歐學海，許龍順

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科，陜西 西安 710054）

手部熱壓傷為一種嚴重的手部損傷，處理較為困難[1-8]，具有組織損傷重、功能恢復差、療程長、截指率高等特點。手部熱壓傷組織液化壞死將有一過程，目前雖然VSD技術(shù)的運用取得一定的療效，使得部分創(chuàng)面可采用植皮覆蓋獲得一定療效[1]，但對于創(chuàng)面深、肌腱及骨骼外露者，難以采用簡單的植皮覆蓋；采用傳統(tǒng)腹部皮瓣修復手術(shù)次數(shù)多，患者手部需長時間固定，術(shù)后關(guān)節(jié)活動明顯受影響[2，3]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，對于毀損手修復方式多樣化，組織移植及游離皮瓣為較常采用的手術(shù)方式[9-12]，多種組織組合移植可縮短病程。我科自2008年，對手部熱壓毀損傷Ⅰ期采用切痂VSD覆蓋，Ⅱ期采用帶足背皮瓣第2趾與游離股前外側(cè)皮瓣組合修復，取得良好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男8例，女3例，年齡20～49歲，平均31.3歲。所有病例手部熱壓傷致手部深Ⅳ度燙傷同時伴有手部毀損。清創(chuàng)后情況：拇指伴手背部皮膚缺損3例，手橈側(cè)缺損伴殘存手掌皮膚缺損4例，手部橈側(cè)缺損伴手掌及殘存手指皮膚缺損2例，手掌及手背同時合并2-5指缺損2例。股前外側(cè)皮瓣面積：6 cm×8 cm～8 cm×14 cm。足趾攜帶皮瓣面積：4 cm×5 cm～7 cm×12 cm。

1.2　手術(shù)方法

依據(jù)患者損傷情況行Ⅰ期切痂，創(chuàng)面采用VSD治療，壞死液化組織界限稍微清楚后，再次行擴創(chuàng)皮瓣及帶皮瓣足趾移植修復創(chuàng)面。

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手術(shù)分兩組進行，一組清創(chuàng)手部創(chuàng)面，將失活組織徹底清除并解剖出創(chuàng)緣橈動脈或尺動脈，及神經(jīng)肌腱斷端，備用。另一組依據(jù)創(chuàng)面皮膚及其余組織缺損情況設(shè)計帶足背皮瓣的第2趾，以及于對側(cè)設(shè)計股前外側(cè)皮瓣。先切取帶足背皮瓣的第2趾，移植于受區(qū)后由第一組依次修復骨骼、肌腱、神經(jīng)。第二組繼續(xù)切取股前外側(cè)皮瓣，移植于受區(qū)。第一手術(shù)組修復受區(qū)。移植組織采用血管串聯(lián)或分別與近端橈動脈或尺動脈的兩斷端吻合，提供兩組移植組織供血。足背及股前外側(cè)皮瓣供區(qū)采用全厚皮片覆蓋。術(shù)后“三抗”治療，注意觀察皮瓣及移植足趾血運。

2　結(jié)果

本組11例皮瓣與游離足趾均成活，隨訪3～17個月（平均9.4個月），游離移植皮瓣質(zhì)地良好，皮瓣稍顯臃腫，再造手指依據(jù)中華醫(yī)學會手指再造功能評定標準評價，優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率90%。

典型病例：患者 男，37歲，因熱塑機壓傷左手3 h入院。入院查體：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見異常。?？魄闆r：左手背及手掌皮膚呈“皮革”樣改變，左拇指壓扁部分組織碳化，2-5指壓扁變形，皮膚碳化。X線片示左手手指多發(fā)骨折，手部骨骼失去正常形態(tài)。急診行左手切痂失活指解脫，創(chuàng)面VSD治療，5 d后拆除VSD創(chuàng)面較新鮮。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及硬腰聯(lián)合麻醉下，手術(shù)分為兩組進行。一組清創(chuàng)手部創(chuàng)面，將壞死及失活組織徹底清除并解剖出創(chuàng)緣橈動脈及尺動脈、神經(jīng)肌腱斷端以備用。另一組依據(jù)創(chuàng)面皮膚及其余組織缺損情況設(shè)計帶足背皮瓣的第2趾，以及在對側(cè)設(shè)計股前外側(cè)皮瓣。先將切取的帶足背皮瓣的第2趾移植于受區(qū)，再取對側(cè)股前外側(cè)皮瓣游離移植覆蓋手掌及殘存中指。血管采用橈動脈-足背動脈-旋股外動脈；頭靜脈-大隱靜脈-旋股外動脈伴行靜脈的方式組合。術(shù)后皮瓣及足趾通血良好，成活。隨訪3個月，移植皮瓣質(zhì)地良好，再造手指成活良好。

3　討論

手功能恢復的程度不僅取決于傷情，而且有賴于早期修復及早期的康復治療[4]，采用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合帶足背皮瓣的第2趾一次修復熱壓毀損手，手術(shù)次數(shù)少，患者術(shù)后可早期進行功能鍛煉，有利于功能恢復。

足背皮瓣與第2足趾共用動靜脈，切取方便，可減少吻合血管次數(shù)，用足背皮瓣修復手背部皮瓣質(zhì)地與受區(qū)更加接近[5]，足背皮瓣內(nèi)可同時攜帶肌腱等手部缺損組織，可一次修復毀損手多種組織缺損。同時采用多組織組合移植，可將兩組移植組織血管進行串聯(lián)或與受區(qū)血管的兩端口吻合，操作方便。

圖1　手部創(chuàng)面

圖2　股前外側(cè)皮瓣

圖3　帶足趾足背皮瓣

圖4　術(shù)中皮瓣通血

圖5　術(shù)中足趾通血

圖6　術(shù)后皮瓣

手部熱壓毀損傷處理時機：熱壓傷后早期損傷組織與正常組織往往界限不清，清創(chuàng)時常見間生態(tài)組織呈現(xiàn)密集出血，被誤認為是有活力的組織而予以保留[13]。實際上在遭受熱壓性損傷后，軟組織及血管內(nèi)皮細胞已經(jīng)變性，盡管局部血管呈擴張狀態(tài)，早期對于準確判斷切除組織的界限較困難，不能徹底清除壞死組織，使創(chuàng)面感染風險增加[7]，也有可能因切除過多能存活組織而加大損傷。亦有學者認為早期關(guān)閉創(chuàng)面術(shù)后3個月修復組織，其缺點是早期為消滅創(chuàng)面而過多切除骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱等組織[8]，Ⅱ期修復時需要更多的組織。因此，我們主張早期切痂創(chuàng)面采用VSD覆蓋一個療程，平均7.1 d，再次將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后及時修復缺損組織。

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