楊光，張為眾，李立森，楊曉華，張樂，王斌

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033；2.長春市第二中等?？茖W(xué)校，吉林 長春 130033）

皮瓣是帶有自身血液供應(yīng)、包含皮膚組織活的組織塊。隨著對皮瓣解剖學(xué)研究的不斷深入，在上世紀(jì)80年代學(xué)者提出了穿支皮瓣的概念。它是指僅以主干血管發(fā)出的穿支為蒂的皮瓣[1]，屬于軸型皮瓣的范疇。游離穿支皮瓣由于供區(qū)損傷小，切取靈活和質(zhì)地良好，已被逐漸應(yīng)用于肢體遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損修復(fù)[2-4]。自2011年4月，我們應(yīng)用游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)手、足部皮膚軟組織缺損8例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組8例，男7例，女1例，年齡22～42歲，平均27.5歲。其中手背皮膚缺損1例，足背皮膚軟組織缺損5例，足趾皮膚軟組織缺損2例，均為外傷后皮膚壞死致深部組織外露的病例。手術(shù)均在壞死界限清楚、創(chuàng)面無感染、Ⅱ期擴(kuò)創(chuàng)后進(jìn)行，皮瓣大小6.0 cm×6.0 cm～5.5 cm×11.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。以腓骨小頭至外踝后緣連線為皮瓣的軸線，以連線中點(diǎn)上方2.0 cm為皮支穿出關(guān)鍵點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心設(shè)計皮瓣，面積略大于受區(qū)缺損面積。首先切開皮瓣后緣，沿腓腸肌表面向前分離。一般可在關(guān)鍵點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)一支粗大皮膚穿支，大部分為在比目魚肌和腓骨長肌間穿出的肌間隙穿支，少部分為經(jīng)腓腸肌的肌皮穿支。然后切開皮瓣前緣至該穿支，注意保護(hù)好穿支，向深部腓動脈游離出足夠的長度4.0～6.0 cm，作為血管蒂，途中切斷其他肌肉支，將皮瓣游離（圖1）。作為皮瓣血管蒂的穿支動脈、伴行靜脈與受區(qū)動、靜脈行端端吻合，其中1例與橈動脈分支、頭靜脈吻合，5例與足背動脈、足背靜脈吻合，2例與跖動脈、足背靜脈吻合。本組供區(qū)均直接拉攏縫合。

圖1　皮瓣切取橫切面示意圖

2　結(jié)果

本組8例全部成活，術(shù)后隨訪4～12個月，其中7例皮瓣外形良好，1例修復(fù)足趾皮瓣較臃腫，小腿皮瓣供區(qū)均直接縫合，對肢體活動無影響。

典型病例：患者 男，25歲，因右足 趾砸傷，急診清創(chuàng)縫合術(shù)后因皮膚、甲床壞死入院。Ⅱ期在腰硬聯(lián)合麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，趾末節(jié)背側(cè)創(chuàng)面約2.5 cm×3.5 cm。行同側(cè)游離腓動脈穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣動脈與足背動脈吻合，同時吻合兩條伴行靜脈。術(shù)后皮瓣順利成活（圖2-5）。

圖2　術(shù)前創(chuàng)面

圖3　皮瓣設(shè)計

圖4　皮瓣切取

圖5　術(shù)中吻合血管

3　討論

手和足部的中小面積的皮膚軟組織缺損通常由局部帶蒂皮瓣完成修復(fù)，但是往往供區(qū)副損傷大。另外對于前足缺損，可供選擇的局部帶蒂皮瓣有限。因此臨床上游離皮瓣成為修復(fù)此類缺損的常用選擇。

1985年日本學(xué)者Koshima首先提出了穿支皮瓣的概念，認(rèn)為此種皮瓣不是由筋膜血管網(wǎng)供血，而是由源血管發(fā)出營養(yǎng)皮膚的穿支血管供血[5]。雖然以往一些學(xué)者根據(jù)穿支血管在解剖學(xué)上的概念，認(rèn)為穿支皮瓣僅指肌皮穿支血管皮瓣。但目前國內(nèi)已達(dá)成共識認(rèn)為穿支皮瓣的特征是以穿支血管為蒂，而不論其來源如何（肌肉、肌間隔），而且皮瓣可包含或不包含深筋膜[6,7]。由于穿支皮瓣不切取供區(qū)的肌肉、神經(jīng)、大血管等，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于供區(qū)損傷小，更符合皮瓣修復(fù)的基本原則，即“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”。

楊大平等[8]對全身皮膚血管區(qū)域的定性和定量分析，發(fā)現(xiàn)全身128支起源血管發(fā)出440支穿支供應(yīng)皮膚，穿支平均直徑為0.7 mm。但由于供區(qū)隱蔽性、切取難度以及血管蒂長度等限制，目前臨床上常用的穿支皮瓣僅有10余個，其中位于小腿外側(cè)的腓動脈穿支皮瓣由于位置相對恒定，切取較易，血管蒂長，臨床上已取代腓動脈皮瓣得到逐步應(yīng)用[9]。

解剖學(xué)研究表明，腓動脈在小腿外側(cè)有4～7個穿支，由上至下距腓骨0.25～1.7 cm[10-12]。肌皮穿支約占34%，主要集中在小腿近三分之二；肌間隙穿支約占66%，集中在小腿遠(yuǎn)三分之二[13]。其中位于腓骨小頭和外踝連線中點(diǎn)上約2.0 cm的穿支變異較少，直徑在0.88～1.81 mm[14]，足以進(jìn)行游離移植。但與橈動脈、脛后動脈等主干血管吻合需端側(cè)吻合，無疑增加了手術(shù)風(fēng)險，因此與趾、跖、足背動脈吻合更為合適，加之一般穿支供養(yǎng)皮膚面積小于10.0 cm×15.0 cm，故該皮瓣更適用于修復(fù)肢端小面積的缺損。本組8例，缺損均位于手足部。其中只有1例為修復(fù)手背創(chuàng)面，這是由于修復(fù)手部創(chuàng)面可供選擇的帶蒂皮瓣較多，而足部尤其是前足，可供選擇的皮瓣少，因而雖然該皮瓣較帶蒂皮瓣風(fēng)險高，但是副損傷小，故權(quán)衡得失，患者多可接受。

由于該穿支皮瓣位于小腿外側(cè)，體位舒適；并可使用止血帶，穿支多為肌間隙型，切取方便。如果皮瓣寬度小于4.0～6.0 cm，供區(qū)多可直接縫合。本組均直接縫合，減少了副損傷和手術(shù)時間。

我們有如下體會：⑴由于穿支皮瓣血管蒂較短，故應(yīng)選擇與受區(qū)血管較近的穿支皮瓣作為修復(fù)的首選；⑵穿支血管變異相對主干血管多，因此術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒指導(dǎo)穿支血管的定位，以協(xié)助皮瓣設(shè)計，特別是對于較小的皮瓣更為重要；⑶自后側(cè)向前切取皮瓣，發(fā)現(xiàn)穿支后再切開皮瓣前緣，可減少損傷穿支的可能；⑷穿支靜脈多與受區(qū)靜脈管徑相差較大，吻合時需特別注意和準(zhǔn)備。