)以“迷宮式回流”保障蒂部的血液回流[13，14]。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面

圖2　皮瓣切取

圖3　術(shù)后7個(gè)月隨訪

芮永軍等[15]對(duì)上肢皮神經(jīng)的血運(yùn)進(jìn)行了解剖研究，發(fā)現(xiàn)手部神經(jīng)和伴行血管大部分緊密伴行，部分相距0.5 mm，尤以拇指背側(cè)皮神經(jīng)和血管伴行關(guān)系密切，出現(xiàn)率高達(dá)100%。林澗等[16]也報(bào)道神經(jīng)旁血管在皮神經(jīng)周圍5.0 mm左右，沿皮神經(jīng)的走行方向相互溝通而形成縱向的神經(jīng)旁血管網(wǎng)，皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)不僅發(fā)出分支與鄰近的皮靜脈周圍血管網(wǎng)相溝通，且分支亦與深淺兩面筋膜、皮下組織及皮膚血管網(wǎng)吻合。鑒于上述解剖基礎(chǔ)，為降低旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部受壓影響靜脈回流的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谇叭?.8～1.0 cm寬的筋膜蒂基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將筋膜蒂縮窄，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端1.0 cm內(nèi)的筋膜蒂逐漸縮窄至0.6 cm。選擇需要保留的筋膜組織時(shí)，以皮神經(jīng)為中心向兩側(cè)擴(kuò)展，避免損傷神經(jīng)營養(yǎng)血管及橈背側(cè)動(dòng)脈，導(dǎo)致血管鏈中斷。術(shù)后無皮瓣壞死，皮瓣出現(xiàn)水皰3例（11.5%），證明該方法是可行的。將皮瓣近端的橈神經(jīng)淺支斷端與指間神經(jīng)末端縫合，有利于恢復(fù)皮瓣的感覺。

3.2　皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴基于以上的解剖學(xué)基礎(chǔ)，該皮瓣有拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈背側(cè)支及指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管供血。上述血管相互交通，形成血管鏈，使得皮瓣血供豐富、可靠，皮瓣切取的成功率高；⑵不損傷指固有動(dòng)脈，皮瓣切取對(duì)手指遠(yuǎn)端血運(yùn)干擾較小；⑶將皮瓣所攜帶的橈側(cè)指背皮神經(jīng)的斷端與指端指固有神經(jīng)的斷端接合，有利于恢復(fù)皮瓣的感覺；⑷皮瓣的質(zhì)地及色澤與受區(qū)周圍皮膚相似，外觀好、耐摩擦；⑸由于該皮瓣筋膜蒂較長，旋轉(zhuǎn)弧度大，可逆行翻轉(zhuǎn)180°，由近及遠(yuǎn)，由背側(cè)至掌側(cè)任意旋轉(zhuǎn)，來修復(fù)拇指遠(yuǎn)端背側(cè)、指端及指腹的皮膚缺損；⑹為減小皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部的體積，我們將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端1.0 cm內(nèi)的筋膜蒂縮窄至0.6 cm，以降低蒂部旋轉(zhuǎn)后受壓的風(fēng)險(xiǎn)。筋膜蒂以橈神經(jīng)淺支為中心向兩側(cè)擴(kuò)展，避免損傷神經(jīng)營養(yǎng)血管及橈背側(cè)動(dòng)脈，導(dǎo)致血管鏈中斷，而影響皮瓣的血供。

皮瓣的缺點(diǎn)：⑴皮瓣供區(qū)遺留明顯的瘢痕，并且位于較明顯的部位，影響手的美觀。以術(shù)后初期最為明顯；⑵皮瓣切取時(shí)切斷橈背側(cè)皮神經(jīng)，影響拇指橈背側(cè)皮膚感覺。

3.3　手術(shù)注意事項(xiàng)

蒂部由皮瓣近端向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逐漸縮窄，由近端的1.0 cm縮窄至0.6 cm。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端1.0cm內(nèi)的筋膜蒂保持在0.6 cm，縮小了旋轉(zhuǎn)后蒂部的體積。在縮窄蒂部筋膜組織的同時(shí)，蒂部的操作還需注意以下幾點(diǎn)：⑴皮瓣的形狀需設(shè)計(jì)成“水滴”狀，旋轉(zhuǎn)后擴(kuò)大局部的皮膚周徑，防止筋膜蒂受壓，影響皮瓣血供及靜脈回流；⑵經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，游離通道雙側(cè)皮下組織，縫合不可過緊；⑶皮瓣的軸線盡量與拇指橈背側(cè)的橈神經(jīng)淺支重合，不要偏移。

圍繞拇指背側(cè)和橈側(cè)供區(qū)修復(fù)指端、指腹、指背缺損，可切取的皮瓣報(bào)道很多。如皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣、魚際皮瓣、拇指尺背側(cè)皮瓣、橈側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等[17-20]。一些學(xué)者認(rèn)為拇指尺背側(cè)動(dòng)脈粗大恒定，橈背側(cè)動(dòng)脈較細(xì)小，變異較多。所以尺背側(cè)皮瓣的血運(yùn)更有保障[18]。但通過上述解剖基礎(chǔ)可以發(fā)現(xiàn)橈背側(cè)的皮瓣血供相當(dāng)豐富。有些作者認(rèn)為尺背側(cè)皮瓣切取虎口皮膚，直接縫合可能引起虎口攣縮，應(yīng)游離植皮[20]。另外，關(guān)于該部位的皮瓣名稱很多，如神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、指背動(dòng)脈皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣等。但我們認(rèn)為，該皮瓣由拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈背側(cè)支及指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管相互交通吻合形成的血管鏈供血，且均以皮下筋膜組織為蒂，所以我們將其統(tǒng)稱為拇指橈背側(cè)窄蒂逆行島狀皮瓣。

參考文獻(xiàn)：