黃雄杰，劉昌雄，劉鳴江，黃新鋒，宋劍剛，周淑平

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 創(chuàng)傷修復(fù)骨病科，湖南 衡陽 421002）

穿支皮瓣實現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉(zhuǎn)變，被譽為“皮瓣外科微創(chuàng)化”的標志，代表了皮瓣外科的最新發(fā)展[1]。我院自2008年3月應(yīng)用胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)小兒足踝皮膚軟組織缺損11例，取得了良好療效。該術(shù)式克服了小兒傳統(tǒng)背闊肌皮瓣修復(fù)足踝皮膚臃腫影響外觀及穿鞋的缺點，保留了胸背神經(jīng)和背闊肌，最大限度保存背闊肌的功能[2-4]，擴大了胸背動脈穿支皮瓣的臨床適用范圍。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡6～13歲，平均8.3歲。受傷原因：摩托車后輪絞傷足跟致皮膚缺損并跟腱外露6例；車禍傷導(dǎo)致內(nèi)或外踝皮膚缺損4例，其中1例并脛前肌腱缺損致足外翻畸形；足背燒傷瘢痕攣縮致踝關(guān)節(jié)背伸畸形并潰瘍1例。創(chuàng)面面積：5.0cm×12.0 cm～7.0 cm×18.0 cm。皮瓣切取面積：6.0cm×13.0 cm～8.0 cm×19.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準備：彩色多普勒探測儀測出胸背動脈主干及發(fā)出內(nèi)外分支血管的走行，標記背闊肌前緣。將患者置于90°側(cè)臥位，對側(cè)腋窩置軟枕防止神經(jīng)、血管受壓，傷肢外展支架固定以利于皮瓣解剖。

受區(qū)準備：徹底切除創(chuàng)面內(nèi)壞死、變性及炎性肉芽組織，保留健康的肌腱組織，保護好創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)、血管；用3%雙氧水、0.05%氯已定及鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；分離受區(qū)血管待用；創(chuàng)面徹底止血后生理鹽水紗布濕敷。

皮瓣設(shè)計：術(shù)中劃線標記背闊肌前緣，然后在內(nèi)側(cè)約1.0cm處作一條平行線，此線作為皮瓣設(shè)計軸線，皮瓣的長軸與胸背動脈外側(cè)支走行方向一致，皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm為宜；胸背動脈穿支皮瓣面積比創(chuàng)面放大20%；供區(qū)直接縫合為宜（小兒穿支血管較小）。

皮瓣切取：切開皮瓣前緣，分離時注意觀察背闊肌前緣的穿支血管，若存在予以保護；然后在背闊肌下分離，明確胸背動脈內(nèi)、外側(cè)支的走行方向和位置；其后從背闊肌的前緣開始在背闊肌表面和皮下之間分離尋找穿支血管，根據(jù)穿支血管位置調(diào)整皮瓣的位置。循穿支追蹤解剖至胸背動脈外側(cè)支主干。肌內(nèi)解剖血管時不切斷或盡量少切斷肌肉，在顯微鏡下分離胸背動脈與胸背神經(jīng)，皮瓣穿支較多情況下可在顯微鏡下行皮瓣修薄，皮瓣游離過程中保護好胸背神經(jīng)和背闊肌。穿支皮瓣完全離斷血管蒂之前，應(yīng)升高血壓或溫鹽水紗布濕敷皮瓣，待痙攣小血管解痙后徹底止血，觀察皮瓣邊緣滲血。

血管吻合：在顯微鏡下將胸背動脈與脛后脛前動脈做端側(cè)吻合，伴行靜脈與脛后或脛前動脈伴行靜脈做端端吻合。

2　結(jié)果

本組隨訪截止至2014年12月，術(shù)后11例來醫(yī)院復(fù)診3～6個月，6個月后行電話隨訪，平均隨訪8.5個月。皮瓣全部順利成活，無邊緣壞死。1例皮瓣臃腫行皮瓣修薄手術(shù)，10例皮瓣稍臃腫不影響行走和穿鞋；質(zhì)地柔軟、有彈性、無色素沉著、無凍傷、負重區(qū)無潰瘍及疼痛；供區(qū)留有2.0～3.0 cm寬瘢痕；8例行引體向上檢查提示背闊肌功能正常。

典型病例：患者 男，5歲，摩托車后輪絞傷右足跟致皮膚軟組織撕脫并跟腱外露住院治療。急診行清創(chuàng)縫合，術(shù)后出現(xiàn)足跟皮膚軟組織壞死，跟腱部分外露。Ⅱ期擴創(chuàng)術(shù)后游離胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損，術(shù)中保護好胸背神經(jīng)和背闊肌，皮瓣游離后胸背動脈與脛后動脈做端側(cè)吻合，靜脈與脛后動脈伴行靜脈端端吻合。皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血運良好，創(chuàng)口順利愈合無感染。術(shù)后隨訪12個月，皮瓣外形滿意，不影響穿鞋，背闊肌功能保存完整（圖1-4）。

圖1　軟組織缺損創(chuàng)面

圖2　胸背皮瓣切取

圖3　術(shù)后14 d

圖4　術(shù)后12個月

3　討論

3.1　小兒胸背動脈穿支皮瓣的臨床意義

傳統(tǒng)背闊肌皮瓣將胸背神經(jīng)與血管束一起離斷，即使保留背闊肌組織量較大，但由于失神經(jīng)支配，供區(qū)保留的背闊肌多已喪失了功能。Paolini G等[5]對2005-2009年背闊肌皮瓣再造乳房病例進行回顧性分析，平均隨訪23個月評估患者肩關(guān)節(jié)及上肢功能，發(fā)現(xiàn)接近35%患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙。因此，皮瓣的成活作為唯一標準的時代已經(jīng)過去，保護供區(qū)免受破壞，具有同等重要的意義。國內(nèi)外學(xué)者也先后通過解剖和臨床報道胸背動脈穿支皮瓣的可行性。楊學(xué)超等[6]解剖實驗發(fā)現(xiàn)，在游離胸背動脈穿支皮瓣手術(shù)過程中可不損傷胸背神經(jīng)，或切取皮瓣時僅切斷胸背神經(jīng)的內(nèi)或外側(cè)支的一支，最大限度地保留背闊肌的功能。這符合皮瓣供區(qū)選擇和切取的基本原則。我院謝松林等報道游離23例胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，其中分葉皮瓣1例，嵌合皮瓣4例，術(shù)后隨訪皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，肩關(guān)節(jié)活動正常。唐舉玉[7]教授指出穿支皮瓣只切取皮膚和淺筋膜層皮下組織，保留肌肉和深筋膜的完整，皮瓣供區(qū)直接縫合，穿支皮瓣才真正融合了“微創(chuàng)與美學(xué)”理念，給皮瓣外科指明最新發(fā)展方向。

3.2　小兒胸背動脈穿支皮瓣設(shè)計和游離存在問題

1995年Angrigiani等[8]通過乳膠灌注解剖40例新鮮尸體標本發(fā)現(xiàn)胸背動脈的外側(cè)支發(fā)出2～3支穿支，并首次將胸背動脈穿支皮瓣應(yīng)用于臨床。該皮瓣已被大部分學(xué)者認可，但目前仍缺乏小兒胸背動脈穿支血管的解剖學(xué)研究，臨床病例報道也較少。雖然國內(nèi)外研究穿支血管的診斷學(xué)技術(shù)有數(shù)字減影血管造影、CT、MRI等影像技術(shù)，血管顯影清楚、精準性高，但有一定的創(chuàng)傷，且不易普及。大多學(xué)者仍認為超聲檢查是切實可行的方法，它能明確穿支的具體位置、走行等指標，顯著降低手術(shù)的盲目性，為胸背動脈穿支皮瓣的術(shù)前優(yōu)化設(shè)計和術(shù)中精確切取提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)和血供依據(jù)。2014年沈美華等[9]報道高頻超聲只能對大于1.0 mm的主干穿支血管顯示清晰，且定位較準確；而小于1.0 mm的穿支血管顯示不清。因此高頻超聲儀在小兒穿支皮瓣中應(yīng)用受到一定的局限。同時小兒胸背動脈主干及穿支血管細小，且主干血管與胸背神經(jīng)走行緊密，在游離過程中往往需要借助顯微鏡進行分離，避免損傷神經(jīng)和穿支血管，這也需要術(shù)者有很好耐心和顯微技術(shù)。另外研究者通過不同方法想證實穿支血管可提供多大面積皮瓣的血供，但研究結(jié)果不統(tǒng)一，這可能與研究方法、穿支口徑等有關(guān)[8，10-12]，對小兒胸背動脈的穿支血管提供多大面積皮瓣血供缺乏基礎(chǔ)和臨床研究。供區(qū)血管的選擇和吻合方法應(yīng)考慮到小兒肢體發(fā)育等問題。

3.3　小兒胸背動脈穿支皮瓣設(shè)計和游離技巧

術(shù)前高頻超聲明確小兒胸背動脈主干血管走行和背闊肌前緣，術(shù)中劃線標記背闊肌前緣，然后在內(nèi)側(cè)1 cm處作一條平行線，此線可認為是胸背動脈的體表投影，這樣可顯著降低手術(shù)的盲目性，為胸背動脈穿支皮瓣的術(shù)前優(yōu)化設(shè)計和術(shù)中精確切取提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)和血供依據(jù)。皮瓣近端距腋后壁3.0～4.0 cm為宜，避免損傷胸背動脈外側(cè)支發(fā)出的口徑較粗大的第一支穿支血管，該支血管為皮瓣主要供血途徑[13]，當(dāng)然切取皮瓣面積較小，供區(qū)要求血管蒂長的情況，可適當(dāng)將皮瓣設(shè)計于偏遠端來獲得更長的血管蒂。切開皮瓣一側(cè)時保留所有的穿支血管，切不可盲目切斷，于背闊肌前緣明確胸背動脈內(nèi)外側(cè)支的走行。小兒穿支血管均小于0.5 mm，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械容易損傷血管，在血管進入肌肉后常采用顯微器械分離，有時血管神經(jīng)走行緊密，肉眼比較難分辨時，常在顯微鏡的幫助下完成血管與神經(jīng)的分離。本組術(shù)中有2例胸背神經(jīng)外側(cè)支從兩個穿支血管穿過，術(shù)中切斷外側(cè)支神經(jīng)，穿支皮瓣游離斷蒂后在顯微鏡下將損傷的神經(jīng)接合，術(shù)后半年背闊肌功能恢復(fù)良好。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例胸背動脈內(nèi)外側(cè)支發(fā)出穿支血管細小，往內(nèi)側(cè)繼續(xù)游離發(fā)現(xiàn)旋肩胛動脈在三邊間隙發(fā)出較大的穿支血管。因此，在外側(cè)支未發(fā)現(xiàn)較粗穿支時，不要立即改行背闊肌皮瓣，可切開內(nèi)側(cè)察看是否有內(nèi)側(cè)支或旋肩胛動脈發(fā)出較粗的穿支血管可供選擇?？紤]到小兒肢體發(fā)育，我們供區(qū)選擇脛前、后血管與皮瓣血管吻合，動脈做端側(cè)吻合不影響遠端供血，靜脈端端吻合。術(shù)后平均隨訪8.5個月，末梢皮溫和健側(cè)比較無差別，末梢無潰瘍，行多普勒超聲儀檢查顯示吻合口通暢。