唐輝，沙勇，徐永清，李春曉，張曦嬌，浦紹全，丁晶，朱躍良

（中國人民解放軍成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 全軍骨科研究所，云南 昆明 650032)

嚴重腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位在臨床少見，為強烈暴力外傷所致，對腕關(guān)節(jié)損傷極大。臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)面污染、神經(jīng)肌腱損傷、功能障礙。其治療主要為徹底清創(chuàng)、復位固定及腕關(guān)節(jié)功能重建。2008年1月-2014年1月，我科收治嚴重腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位5例，并通過徹底清創(chuàng)、復位固定進行治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組5例，均為男性，年齡16～44歲，平均30.2歲。其中4例為高處墜落傷，1例為機器絞傷。5例均為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)開放，伴有神經(jīng)、血管、肌腱損傷。傷后均在當?shù)蒯t(yī)院簡單沖洗包扎處理。受傷至手術(shù)時間4～17 h，平均11.3 h。所有患者X線片均提示橈腕關(guān)節(jié)脫位（包括橈腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)），近排腕骨無明顯骨折。

圖1　術(shù)前創(chuàng)傷情況

圖2　腕關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)脫位

圖3　鉗夾復位尺橈關(guān)節(jié)

圖4　術(shù)前X線片

圖5　術(shù)后X線正位片

圖6　術(shù)后X線側(cè)位片

圖7　術(shù)后X線正位片

圖8　術(shù)后X線側(cè)位片

1.2　手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，先將腕關(guān)節(jié)徹底脫位并予以徹底清創(chuàng)。探查標記損傷的血管、神經(jīng)、肌腱，先以克氏針、外固定架對骨折脫位予以逐步復位、固定。復位時首先檢查下尺橈是否分離，尺骨莖突是否骨折，并以克氏針固定骨折及脫位，使前臂于旋后位，復位橈腕關(guān)節(jié)后重點復位腕中關(guān)節(jié)，并以克氏針進行固定。固定后對舟月、月三角、頭月韌帶進行重點修復，必要時進行擴創(chuàng)。最后以外固定架固定加強腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)盡量采用C型臂對腕關(guān)節(jié)進行透視，重點觀察腕中關(guān)節(jié)的復位情況。對損傷的血管、神經(jīng)、肌腱進行Ⅰ期修復。所有患者均Ⅰ期縫合傷口，并置入引流管，其中3例患者置入沖洗管進行術(shù)后沖洗。術(shù)后4周拔除克氏針，6周拆除外固定架，并進行腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組5例傷口Ⅰ期愈合，均獲得隨訪，隨訪期為8～34個月，平均19.9個月。隨訪期間腕關(guān)節(jié)功能良好。腕活動度屈伸75°～115°，平均（95.0±15.0）°。尺橈偏 39°～55°，平均（47.4±5.9）°。腕握力為 16～21 kg，平均（18.8±1.2）kg（表 1）。

圖9　術(shù)后8個月雙腕背屈

圖10　術(shù)后雙腕背伸

圖11　術(shù)后雙前臂旋前

圖12　術(shù)后雙前臂旋后

圖13　術(shù)后手內(nèi)在肌無萎縮

典型病例：患者 男，31歲，因高處墜落傷來我院就診，急診手術(shù)治療。術(shù)前檢查：右腕關(guān)節(jié)（包括橈腕、腕中關(guān)節(jié)）已完全脫位，肌腱斷裂、外露，可見尺動脈斷端栓塞，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)挫傷，創(chuàng)面污染重。除右腕關(guān)節(jié)脫位外，右下尺橈關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前右腕關(guān)節(jié)X線片示：右橈腕關(guān)節(jié)脫位，月骨脫位。術(shù)后正側(cè)位X線片提示：右橈腕關(guān)節(jié)復位良好，月骨復位良好，舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位。術(shù)后8個月復查患者無持物、屈伸不適。腕活動度屈伸115°，為健側(cè)的74%。雙前臂旋前、旋后恢復正常。右手內(nèi)在肌無萎縮，右尺神經(jīng)恢復良好。右腕握力為21 kg，為對側(cè)的81%。提示右橈腕關(guān)節(jié)、月骨復位良好，右舟骨仍旋轉(zhuǎn)性半脫位?；颊邔κ中g(shù)效果滿意（圖1-13）。

表1　本組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況

3　討論

腕關(guān)節(jié)重度開放性骨折脫位臨床少見，處理較為棘手。以往我們曾對合并近排腕骨骨折的腕關(guān)節(jié)脫位行Ⅰ期近排腕骨切除術(shù)，手術(shù)效果良好[1]。但對近排腕骨無骨折的重度脫位尚缺乏經(jīng)驗，本組5例患者均為腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)脫位，近排腕骨并無骨折，因此嘗試保留近排腕骨，對其進行復位固定。我們認為此類創(chuàng)傷的治療應(yīng)從以下幾方面入手。

⑴恢復腕關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)。從功能上講，腕關(guān)節(jié)應(yīng)包括橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)，他們在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，運動時為一功能整體。因此對于這類腕關(guān)節(jié)脫位，我們應(yīng)對上述關(guān)節(jié)逐個檢查，治療時應(yīng)盡可能對脫位關(guān)節(jié)進行復位固定。由于尺骨莖突對腕關(guān)節(jié)三角纖維復合體及尺側(cè)關(guān)節(jié)囊有重要作用，骨不連發(fā)生幾率高，因此其基底部骨折應(yīng)予以固定[2]。我們處理的5例患者橈腕關(guān)節(jié)、近遠排腕骨間關(guān)節(jié)均脫位，腕骨均無骨折，3例下尺橈關(guān)節(jié)脫位，1例尺骨莖突基底部骨折，均無腕掌關(guān)節(jié)脫位。我們先行下尺橈關(guān)節(jié)復位克氏針固定，并對尺骨莖突進行固定，然后以外固定架、克氏針對橈腕關(guān)節(jié)進行復位固定，最后對損傷的神經(jīng)、血管、肌腱進行修復。術(shù)后4周拔除克氏針，6周拆除外固定架，開始功能鍛煉。在典型病例中，由于術(shù)前檢查并未提示舟骨不穩(wěn)定，術(shù)中克氏針固定時舟骨旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)術(shù)后舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位，但患者對手術(shù)效果十分滿意，且目前尚未因此出現(xiàn)不適，因此未行手術(shù)治療。由于舟骨半脫位后月骨負載增加，月骨壞死可能性增加，遠期效果仍需進一步觀察。如發(fā)生月骨壞死可采用改良四角融合器行四角融合[3]。

⑵盡可能修復腕關(guān)節(jié)韌帶。對于腕關(guān)節(jié)韌帶的損傷，我們力求Ⅰ期修復。5例患者均為腕關(guān)節(jié)以遠向橈側(cè)脫位，因此修復尺月、尺三角韌帶十分重要，其損傷可導致腕尺側(cè)痛。此外，尺神經(jīng)手背支也是導致腕尺側(cè)疼痛的重要因素，我們在術(shù)中根據(jù)損傷情況予以切除[4]。對于腕骨間韌帶的修復根據(jù)情況進行。相對于遠排腕骨，近排腕骨活動度更大，其結(jié)構(gòu)損傷容易導致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如舟月骨間分離、月骨周圍性脫位等。因此，對舟月骨間韌帶以及月三角韌帶的修復十分重要。由于舟月背側(cè)韌帶較掌側(cè)韌帶厚，對舟月穩(wěn)定起主要作用[5,6]，因此，應(yīng)重點修復舟月背側(cè)韌帶。但Ⅰ期修復背側(cè)韌帶需要新的手術(shù)切口，增加感染幾率，因此，我們僅對掌側(cè)韌帶進行修復。除典型病例出現(xiàn)舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位外其余病例未見腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，我們認為是局部瘢痕組織作用原因。

⑶術(shù)中注意事項：徹底清創(chuàng)仍然是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一旦術(shù)口感染，即使經(jīng)過換藥創(chuàng)面愈合，局部瘢痕亦將嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能。我們的經(jīng)驗是對于重度污染的創(chuàng)面，除反復清洗、徹底清創(chuàng)外，應(yīng)置入沖洗管、引流管進行術(shù)后持續(xù)慶大霉素生理鹽水沖洗1周。本組對3例患者進行置管沖洗，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，后期功能良好?？紤]到克氏針固定腕關(guān)節(jié)對關(guān)節(jié)軟骨有損傷，并可能引發(fā)針道感染，因此術(shù)后4周拔除克氏針，而外固定架則于術(shù)后6周拆除，并開始腕關(guān)節(jié)功能訓練。

處理腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位首要是徹底清創(chuàng)，其次是對腕關(guān)節(jié)復合體的良好復位，恢復正常的腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)以及下尺橈關(guān)節(jié)，修復血管神經(jīng)肌腱，術(shù)后持續(xù)沖洗對于創(chuàng)面的Ⅰ期愈合及感染控制均有良好效果，早期功能訓練也十分重要。